Глава 6. Теория межличностных аспектов в сестринском деле
Джойс Травелби
Данная глава посвящена межличностным аспектам в сестринском деле в теории Джойс Травелби. Ее книга "International aspects of nursing" впервые вышла в свет в 1966 году. Второе и последнее издание данной работы, являющееся предметом анализа в нашей книге, было осуществлено в 1971 году. Таким образом, теория Травелби может считаться достаточно старой по сравнению с другими, рассматриваемыми здесь. Книга Травелби больше не переиздавалась и трудно доступна. Мы рассматриваем теорию Травелби потому, что она оказала и продолжает оказывать большое влияние на преподавание сестринского дела в Норвегии. Теория Травелби радикальным образом отличается от теории Орем, представленной в предыдущей главе, хотя опубликованы эти теории были почти одновременно. То есть, эти два автора представляют два различных направления в сестринском деле.
Обзор основных элементов теории
В своей теории Джойс Травелби основное внимание сосредотачивает на межличностном аспекте сестринского дела. Травелби утверждает: для того чтобы понять, что представляет собой сестринское дело сейчас и каким оно должно быть по существу, следует прежде всего осмыслить сущность взаимоотношений между пациентом и медсестрой, то как воспринимается это взаимодействие пациентом и какие последствия может иметь для его состояния. Идеи Травелби находят концентрированные выражения в ее определении сестринского дела:
"Сестринское дело представляет собой межличностный процесс, в котором профессиональная практикующая медсестра оказывает помощь индивиду, семье или сообществу в предотвращении болезни и страдания или борьбе с ними, и, если это необходимо, поддерживает пациента морально, помогая ему не утратить смысл существования".
1. Важнейшие элементы теории
Фундамент теории Травелби составляет экзистенциалистская философия. Это ясно и отчетливо проявляется в тех терминах, которые она употребляет для характеристики сестринского дела и сферы его ответственности. Важнейшими понятиями при этом оказываются следующие: человек как индивид, страдание, смысл бытия, межличностный контакт.
Исходным пунктом для Травелби является представление о человеке, "как о единственном в своем роде, неповторимом, уникальном ИНДИВИДЕ, ненадолго пришедшем в этот мир, похожем и одновременно непохожем на каждого человека, который когда-либо жил или будет жить на земле". Этот человек, индивид, приобретает в своей жизни общечеловеческий опыт, например, болезнь, страдание и утрату. Но конкретная причастность к этому общечеловеческому опыту сугубо индивидуальна.
В своей концепции человека Травелби во многом отходит от обобщающих понятий. Она отказывается от понятий "пациент" и "медсестра", так как они стирают индивидуальные черты, а выделяют только общие. Травелби заверяет, что категории подобного рода являются упрощениями, беспомощными стереотипами, навешиванием ярлыков на живых людей. При таких определениях обобщенные отвлеченные черты становятся доминантой и поглощают индивидуальность. Они делают отдельного человека абстракцией. Подобный механизм определений, по мнению Травелби, затрагивает и пациента, и медсестру, пытаясь делать их адекватными "ярлыкам".
Страдание, согласно Травелби, представляет собой фундаментальный, общечеловеческий опыт. Страдание – неизбежная часть человеческой жизни. Все люди рано или поздно испытывают его. В то же время страдание является абсолютно личным, индивидуальным опытом. Страдание представляет собой такой личный опыт человека, при котором он испытывает явную физическую, эмоциональную или духовную боль. Страдание может возникнуть, когда человек переживает разного рода утраты, унижения, оказывается оторванным от других. Страдание может быть связано и с болезнью, которая ведет к потере физической, духовной или эмоциональной целостности. Страдание связано с чем-то важным в жизни отдельного человека. Травелби описывает это следующим образом:
"Взаимосвязь между тем, что является важным для человека, и страданием являет собой парадокс… страдание почти всегда обусловлено обеспокоенностью, тревогой в связи с какой-то привязанностью, хотя оно может быть связано и с тем, что у человека нет или не может быть определенной привязанности. Заботиться о чем-либо означает иметь привязанность, быть связанным с каким-то объектом заботы. В общем и целом человек может беспокоиться лишь о том, что он потерял или может потерять. Как правило индивид не испытывает страдание в связи с тем, к чему он не испытывает привязанности".
Травелби заявляет, что субъективные переживания человека в связи с болезнью и страданием должны в гораздо большей степени приниматься во внимание медсестрой, нежели диагноз или какие-то другие объективные медицинские показатели. Она говорит об этом следующим образом:
Любая болезнь или увечье является угрозой внутреннего "я" личности, восприятие больным собственной болезни важнее любых объективных медицинских показаний. Врач или медсестра не могут знать, как воспринимает свою болезнь индивид, прежде чем обсудит, это с самим индивидом.
Травелби описывает разные стадии страдания, от временного физического, эмоционального или психологического дискомфорта до степени крайнего потрясения (anquish), которая может перейти в стадию покорного отчаяния, вплоть до конечной стадии апатии. Две последние стадии Травелби рассматривает как межличностные ситуации мгновенной помощи, которые требуют немедленных действий со стороны медсестры. Самым тревожным бывает апатическое безразличие, по утверждению Травелби, потому что оно чаще всего бывает необратимым. Главное – действовать до того, как человек окажется в этой стадии.
Люди по-разному реагируют на страдание, Травелби приводит две типичные реакции, а именно: одни задают себе вопрос: "Почему именно я?". Эту реакцию Травелби считает наиболее обычной. Она означает, что человек никак не может понять, почему болезнь или страдание настигли его, и, конечно, не может принять их. Человек воспринимает страдание как бессмысленное и несправедливое. Реакция "Почему именно я" ведет к самобичеванию, упрекам в адрес других, депрессии, жалости к себе, отчаянию, чувству безнадежности или апатии.
Другая реакция – "Почему бы и не я". Согласно Травелби, это реакция приятия. Это необычная реакция на болезнь и страдание. Люди, которые реагируют таким образом, принимают болезнь и страдание и не считают их несправедливыми. Травелби утверждает, что эта реакция основана на жизненной философии, которая рассматривает болезнь и страдание как естественную часть человеческого существования. Те индивиды, которые реагируют подобным образом, страдают не меньше других, но, как правило, в большей степени способны бороться со страданиями и переносить его. Умение не потерять веру в смысл существования при негативном жизненном опыте и разных жизненных испытаниях является одной из фундаментальных жизненных ценностей, согласно мнению Травелби. Смысл, по Травелби, "почва", опора, которую обретает индивид через тот или иной пережитой им опыт. Обретение смысла связано с решением вопросов: "Почему это случилось со мной?" и "Как я смогу пережить это?". Согласно Травелби в ситуациях болезни и страдания у самого человека или его близких появляется настойчивое желание найти ответы на эти вопросы.
Травелби подчеркивает, что понятие "смысл" она употребляет в узком ограниченном понимании. Это смысл, который дает возможность не только смириться с болезнью, но и использовать ее как активизирующий фактор, способный помочь человеку преодолеть себя, расширить границы и возможности личности.
Постижение смысла неотделимо от восприятия человеком той или иной ситуации. Травелби описывает это следующим образом:
Опыт и переживания человека, связанные с болезнью и страданием, не имеют сами по себе никакого смысла. Только непосредственно страдающий от болезни человек, который переживает последствия своих страданий, может найти смысл и в этом жизненном опыте. Смысл бытия имеет свои истоки в самой духовной сущности человека, а в не в ситуации, в которой тот оказывается. Смысл не является неотъемлемой частью жизненного опыта; только человек, думающий о своем положении, ситуации, подвергающийся каким-то испытаниям, способен найти в них для себя смысл.
Далее Травелби связывает обретение смысла с осознанием человеком своей нужности для чего-то или для кого-то. Именно это делает жизнь осмысленной. Однако людям часто нужна помощь для того, чтобы обрести смысл в различных жизненных испытаниях. Согласно Травелби, люди часто нуждаются в помощи сестринского дела.
Цель достигается путем установления МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ. Эти взаимоотношения представляют собой контакт или серию контактов между двумя людьми, один из которых медсестра, а другой – больной или индивид, нуждающийся в сестринском уходе. Важнейшая характерная черта этих взаимоотношений состоит в том, что медсестра удовлетворяет потребности индивида, семьи или общества в сестринском уходе. Эти взаимоотношения представляют собой процесс и являются средством удовлетворения потребностей больного в уходе. На медсестре лежит ответственность на установлении и осуществлении этих взаимоотношений, но это невозможно сделать одной. Эти взаимоотношения, согласно мнению Травелби, могут существовать только между конкретными людьми, а не между какими-то абстрактными ролями (такими как роли пациента и медсестры). Взаимоотношения людей предполагают, что один индивид вступает в контакт с человеческой сущностью другого. Это означает, согласно Травелби, признание того факта, что у медсестры есть необходимость и потребность в этих взаимоотношениях. Если данный фактор не воспринимается серьезно, сестринское дело, по мнению Травелби, дегуманизуется.
Межличностные отношения – это цель, которая достигается через несколько промежуточных фаз. Травелби выделяет следующие фазы:
1. Знакомство, встреча.
2. Сближение индивидуальностей.
3. Эмпатия.
4. Симпатия.
5. Взаимопонимание и контакт.
При первой встрече доминирующим фактором является то, что данные индивиды не знают друг друга и в значительной мере их мнение друг о друге основано на общих, стереотипных представлениях и предполагаемых реакциях другого. Одновременно с этим в данной фазе индивиды получают первое впечатление от "другого", помимо рационалистических наблюдений, впечатлений и оценок "другого", ощущение, что представляет собой этот "другой". Медсестре на данном этапе важно осознавать, как оказывают влияние стереотипы на ее взгляд на больного, и постараться избавиться от них с тем, чтобы увидеть в пациенте неповторимую индивидуальность. Умение медсестры "видеть" личность зависит в значительной степени от способности "преодолеть саму себя" и ее интереса к другому как к отдельной личности.
По мере развития взаимодействия духовная сущность каждого становится яснее для другого. Стереотипные представления исчезают, и пациент и медсестра постепенно начинают образовывать своеобразное единое целое. Медсестра начинает понимать то, как именно пациент осознает свое положение, а пациент начинает воспринимать медсестру как отдельную личность, а не роль. Для медсестры так же важно, чтобы она не смотрела на пациента как на одного из многих в ряду тех, с кем ей уже доводилось работать.
Эмпатия – это явление, которое может возникать во взаимоотношениях между двумя или более индивидуумами. В сущности это умение в определенный момент проникнуть или разделить психологическое состояние другого. Индивид начинает обостренно воспринимать мысли, мнения, чувства другого, хотя и остается самим собой. Индивид ощущает близость к другому индивиду, проникает в его внутреннюю сущность. Эмпатия не является каким-то продолжительным процессом, она возникает время от времени. Стоит возникнуть эмпатии, как тип взаимоотношений между двумя людьми принципиально меняется, по мнению Травелби.
Результатом эмпатии является способность предвидеть действия индивида. Эмпатия ни в коем случае не может характеризоваться как какое-то настойчиво желание "использовать" приобретенные таким образом знания, ее цель – предугадать поступки и реакции больного. Травелби характеризует эмпатию как нейтральный акт, не плохой и не хороший. Это интеллектуальный процесс, который не зависит от того, как люди относятся друг к другу, нравятся они или не нравятся друг другу.
Эмпатия не может не иметь продолжения. Она возможна только там, где люди, испытывающие ее, имеют одинаковый опыт. Способность предугадать поведение ограничена жизненным опытом каждого. Травелби говорит об этом следующим образом:
В то время как не составляет труда оценить индивидуальность другого и как бы откликнуться на нее, то иметь эмпатию с другим возможно только в том случае, если эти два человека попадали в одинаковые ситуации или сталкивались с подобным ранее. Основа эмпатии – только сходство в пережитом или переживаемом, поэтому нереально ожидать, чтобы эмпатия со стороны медсестры возникла ко всем без исключения больным.
Эмпатия, таким образом, базируется на богатом предыдущем жизненном опыте и стремлении постигнуть сущность другого человека.
Следующая фаза – фаза симпатии является результатом процесса эмпатии. Симпатия – это следующий шаг, потому что симпатия связана с желанием облегчить страдание. Эта фаза тесно связана со страданием. Симпатия может возникнуть только тогда, когда другой человек испытывает чувство близости к страдающему. Симпатия представляет собой огорчение по поводу страданий другого, связана с желанием устранить его.
Симпатия не является шагом в процессе "познания" другого, каковой является эмпатия. В противоположность эмпатии это позиция, образ мыслей и одновременно чувство, которое связывает с другим. Это особенная форма заботы, которая проявляется в том, как медсестра относится к больному, осуществляет за ним уход. Симпатия способна облегчить страдания хотя бы тем, что страдающий не будет нести бремя страдания один.
Последней фазой межличностных взаимоотношений является взаимопонимание и тесный контакт между двумя людьми. Подобное является результатом взаимных усилий, которые медсестра и больной шаг за шагом установили через взаимодействие в предыдущей фазе. Эта фаза характеризуется тем, что два человека разделяют мысли, чувства, реакции друг друга. Сущность этой фазы состоит в установлении определенного типа взаимоотношений двух людей. Переживаемое медицинской сестрой совместно с больным, ее деятельное сострадание значительно и значимо для них обоих. Данный тип взаимоотношений складывается как результат последовательной помощи медсестры страдающему пациенту.
Одним из важнейших инструментов, по мнению Травелби, в работе медсестры является коммуникация. Коммуникация представляет собой двухсторонний процесс, в котором один постигает и разделяет чувства другого. Коммуникация – это способ достижения того, что, согласно Травелби, является целью сестринского дела, то есть помочь пациенту справиться с болезнью и страданиями и найти в них какой-то смысл. Взаимодействие, которое происходит между пациентом и медсестрой, происходит в значительной степени путем коммуникации. Травелби утверждает, что коммуникация является целенаправленным процессом, который дает возможность медсестре установить межличностный контакт с больным индивидом, что тем самым осуществит конечную цель сестринского дела. Коммуникация – постоянный процесс, он происходит во взаимоотношениях двух людей, осуществляется вербально (с помощью слов) и невербально (мимика, интонации) и т. д. Травелби формулирует это следующим образом:
Узнавание больного – такая же важная и необходимая сторона деятельности медсестры, как осуществление процедур и разного рода физических действий по уходу. Всякое взаимодействие есть процесс дальнейшего узнавания. Если это взаимодействие не используется как осознанное средство для достижения намеченных целей, то возникает большая опасность, что действия медсестры не будут адекватно восприниматься больным (не найдут признания у больного).
Фактор коммуникации может либо смягчить, либо усилить изоляцию пациента, его одиночество. Содержанием коммуникации, согласно мнению Травелби, должна быть доброжелательность.
Коммуникация – это сложный процесс, который требует определенных предпосылок. А таковыми, согласно Травелби, являются знания, навыки медсестры и умение их применить, отзывчивость, умение рационально использовать время, координировать свои усилия и применять различные техники коммуникации. Одновременно Травелби предостерегает от слепой веры в то, что техники общения могут творить "чудеса":
Техники общения отнюдь не обладают чудотворным эффектом при трудностях в общении. Магической фразы для установления контакта с больным не существует.
Травелби определяет также факторы, которые могут вызвать разрыв или создать серьезные препятствия в общении. Они могут возникнуть в том случае, когда пациента не воспринимают как личность: другой пример причины подобного – это недооценка представлений о различных уровнях коммуникации.
Эффективное использование коммуникации заключается, согласно мнению Травелби, "в терапевтическом использовании себя". "Терапевтическое использование самого себя" является сознательным использованием своей индивидуальности и своих знаний с тем, чтобы произвести изменения в состоянии больного. Если эти изменения облегчают страдания больного, их можно считать терапевтическими. Это означает, что медсестра сознательно старается вступить в некое неразрывное единство с индивидом, смоделировать ситуации сестринского ухода, чтобы удовлетворить потребности данной личности и помочь принять свое состояние, включая болезнь и страдание. Терапевтическое использование собственной личности требует, согласно Травелби, понимания себя, понимания динамики человеческих реакций и поступков, заинтересованности и способа трактовать реакции и поступки, как свои собственные, так и другого человека, умения эффективно действовать. Все это глубокое проникновение в состояния другого человека, наличие собственных моральных принципов и жизненных приоритетов.
Для того чтобы помочь больному перенести свою болезнь и страдание и, возможно, найти смысл в той ситуации, в которой он оказался, медсестра, кроме того, должна использовать "дисциплинированный, интеллектуальный подход". Интеллектуальный подход состоит в том, что она систематически использует свои профессиональные знания и свою проницательность, чтобы выяснить, каковы именно потребности той или иной личности в отношении ухода и как помочь ей удовлетворить их. В интерпретации Травелби, сестринский процесс включает в себя следующие элементы: 1) способность быть наблюдательным и выявлять, в каком именно уходе нуждается опекаемый; 2) корректировать с помощью пациента свои предположения и ожидания на этот счет; 3) решать, может ли она, медсестра, удовлетворить эти потребности (при необходимости советоваться с врачами и другими работниками системы здравоохранения); 4) планировать подходы к удовлетворению потребностей в уходе (выбор методик, временных параметров, выбор альтернативных подходов). Медсестра не должна слепо руководствоваться данными рекомендациями. Самое важное состоит в том, чтобы медсестра обладала необходимой суммой знаний, могла осознать, уловить и удовлетворить потребности больного, утверждает Травелби.
2. Взаимосвязь между элементами теории