Таким образом, с возрастом происходят определенные трансформации в тесных системных взаимоотношениях: в антенатальном периоде это система "мать – плод", на первом году жизни "мать – ребенок", на втором году "ребенок – постоянный взрослый". Этот постоянный взрослый стимулирует психическое и физическое развитие определенными педагогическими приемами. Он расширяет сферу взаимоотношений с ребенком: знакомит его с другими взрослыми, поощряя расширение этих взаимоотношений и как бы выводя ребенка во втором полугодии второго года в более сложную социальную жизнь, тем самым готовя почву и для общения со сверстниками.
Физическое развитие ребенка на втором году жизни, кроме прибавки в весе и длине тела, в первую очередь, выражается в совершенствовании качества движений. Приобретаются навыки равновесия, переступания через препятствия, ходьбы по лестнице. Совершенствуются функции кисти и пальцев: захватывание мелких предметов, проведение линий на бумаге, строительство из кубиков и т. п.
Развитие интеллекта стимулируется воздействием взрослых: чтение книжек с картинками, игры, различения цветов, более детальное определение величины и формы предметов, их назначение в окружающей жизни.
Личностные качества детей этого возраста имеют четко выраженные индивидуальные признаки, однако общим является подвижность ребенка, любознательность. Внимание и усидчивость очень кратковременны, легкая смена настроения создает определенные трудности для взрослого при общении с детьми этого возраста.
Третий год жизни ребенка характерен, в первую очередь, быстрым и бурным развитием психической сферы. Ребенок начинает понимать себя как личность, он стремится все "делать сам", не имея для этого соответствующих навыков и умений. Появляется так называемое упрямство, иногда агрессивность в случае несоответствия требований взрослого и желаний ребенка. Особенно болезненно реагирует ребенок на частые запрещения, сохраняются трудности сосредоточения, концентрации внимания и способности длительно заниматься каким-либо делом.
Описанные особенности развития характеризуют ребенка, воспитывающегося в нормальных семейных условиях. Они составляют фундамент формирования как психического, так и соматического здоровья в будущем.
Однако в доме ребенка не всегда удается обеспечить необходимые условия для оптимального развития. Можно выделить как объективные, так и субъективные факторы, мешающие реализации этих условий.
К объективным факторам следует отнести, в первую очередь, состояние здоровья ребенка еще до его поступления в учреждение. В большинстве случаев это дети, рожденные в социально неблагополучных условиях, от матерей с различной соматической и психологической патологией. Они рождаются недоношенными, с внутриутробной гипоксией и долго "созревают".
Объективны также и те недостатки, которые заложены в самой структуре и формах работы дома ребенка. Это стереотипы обстановки в группах, большое количество различных взрослых, обслуживающих ребенка, и сверстников и т. д.
Субъективные факторы – это отношение персонала к своей работе, знания, целенаправленно примененные к воспитанию ребенка в данных условиях, любовь к детям.
Сценарий развития детей в домах ребенка зависит от состояния здоровья малыша и условий его жизни – в первую очередь питания, двигательной активности, эмоционального общения с окружающими и конкретных педагогических воздействий. В семейных условиях ребенок получает самую разнообразную информацию в обычной жизни. Он может достаточно двигаться, постигая окружающую среду; с ним общаются родные, с которыми у него формируются близкие отношения. Взрослый направляет его в игре, стимулирует его речь. Таким образом, в первые 3 года жизни он получает достаточно впечатлений и воздействий для полноценного развития, формируется как личность. В дошкольном возрасте он получает дополнительные педагогические воздействия – в детском саду, подготовительных группах или при индивидуальном обучении.
Дети, растущие в условиях интернатного воспитания, лишены почти всего, что спонтанно стимулирует развитие. Отставание в развитии начинается с первых месяцев жизни такого ребенка, происходит задержка созревания структур мозга. При недостатке поступающей информации определенные структуры мозга не развиваются, вследствие чего ребенок не достигает возрастных показателей развития. Чем дольше идет этот негативный процесс, тем быстрее он становится необратимым, и в конечном итоге может привести к формированию различных отклонений в поведении, низкой способности к обучению, деформации нормальных социальных контактов и др. По статистике 70 % детей, воспитанных в интернатах, пополняют группу людей асоциального поведения.
Воспитание ребенка играет большую роль в обеспечивании его морфофункционального развития и формирования здоровья. В этом процессе наиболее существенны следующие моменты:
1. Положительное эмоциональное и речевое общение со взрослыми, в первую очередь с близкими людьми, а затем со всеми, кто принимает участие в воспитательном процессе.
2. Обеспечение ребенку возможности осуществить свои двигательные потребности, начиная с первых месяцев жизни. Для этого надо знать основные возрастные особенности формирования двигательной сферы.
3. Обязательное включение активной деятельности ребенка при обучении навыкам и умениям, расширении его познавательной деятельности.
Все воздействия на ребенка только тогда дают положительный результат, когда ребенок здоров, сыт, не хочет спать, не испытывает каких-либо неудобств.
Многое из того, что спонтанно достигается при нормальном семейном воспитании, в условиях дома ребенка обеспечить достаточно сложно. Однако очень многое можно сделать, имея соответствующие знания и желание обеспечить ребенку возможность полноценного развития.
2. Роль дизонтогенеза в формировании отклонений в состоянии здоровья и развития детей
Здоровье ребенка определяется целым комплексом факторов наследственно-биологического и социального генеза. Качество процессов развития ребенка, особенности реализации генетически детерминированных потенциалов тесно связаны с состоянием среды развития.
Согласно концепции дизонтогенеза, разработанной на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО профессором З.С. Макаровой, нарушения в раннем развитии на различных его стадиях – дизонтогенез – обусловливают морфофункциональную незрелость, дезинтеграцию основных функциональных систем в процессе постнатального онтогенеза, особенно выраженные в критические периоды. В результате генетическая программа ребенка реализуется не полностью, нарушается нормальный физиологический ход его развития и формируются отклонения в состоянии здоровья сначала пограничного характера, которые можно обозначить как дизонтогении, а затем и хронические формы патологии.
В формировании и реализации дизонтогений принимает участие комплекс факторов, включающий отягощенный наследственный анамнез ребенка, а также неблагоприятные условия его биологического и социального созревания. При этом генетическая отягощенность определяет качество, нозологическую форму отклонения (дизонтогений), условия биологического и социального созревания – в большей степени время и интенсивность его клинических проявлений. В соответствии с концепцией дизонтогенеза первой стадией развития дизонтогенетических отклонений являются латентные дизонтогений (предрасположенность), характеризующиеся отсутствием каких-либо клинических проявлений, субъективных жалоб и имеющие большое прогностическое значение. Основным признаком данной стадии является превышение индивидуального порога малых аномалий развития, свидетельствующее о выраженных отклонениях в раннем онтогенезе ребенка и, прежде всего, в его антенатальном периоде.
Появление выраженных (манифестных) форм дизонтогений, сопровождаемых определенной, чаще неспецифической клинической симптоматикой, происходит уже под влиянием неблагоприятных постнатальных дизонтогенетических факторов, в том числе социальных, и определяет вторую стадию развития дизонтогенетических отклонений.
Дизонтогений редко существуют в изолированном виде, что обусловлено единым механизмом их развития, и, как правило, проявляются в виде различных морфофункциональных отклонений. Можно выделить основные патологические состояния, сопутствующие нарушениям в раннем онтогенезе ребенка и наиболее часто встречаемые у детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях. Это – неврологические изменения, отклонения в эмоционально-поведенческом статусе, нарушения нервно-психического, речевого и физического развития, снижение резистентности (повторные инфекции преимущественно респираторного тракта), сомато-вегетативные отклонения, снижение адаптационных возможностей ("адаптационная болезнь"), различные сочетанные отклонения.
Степень выраженности данных патологических состояний, сопутствующих дизонтогенезу, существенно варьирует в процессе развития ребенка. Это обусловливает различный характер основных жалоб, с которыми обращаются воспитатели дома ребенка к педиатру.
Самым первым маркером дизонтогенеза у детей первого года и даже первых месяцев жизни является превышение порога малых аномалий развития, которое отмечается у большинства (65 %) детей, а одним из ведущих клинических проявлений и жалоб – отклонения в эмоционально-поведенческом статусе. В структуре последних доминируют нарушения сна и эмоционального состояния.
У детей второго, третьего годов жизни и дошкольного возраста с нарушениями в раннем онтогенезе при отсутствии оздоровительно-реабилитационных воздействий отмечается расширение спектра отклонений в состоянии здоровья, более ярко проявляется их полисистемный характер. Ведущими являются поведенческие нарушения, снижение резистентности, проявляющееся в частой заболеваемости, отставание в нервно-психическом и физическом развитии. Сохраняется высокая частота отклонений в эмоционально-поведенческом статусе (98,5 % случаев).
По сравнению с детьми, не имеющими отклонений в раннем онтогенезе, нарушения аппетита отмечаются в 2,5 раза чаще, проявление гиперактивности – в 2 раза, патологические привычные действия – в 3 раза, страхи – в 4,4 раза чаще.
Весьма значимым в клинике для детей раннего и дошкольного возраста с дизонтогенетическими нарушениями является замедление темпов нервно-психического развития. Число детей 2-го и 3-го годов жизни, имеющих первую группу развития, в 5,6 раза меньше, чем у здоровых детей того же возраста. Наиболее часто отмечается отставание в развитии активной речи (48 %), конструирования (46 %), сенсорики, особенно восприятия цвета (41,5 %).
В дошкольном возрасте замедление темпов нервно-психического развития сохраняется. Оно становится более мозаичным. У детей больше всего страдают сложные ментальные функции: память, прежде всего речеслуховая; мышление как логическое, так и наглядно-образное; сенсомоторная координация. Вследствие этого 62,5 % детей не готовы к поступлению в школу, что затрудняет обучение.
Дизонтогенез оказывает отдаленное и опосредованное воздействие на физическое развитие детей. Наиболее значимым является снижение темпов роста. Такой крайний вариант физического развития, как низкая длина тела (низкий рост), встречается в 11,5 раза чаще, чем у детей, не имеющих дизонтогенетических нарушений.
Наиболее частым клиническим проявлением дизонтогенеза в раннем и дошкольном возрасте является снижение резистентности, сопровождающееся повторными инфекциями, преимущественно респираторного тракта. Число часто болеющих детей среди детей с дизонтогенетическими нарушениями в 4,6 раза превышает число таковых среди относительно здоровых детей. Количество часто болеющих детей с дизонтогенетическими факторами риска наиболее велико в раннем возрасте (52 %) и на пятом году жизни (62,5 %), что совпадает с критическими периодами развития иммунной системы, выделенными Ю.Е. Вельтищевым.
При наблюдении за детьми выявлено, что универсальной особенностью, присущей детям с дизонтогенетическими факторами риска, является нарушение становления системы интерферона. Для них характерен инфантильный, незрелый тип иммунологического реагирования, проявляющийся в сохранении циркуляции "раннего" интерферона, что отмечается обычно у плода и новорожденного, а также в значительном угнетении гамма-звена интерфероногенеза. Выявленные нарушения в системе интерферона могут служить иммунологическими маркерами дизонтогенеза. Степень их выраженности наиболее велика у часто болеющих детей.
Следующим важным клиническим признаком дизонтогенеза является снижение адаптационных возможностей организма ребенка. Исследования показывают, что практически любое изменение микросоциальных условий может стать причиной манифестации скрытых дизонтогенетических отклонений в состоянии здоровья и развития так называемой "адаптационной болезни".
На основании клинических наблюдений можно сделать вывод, что у детей с дизонтогенетическими нарушениями уже в раннем и дошкольном возрасте значительно увеличивается число морфофункциональных отклонений, которые, как правило, имеют полисистемный характер. Так, пограничные отклонения со стороны ЦНС встречаются в данной группе детей чаще в 11,4 раза, сердечно-сосудистой системы – в 5,2 раза, органов пищеварения – в 4 раза, опорно-двигательного аппарата – в 2 раза, логопедические нарушения – в 8,4 раза чаще, чем у детей, имеющих благоприятное течение раннего онтогенеза.
Для детей с проявлениями дизонтогенеза характерны не только полисистемный, полиорганный характер морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья, но и быстрые темпы формирования хронических форм патологии. В целом число детей с хроническими заболеваниями, т. е. III и IV групп здоровья, почти в 4,5 раза превышает число таковых среди детей, не имеющих дизонтогенетических факторов риска.
Учитывая важную роль дизонтогенеза в формировании пограничных морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья детей, можно рассматривать их в качестве, прежде всего, дизонтогенетических, непосредственно связанных с нарушениями в раннем развитии ребенка, т. е. в качестве так называемых болезней нарушенного развития.
В соответствии с этим одним из основных направлений в оздоровлении детей с дизонтогенетическими факторами риска наряду с комплексной медико-психолого-педагогической реабилитацией с акцентом на щадящие немедикаментозные технологии является создание условий для оптимального развития детей, прогнозирования и устранения управляемых факторов риска.
3. Феномен депривации и формирование личности детей, воспитывающихся в доме ребенка
Под депривацией (deprivation – потеря чего-либо) обычно понимают психическое состояние, возникающее в результате таких жизненных ситуаций, которые затрудняют удовлетворение основных (жизненных) психологических потребностей в течение длительного времени.
Депривационный синдром отражается на всех параметрах организма, но ведущим является психическое звено. Депривация как феномен возникает при лишении ребенка нормальных социальных контактов. При этом у него снижается функциональная активность центральной нервной системы, а это отражается на показателях здоровья и на состоянии психической сферы.
В домах ребенка выделяется ряд таких факторов: стереотип интерьера группы, где дети находятся постоянно; стереотипность подходов к детям; отсутствие или резкое ограничение индивидуальных контактов со взрослым; большое количество сверстников, постоянно присутствующих в группе; резкое ограничение контактов с внешним миром и др.
По мнению ряда авторов, важным диагностическим признаком депривации является нарушение собственной инициативы, которая формируется с момента рождения. Уже с первых месяцев оторванный от матери ребенок не получает необходимой заботы, ласки и внимания, что влияет на дальнейшее формирование эмоциональных контактов с окружающими. У малыша не развивается инициативное общение. Первоначальные отставания в развитии эмоций, зрительного и слухового анализатора наблюдаются уже в возрасте 4–5 мес. В возрасте от 7 до 12 мес. начинает проявляться задержка подготовительных этапов развития речи. Дети мало гулят, не лепечут, у них отсутствуют первые слова.
Отрицательное влияние фактора депривации наиболее четко выступает на 2-м году жизни. Отмечается низкий уровень психического развития детей. Детей I группы развития (соответствующей норме) практически не наблюдается, II группа (задержка на один эпикризный срок) составляет от 12,5 % (3-й год) до 25,6 % (4-й год). Преобладает, особенно у детей 2-го года, более глубокая задержка (III–IV группы развития). У таких детей прежде всего страдают активная речь, сенсорное развитие, наглядно-действенное и логическое мышление. На 3-м году резко обеднена игра в связи с недостатком получения информации, низким социальным развитием ребенка.
Выражены отклонения в поведении детей: отмечается преобладание детей с состоянием повышенной возбудимости, нарушениями сна, наличием отрицательных привычек как признака депривации (раскачивание, сосание пальцев), обеднением эмоциональной сферы. У детей 2-го года уменьшена двигательная активность, которая, в свою очередь, снижая эмоциональное состояние, не стимулирует ориентировочную деятельность.
Одно из важнейших качеств, формирующихся в раннем возрасте, – инициативность, подчас не развивается, а подавляется как взрослыми, так и старшими детьми в смешанных группах. Более старшие дети не в состоянии выделить себя из массы детей как индивидуальную личность. Ценным для них является желание быть замеченным кем-либо.
Эмоциональная вовлеченность взрослых в процесс ухода и высокая мотивация к достижению успешности ребенка является важнейшей задачей персонала. Очень важно формирование привязанности к взрослым, что способствует снятию тревоги и появлению у детей необходимого чувства защищенности.
Для обеспечения оптимального физического и психического развития, устойчивого состояния здоровья ребенка следует уделять особое внимание развитию его личностных качеств, необходимых для существования в открытом социальном сообществе. Процесс формирования личности тесно связан с феноменом депривации.