Эндемический зоб классифицируется по степени увеличения (1 и 2), а также по функциональным проявлениям. У 80 % больных функция железы не нарушена (эутиреоидный зоб), у части больных снижена и у части – повышена. Клиническая картина заболевания зависит от функционального состояния щитовидной железы, величины зоба и его локализации.
Значение эндемического зоба обычно недооценивается. Однако кроме явного косметического недостатка наличие зоба может быть причиной различных осложнений: злокачественного перерождения, сдавления трахеи и пищевода сосудистых и нервных пучков шеи, гипо– и гипертиреоза. Частота появления осложнений обычно пропорциональна интенсивности эндемии.
Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. При умеренном увеличении щитовидной железы больные обращают внимание на чувство комка в горле, дискомфорт при глотании, неприятные ощущения в области шеи при наклоне головы. Может возникать кашель. При значительных размерах зоба появляются жалобы на затруднение дыхания, глотания, кашель, приступы удушья. Отмечены случаи смерти от сдавления трахеи. Нередко наблюдается расстройство кровообращения в области шеи и головы, обусловленное сдавлением сосудов шеи. Появляется ощущение неприятной полноты, напряжения в голове, особенно при наклонах. У таких больных появляются одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и верхней части груди в виде "головы медузы".
При эутиреоидном зобе функция щитовидной железы не нарушена. Частота пульса в пределах нормы. Для гипертиреоидной формы зоба характерны общая слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, раздражительность, некоторое похудение. При осмотре выявляются тахикардия (частота пульса более 100 ударов в минуту), легкое дрожание кистей, небольшое пучеглазие. Все указанные симптомы сходны с признаками тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе, но выражены в меньшей степени. Эти жалобы и объективные данные могут сочетаться с признаками механического давления зоба на близлежащие ткани и органы.
Гипотиреоидный зоб характеризуется симптомами понижения функции щитовидной железы, такими как апатия, вялость, физическая и умственная заторможенность, сонливость. Наблюдаются одутловатость лица, бледность кожи, незначительная отечность подкожной клетчатки, запоры, склонность к брадикардии (редкому пульсу), глухость тонов сердца. Кроме того, отмечаются явления, связанные с компрессией органов шеи.
При гипотиреоидном зобе основной обмен обычно понижен, в то время как при гипертиреоидном – повышен. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе снижено при гипотиреозе и повышено при гипертиреозе. При эутиреоидном эндемическом зобе накопление радиоактивного йода в щитовидной железе может быть нормальным или повышенным ("йод-жажда").
В крови при эндемическом зобе отмечается низкий уровень тироксина (Т4). Концентрация трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови в пределах нормы или даже увеличена за счет повышения конверсии (перехода) Т4 в Т3 (адаптационный механизм в условиях йодного дефицита). У больных с эндемическим зобом и жителей эндемичных по зобу районов уровень тиреотропного гормона гипофиза повышен или в пределах нормы.
При эндемическом зобе (даже эутиреоидном), кроме структурных и функциональных изменений самой щитовидной железы и клинической симптоматики, обусловленной различной локализацией и механическим давлением зоба, отмечаются различные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, нервно-психической сферы, желудочно-кишечного тракта, органа зрения, крови, всех видов обмена, других желез внутренней секреции. Эти изменения могут быть незначительными, но выявляются при детальном клинико-лабораторном исследовании.
Лечение эндемического зоба
Для лечения эндемического зоба назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг (например, йодомарин-200 по 1 таблетке в день) курсом не менее 6 месяцев.
Если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе (например, принимать йодомарин-200 по 1 таблетке в день) с целью предотвращения рецидива зоба.
Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение тироксина (например, L-тироксина) в дозах 2,6–3 мкг/кг массы телав сутки или его комбинации с 100–150 мкг йода в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. После нормализации размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования, проводимого каждые 6 месяцев, рекомендуется длительный прием профилактических доз йода.
Выделены общие механизмы развития соматической и психической патологии на фоне аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза.
1. Недостаток тиреоидных гормонов приводит к увеличению в крови холестерина, липидов (жиров). Данные сдвиги способствуют развитию ишемической болезни сердца.
2. Дисфункция щитовидной железы ассоциируется с желудочно-кишечными нарушениями, которые могут явиться факторами риска ряда серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
3. При недостатке тиреоидных гормонов развиваются нарушения в энергетическом обмене и состоянии вегетативной нервной системы, формируется синдром вторичной иммунной недостаточности.
4. Аутоиммунный тиреоидит связан с диабетом I типа. Антитела к тиреоидной пероксидазе имеют 32 % женщин и 10 % мужчин с данным типом диабета.
5. Тиреоидные гормоны в условиях стресса оказывают антистрессорное действие. Их дефицит может способствовать повышению стресс-чувствительности.
6. Доказано, что тиреоидные гормоны защищают клеточные хромосомы от повреждающего действия рентгеновских лучей. Недостаток гормонов приводит к обратному эффекту.
7. У больных раком молочной железы, легких, желудка антитела к щитовидной железе выявляются чаще, чем у здоровых, что не исключает наличия общих патофизиологических механизмов развития указанных состояний.
Тиреоидные гормоны и старение
Распространенность гипотиреоза среди пожилых людей колеблется в широких пределах. По разным данным, она составляет от 0,9 до 17 % в зависимости от пола, критериев диагноза, содержания йода в диете и др. По патологоанатомическим данным, на вскрытиях лиц среднего и пожилого возраста лимфоидная инфильтрация в железе выявляется у каждой второй умершей женщины. У мужчин она встречается несколько реже.
Гипотиреоз более часто возникает у лиц пожилого возраста с отягощенным индивидуальным и семейным анамнезом по тиреоидной патологии, больных, принимающих лекарственные препараты, угнетающие функцию щитовидной железы, пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
Гипотиреоз необходимо подозревать в случаях необъяснимой гиперхолестеринемии, запоров, застойной сердечной недостаточности, макроцитарной анемии.
У лиц пожилого возраста нередко имеют место нарушения функции щитовидной железы, симптомы которых часто остаются вне поля зрения терапевтов из-за сходства их с обычными симптомами старения. В пожилом возрасте изменяется и динамика тиреоидных гормонов. Содержание тироксина снижается незначительно, часто оставаясь стабильным на протяжении жизни.
Уровень трийодтиронина постепенно уменьшается. Концентрация тиреотропного гормона гипофиза претерпевает различные изменения. Более высокая частота аномальных уровней ТТГ отражает большую распространенность патологии щитовидной железы в данном возрасте.
Тонизирующий, антидепрессивный, гипохолестери-немический и другие эффекты тиреоидных гормонов позволяют теоретически обосновать их включение в схемы сдерживания старения. Однако возможности применения тиреотропных гормонов ограничиваются рядом противопоказаний к их назначению: наличием ишемической болезни сердца, отчасти – гипертонической болезни. В настоящее время строго научно разработан пока лишь вопрос назначения тиреоидных гормонов у пожилых по определенным показаниям, касающимся наличия патологии щитовидной железы. Терапию L-тироксином следует подбирать индивидуально, начиная с малых доз и увеличивая их постепенно, учитывая сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь). Заместительную дозу нужно определять очень осторожно, ориентируясь на уровень ТТГ сыворотки, который не должен выходить за пределы нормальных колебаний.
Профилактика заболеваний щитовидной железы
Профилактика диффузного токсического зоба
Диффузный токсический зоб часто возникает после тяжелых психических травм, нервных потрясений, переживаний, поэтому важно научиться спокойно относиться к невзгодам и неурядицам, по мере возможности избегать стрессовых ситуаций. Необходимы правильная организация режима труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем воздухе, занятия физической культурой, разумное закаливание организма.
Мощным средством профилактики диффузного токсического зоба является создание благоприятного эмоционально-психологического климата в семье и на работе.
Значительную роль в возникновении тиреотоксикоза играют инфекционные заболевания, хронические очаги инфекции, особенно носоглоточной области. Борьба с ними – возможно, и хирургическими методами – немаловажная мера предупреждения диффузного токсического зоба.
Известно, что заболевание может носить наследственный характер. Если у кого-либо из родственников имелись заболевания щитовидной железы, то следует обратиться к врачу даже при нерезко выраженных, сомнительных признаках болезни.
Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Почувствовав сердцебиение, одышку, спазмы в горле, человек должен обратиться к врачу, а не следовать советам "знающих" знакомых, предлагающих принимать йодную настойку или носить янтарные бусы. Несмотря на то что симптомы заболевания могут быть выражены не очень четко, медицина в настоящее время располагает достаточными возможностями для определения функции щитовидной железы и постановки правильного диагноза. Своевременное обращение за медицинской помощью зачастую предотвращает развитие тяжелых, запущенных форм болезни.
Иногда встречаются случаи возникновения тиреотоксикоза после приема больших доз йода. Обычно это бывает тогда, когда больной занимается самолечением без врачебного контроля. Йод также может вызвать обострение болезни, особенно при бесконтрольном и длительном его применении. Назначение йода проводится только по определенным показаниям.
Для лечения заболеваний щитовидной железы используется целый комплекс мероприятий: рациональное питание, медикаментозное и хирургическое лечение. Нет смысла перечислять все лекарственные препараты, применяемые в настоящее время для лечения диффузного токсического зоба. Об этом говорилось в специальном разделе, где также подчеркивалась и важность неукоснительного исполнения рекомендаций врача по приему лекарственных средств. Остановимся более подробно на организации правильного питания больного диффузным токсическим зобом.
При гипертиреозе происходит большая потеря энергии. С целью восстановления энергетических потерь больному следует обеспечить достаточное количество белков, углеводов, жиров, витаминов и минеральных веществ. Не следует менять привычную диету, но необходимо обеспечить более калорийную пищу. Обильная жирная пища противопоказана, так как при тиреотоксикозе она усиливает понос, которым часто страдают больные.
При развитии малокровия назначают препараты железа, но можно также употреблять в пищу вещества, содержащие много железа: антоновские яблоки, зеленый салат, яичные желтки.
Хорошим вспомогательным средством лечения заболеваний щитовидной железы, в том числе и диффузного токсического зоба, являются витамины. В достаточном количестве следует вводить витамины А, В1, В6, В12, С и Е. Они не только восполняют витаминные потери в организме, но и имеют профилактическое значение.
Щитовидная железа помимо тиреоидных гормонов выделяет и гормон тиреокальцитонин. Последний совместно с гормоном околощитовидных желез паратгормоном осуществляет регуляцию уровня кальция в крови. Нарушение секреции тиреокальцитонина и паратгормона, которое может возникать при патологии щитовидной железы, отражается на состоянии костной системы. Дефицит кальция в крови может восполняться молочными продуктами. Рациональное питание всегда должно предусматривать в меню молоко (если оно хорошо переносится), кисломолочные продукты, творог, сыр. Особенно необходимы эти продукты при лечении переломов костей.
Противопоказан тяжелый физический труд, изнурительные занятия спортом. Могут быть рекомендованы легкие подвижные игры. Из физиотерапевтических процедур показаны теплые (не контрастные) души, обливания теплой водой, другие индифферентные процедуры. Благоприятно действуют осторожно дозируемые нарзанные ванны. Очень плохо влияют на больных мацестинские и серные ванны. Применение тепловых процедур вообще нежелательно. Особенно плохо переносится грязевое лечение. Его не следует назначать даже в тех случаях, когда к нему имеются явные показания в связи с другими заболеваниями.
Санаторно-курортное лечение целесообразно лишь при легких формах заболевания и должно осуществляться в тех климатических условиях, к которым привык больной. Хорошие результаты дает пребывание в Кисловодске весной или осенью. При тяжелых формах заболевания вообще не рекомендуется ездить на курорты, особенно южные. К сожалению, часто больные планируют отдых без совета с врачом и наносят своему здоровью весьма ощутимый вред.
Профилактика эндемического зоба
Профилактика эндемического зоба – это система мер, состоящая из целого ряда предупредительных мероприятий: лечебных, санитарно-гигиенических, организационных и других (в том числе санитарно-просветительных). В основе этих мероприятий лежит массовая йодная профилактика.
Еще раз подчеркнем, что эндемический зоб – патологическое состояние, связанное с йоддефицитом. Учитывая последние эпидемиологические данные, большинство регионов России имеют легкий или умеренный дефицит йода. Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 1997 г.) составляет 40–60 мкг в сутки, что является недостаточным.
Рекомендации ведущих специалистов-эндокринологов нашей страны по проблеме эндемического зоба состоят в следующем. Каждый житель йоддефицитного региона (а к ним относится вся территория России) должен получать ежедневно дополнительное количество йода:
• дети препубертатного возраста (до полового созревания) – 100 мкг;
• подростки – 200 мкг;
• взрослые – 150 мкг;
• беременные и кормящие женщины – 200 мкг.
Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.
Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики.
1. Массовая йодная профилактика – это профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб).
2. Групповая йодная профилактика – это профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
3. Индивидуальная йодная профилактика – профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
Массовая йодная профилактика проводится путем йодирования поваренной соли. Следует отметить, что добавление к соли незначительных количеств йодида калия совершенно не изменяет ее вкуса, цвета и запаха. Кроме соли в особенно неблагоприятных по эндемическому зобу местностях йодируют другие пищевые продукты – хлеб, чай, консервы. Скармливание сельскохозяйственным животным йодированной соли ведет к повышению содержания йода в молоке и мясе.
Для индивидуальной профилактики эндемического зоба большое значение имеет рациональное питание, которое должно обеспечить поступление нужного количества йода с пищей. Рекомендуется морская рыба (особенно богата йодом треска), морские водоросли (салат из морской капусты). Особенно много йода в рыбьем жире – 770 мкг на 100 г продукта. Другие продукты содержат следующие количества йода (в расчете на 100 г): мясо – 11,4 мкг; фасоль – 12,8 мкг; яйца – 12,8 мкг; мука пшеничная – 9,7 мкг; капуста – 9,5 мкг; свекла, морковь и картофель – 5,8 мкг.
Потребление животного жира целесообразно ограничить. Растительное масло желательно применять в сочетании с продуктами, содержащими йод. В пищевой рацион необходимо включать молочные продукты – молоко, творог, кефир и т. п. Имеет большое значение витаминный и минеральный состав пищи. Доказано, что недостаток в пище аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, провитамина А – каротина способствует развитию патологии щитовидной железы.
Высокая санитарная культура жилища, нормальный режим труда, отдыха, питания, физические упражнения, закаливание – важные звенья профилактики эндемического зоба.