На первых порах ваша постоянная и неизменная помощь облегчит вашему ребенку выполнение новой последовательности движений. Однако как только ваш ребенок улучшит владение навыком, начинайте разнообразить подходы. Попробуйте не всегда помогать ему одним и тем же способом. Не всегда кладите игрушку, которую он хочет, в одно и то же место. Чем разнообразнее будет практика, тем лучше ваш ребенок овладеет новым навыком.
6. Практикуйте навык, пока он не будет освоен хорошо
Если ваш ребенок один раз успешно переместился из сидячего положения на живот, это еще вовсе не значит, что он освоил навык. Поощряйте тренировки, пока навык не будет освоен как следует. Только после этого ребенок будет всегда в состоянии его выполнять. Если навык освоен недостаточно хорошо, ребенок может его утратить. Навык будет считаться хорошо освоенным, когда ребенок станет приземляться из положения сидя на пол с легкостью и делать это самостоятельно во время игры. Теперь навык прочно войдет в его моторный репертуар.
7. Освоение одного навыка может помочь вашему ребенку освоить другой
Исследователи обнаружили, что чем лучше освоен какой-либо навык и чем в большем количестве вариаций он отработан, тем больше вероятность того, что он поможет освоить другой навык. Вероятность переноса одного навыка на другой тем выше, чем больше они похожи друг на друга. Например, если ребенок хорошо научился перемещаться из положения сидя на пол, он может довольно-таки быстро научиться отталкиваться от пола и садиться. Это происходит потому, что те и другие движения имеют общие компоненты и овладение одним навыком помогает освоить другой.
8. Некоторые навыки могут негативно отразиться на освоении других
Двухлетний ребенок может научиться перемещаться из положения сидя на полу, медленно перекатываясь назад. Однако это действие не поможет ему овладеть похожим навыком принятия сидячего положения. Если ребенок попытается сесть, используя перекатывание, он не достигнет успеха. Даже обычно развивающийся ребенок учится садиться таким образом в возрасте между пятью годами восьмью месяцами и шестью годами (моторная шкала развития Пибоди, 2000). Ребенок с ДЦП точно не сможет выполнить это раньше. А вот принятие положения сидя и выход из него с помощью опоры на выставленные вперед и в стороны ладони осваивается обычно развивающимися детьми в возрасте от семи до девяти месяцев. Соответственно и у детей с ДЦП больше шансов на успех при использовании именно этого метода.
9. Некоторые похожие моторные навыки нужно осваивать отдельно
Исследователи обращают внимание на то, что некоторые моторные навыки отличаются друг от друга куда больше, чем можно было бы подумать. Например, вам может казаться, что сидеть на стуле и сидеть на полу – это один и тот же навык. В обеих ситуациях человек способен сидеть – на стуле либо на полу. На самом деле это не всегда соответствует действительности. Сидение на стуле и сидение на полу могут быть отдельными навыками. Нужно учиться овладевать ими по отдельности.
Специализация обучения и перенос знаний из одной области в другую – взаимосвязанные понятия. На данный момент мы пока не знаем, как они применяются во множестве практических ситуаций. Будущие исследования нам это покажут.
10. Ваша ответная реакция способствует овладению навыками
Благодаря вашей ответной реакции (вашему отклику) ребенок получает информацию о том, как он выполнил задание. Отклик может принимать множество форм. Когда ваш ребенок перемещается из положения сидя в положение лежа на животе, он учится новым ощущениям: повернуть тело слегка в бок, перенести вес тела на руки, согнуть их и коснуться пола животом. Он заметит, что дотянулся до игрушки, с которой ему хочется поиграть. Он увидит улыбки на лицах родителей и их аплодисменты. Все это – отклик, который ему поможет.
Большинство родителей любят откликаться вербально. Им нравится поощрять и хвалить своих детей. Исследователи задались вопросом, как часто следует давать вербальный отклик, и обнаружили, что постоянный вербальный отклик не так эффективен, как периодический. В начале освоения навыка вербальный отклик и вовсе может отвлечь ребенка от выполнения задания. Так что, если вы чувствуете побуждение поговорить со своим ребенком и поощрить его, делайте это не постоянно, а время от времени. С другой стороны, любящая улыбка и одобряющий кивок будут всегда кстати.
11. Не просите ребенка слишком быстро хвастаться новым навыком
Исследователи выяснили, что хорошо освоенный навык становится еще лучше после того, как ребенок его продемонстрирует перед аудиторией, тогда как новый в этой ситуации может ухудшиться. Это объясняет, почему ребенок может не справиться с новым навыком на глазах у дедушки с бабушкой или физиотерапевта. После дальнейших тренировок и улучшения владения навыком ситуация должна измениться.
12. Чем больше практики, тем лучше
Чем больше практики вы сможете предоставить ребенку, тем большему он научится. Это логично – и исследования в области овладения моторными навыками это подтверждают.
Сколько вам следует тренировать навык с ребенком? Следует ли вам практиковаться с ним в перемещении из положения сидя на пол, потом дать время поиграть – и приняться за практику снова? Или вам нужно заниматься в течение долгих периодов, практически не прерываясь? Если вы тренируете с ребенком ползание, нужно ли вам позаботиться, чтобы он полз только на маленькие расстояния – или нужно поощрять его продолжать ползти как можно дальше?
Исследователи осветили все эти проблемы. Они обнаружили, что это нормально – тренироваться в течение длительных периодов, почти не прерываясь. Это называется концентрированной тренировкой. Даже если человек устает после множества повторений и начинает выполнять задание хуже, чем раньше, обучение все равно происходит. На самом деле иногда концентрированная тренировка приносит больше плодов, чем тренировки, прерываемые на более длительные периоды времени.
Часто ребенок поначалу неохотно отрабатывает новый навык – но со временем ему начинает это нравиться. Каждый раз, когда это происходит, давайте ему тренироваться столько, сколько ему хочется: знайте, что он при этом обучается. Если после множества повторений он устает и начинает выполнять задание хуже, знайте, что он все равно учится. Однако в целях его безопасности стоит за ним внимательно следить. И не забывайте хвалить и обнимать его в конце занятия (не в промежутках – это отвлечет его от процесса обучения).
13. Спросите физиотерапевта, как часто нужно практиковаться с ребенком в течение недели
Оптимальное количество времени, которое должны занимать упражнения, зависит от их вида. Упражнения на растягивания нужно выполнять каждый день. К счастью, растягивание не занимает много времени. В зависимости от того, сколько растягиваний нужно вашему ребенку, упражнения будут занимать от 5 до 15 минут (подробнее о растягивании см. главу 15). Силовые упражнения максимально эффективны, если их выполнять 3–4 раза в неделю. При отработке навыков равновесия не обязательно придерживаться особого расписания. Однако время, уделенное заданию, имеет значение. Чем больше будет практики, тем большему научится ребенок. Если вы сомневаетесь по поводу продолжительности и частоты занятий, посоветуйтесь с физиотерапевтом.
Физиотерапия для детей с ДЦП
Десятилетия назад, прежде чем ученые начали изучать результаты различных подходов в терапии, физиотерапевты поняли из своего опыта – из истории успехов и неудач – как помогать детям с ДЦП и подобными заболеваниями. Опытные терапевты делились своими наблюдениями и тем самым вносили вклад в повышение эффективности терапии. Одним из таких специалистов была Берта Бобат. Пятьдесят лет назад, работая в лондонской больнице, миссис Бобат заметила, что ее пациенты, лежавшие на спине, как это было принято в то время в больницах, испытывают большие затруднения при сеансах терапии. Миссис Бобат, отзывчивая, одаренная и энергичная, начала их перемещать в разные положения, поддерживая и помогая своими большими, сильными руками. В результате дети, с которыми она работала, начинали удерживать голову или двигать руками, чего не могли делать, лежа на спине. Миссис Бобат восторженно поделилась своими наблюдениями с мужем, врачом Карелом. Вместе они разработали новый способ работы с детьми с ДЦП, который назвали "нейроразвивающая терапия" (НРТ; Neurodevelopmental Treatment).
Бобаты посвятили всю свою дальнейшую жизнь улучшению и оттачиванию своего метода и обучали физиотерапевтов по всему миру. Множество терапевтических технологий, используемых физиотерапевтами в наши дни, впервые были введены в действие Бертой Бобат. Но некоторые из принципов НРТ были изменены или заменены по мере развития научной мысли.
Эта книга не ставит своей целью описать нейроразвивающую терапию или какой-либо другой подход к лечению. Вместо этого нижеследующее является попыткой суммировать все терапевтические компоненты, которые сейчас признаны лучшими в физиотерапевтическом лечении детей с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Весовая нагрузка в правильных пропорциях
Весовая нагрузка – принятие веса на руки и ноги – побуждает мышцы к работе. Когда вы опираетесь на руки и они принимают вес верхней части вашего тела, мышцы рук и плеч работают, чтобы удержать его. Когда вы стоите и ваш вес приходится на ноги, за удержание отвечают мышцы ног, бедер и спины. Физиотерапевты используют эту реакцию, чтобы укрепить мышцы детей с гипотонусом. Даже если ребенок слишком слаб, чтобы удерживать себя в вертикальном положении, весовая нагрузка при поддержке взрослого будет для него полезна. Усилия, прилагаемые им, чтобы удержаться на ногах или опереться на руки, будет иметь укрепляющий эффект.
У детей с гипертонусом весовая нагрузка может вызвать слишком сильную реакцию. Их руки и ноги могут напряженно распрямиться – будут работать все мышцы конечностей, а не только те, которые нужны для удержания веса. Такой тип реакции на весовую нагрузку бесполезен для моторного развития. Если руки напряженно вытянуты, ребенок не может согнуть их в локтях. А сгибание рук в локтях необходимо – например, когда ребенок сидит на полу, опирается на руки и хочет опуститься на живот. Точно так же, если ребенок стоит на вытянутых ногах, он не сможет согнуть колени или лодыжки – и соответственно не сможет сесть или пойти.
Специалисты обнаружили, что, когда дети с ДЦП принимают весовую нагрузку с хорошей осанкой, их мышцы реагируют менее напряженно. Так, при весовой нагрузке на руки физиотерапевты помогали детям поместить раскрытые ладони вниз и удерживать плечи в правильной положении, не задирая их наверх и не отводя назад. Благодаря этому суставы ладони, локтя и плеча оказывались на одной линии – и мышечная реакция становилась более адекватной. После определенного количества тренировок дети могли научиться контролировать сгибание локтей, перемещать вес с одной руки на другую и т. д.
Когда физиотерапевты помогают детям принять правильное положение стоя на полу (ступни прямые, пальцы смотрят вперед или чуть наружу, бедра и корпус прямые или чуть наклонены вперед), ноги детей не распрямляются напряженно – в работе участвуют в основном те мышцы, которые нужны для удержания веса. При условии постоянных тренировок они могут научиться слегка сгибать колени и снова их выпрямлять, перемещать вес с одной ноги на другую и т. д.
Существует множество правильных положений тела, в которых становятся возможными весовые нагрузки: коленно-локтевое, полулежа на боку, в приседе и полуприседе, стоя на коленях и т. д. Умение перемещать вес – очень важное: оно способствует улучшению координации и делает ребенка физически сильнее. Положение тела влияет и на то, какие именно мышцы растягиваются. Физиотерапевты обучают правильным положениям тела, в которых возможны весовые нагрузки, как родителей, так и специалистов, работающих с детьми. Чтобы облегчить выполнение упражнений на весовые нагрузки, далее в книге приводятся иллюстрации.
Контролируемый перенос веса
Способность переносить вес означает, что вам удается перемещать вес своего тела с одной его части на другую. Попытка станцевать чечетку – легкий способ испытать перенос веса. Вы стоите, переносите вес тела на одну ногу и делаете удар об пол другой. И так, стуча по очереди то одной ногой, то другой, вы можете заметить, как вес вашего тела постоянно перемещается с одной ноги на другую. Посмотрите, как кто-то другой танцует чечетку, и вы легко заметите, как этот человек осуществляет перенос веса. Очень часто вы переносите вес тела, даже не замечая этого. Возможно, вас это удивит, но все движения включают в себя определенный перенос веса, часто едва заметный. Вы переносите лишь столько веса, сколько вам нужно. Таким образом вы сохраняете равновесие при движении. Чем лучше у вас развита способность переносить вес, тем быстрее ваши движения и тем лучше они скоординированы.
Когда перенос веса не контролируется, движения получаются резкими. Человек, который не может контролировать перенос веса в положении стоя, потеряет равновесие и упадет.
Дети сначала учатся переносить вес лежа на полу. Навык, наиболее очевидно требующий переноса веса, – это переворачивание. Как только дети становятся способны переворачиваться самостоятельно, они с удовольствием начинают этим заниматься. Они могут научиться переворачиваться снова и снова – и таким образом перемещаться по полу туда, куда им хочется.
Когда дети садятся, они медленно учатся контролировать перенос веса и равновесие в положении сидя. Поначалу ребенок очень тихо и спокойно сидит на полу. Вам захочется это закрепить. Пока он спокойно играет, он учится контролировать маленькие переносы веса. Легче всего контролировать маленькие и медленные переносы. По мере их освоения он может овладеть более быстрыми и большими. Также имеет значение направление переносов. Легче всего переносить вес вперед; на бок сложнее; переносы веса назад и те, что включают в себя поворот корпуса, самые сложные в положении как сидя, так и стоя.
Физиотерапевты отрабатывают с детьми незначительные переносы веса на движущихся поверхностях. Например, в положении лежа или сидя на фитболе даже малейшие движения приводят к небольшим переносам веса. То же самое относится к качающейся доске. Эти занятия тренируют навык переноса веса, который позже дети смогут применить в других ситуациях. Помимо этого ребенок должен научиться самостоятельно переносить вес и контролировать этот навык в определенных ситуациях.
Подводя итог, можно сказать, что обучение контролируемому переносу веса позволяет вашему ребенку двигаться самостоятельно. Множество занятий, представленных в этой книге, подготавливают вашего ребенка к переносу веса или помогают вам отрабатывать определенные навыки переноса веса, которым вы хотите обучить вашего ребенка.
Упражнения в замкнутой кинетической цепи
Можно воспринимать части ноги – бедро, колено, голень, стопу – как цепь. Части этой цепи объединены и двигаются вместе. Рука тоже представляет собой подобную цепь. Плечо, предплечье, кисть, пальцы – все они объединены и двигаются сообща. Когда часть цепи, которая находится дальше всего от тела, зафиксирована, это называется замкнутой кинетической (двигательной) цепью.
Когда вы приседаете, ваши стопы не двигаются – они зафиксированы на полу. Когда вы лежите на животе и отжимаетесь от пола на руках, ваши ладони прижаты к полу и не двигаются. Приседания, подтягивания, отжимания – все это примеры упражнений в замкнутой кинетической цепи.
При открытой кинетической цепи самые удаленные от тела части находятся в свободном положении. Когда вы бьете ногой по мячу, ваша стопа свободно двигается – так же, как ваша рука, когда вы к чему-то тянетесь. Удар ногой, шаги вперед, дотягивание – все это примеры движений в открытой кинетической цепи.
При выполнении движения в открытой кинетический цепи ваш ребенок должен контролировать направления движений каждого сустава. Например, при броске мяча ему нужно контролировать направления движений плечевого, локтевого и кистевого суставов, а также открыть пальцы в нужное время, чтобы мяч мог полететь вперед. Сжатие мяча ладонями – действие в замкнутой кинетической цепи – гораздо более простое движение. Направления движений всех суставов предопределены, и движение на выходе вряд ли будет варьироваться. При выполнении череды движений – поочередно сжать мяч, слегка отпустить, снова сжать – мышцы рук ребенка учатся работать вместе предсказуемым образом.
Физиотерапевты часто используют замкнутые кинетические цепи в обучении основным положениям тела и движениям. Патологические рефлексы и непроизвольные движения с меньшей вероятностью будут влиять на упражнения в замкнутых кинетических цепях. Таким образом, становится возможным обучение контролируемым и координируемым двигательным стереотипам.
Упражнения в замкнутых кинетических цепях могут тренировать навыки, которые требуют переноса веса и удерживания веса в правильных положениях. Эти упражнения особенно полезны. Они тренируют координированную работу мышц, укрепляют правильные положения, усиливают мышцы и зачастую одновременно их растягивают. Упражнения типа "Сесть – встать – сесть" и "Присесть – встать – присесть", описанные и проиллюстрированные в главе 12, как раз являются примерами того, как тренировать правильные положения, координировать движения и одновременно растягивать и укреплять мышцы ног ребенка.
Упражнение "Качание на больших руках" в главе 8 – пример тренировки мышц рук в замкнутой цепи – комбинирует весовую нагрузку в правильном положении тела и контролируемый перенос веса. Это упражнение показывает вам, как помочь ребенку оттолкнуться и удерживать положение, в то время как вы его раскачиваете из стороны в сторону, обеспечивая небольшой перенос веса. Это усиливает мышцы рук и способствует лучшей координации. В то же время упражнение укрепляет мышцы, которые сгибают кисть и пальцы.