Стимулом создания теории Мартинсен послужило ее критическое осмысление и неприятие неудовлетворительного развития теоретической основы сестринского дела. В своей теории Мартинсен открыто восстает против влияния позитивизма на сестринское дело. Дистанцируясь от царящего, по ее мнению, в сестринском деле направления, Мартинсен пытается сформулировать альтернативную теорию, в которой подлинная природа сестринского дела найдет более адекватное отражение. Философской альтернативой для Мартинсен послужили феноменология и герменевтика. Она опирается во многом на труды таких авторов, как Мартин Хайдеггер, Уффе Юул Йенсен, Харалд Офстад и Ханс Шервхейм (Martin Heidegger, Uffe Juul Jensen, Harald Obstad og Hans Skjervheim).
Теоретическая значимость теории
8. Являются ли основные положения и определения теории ясными и понятными?
Теория Мартинсен достаточно отвлеченная и написана непривычным языком и потому кажется труднодоступной. В то же время теория хорошо проработана и за редким исключением является ясной и понятной. Во введении Мартинсен говорит о том, что понятие "забота" – трехстороннее. Оно имеет релативную, практическую и моральную стороны. Естественно воспринимать эти три стороны как совершенно разные, но неразрывные аспекты одного и того же понятия. В то же время совершенно очевидно, что эти стороны настолько взаимосвязаны, что их трудно разделить. Релативная сторона определена, например, принципом ответственности за слабого. Этот же принцип определяет и моральную сторону понятия "забота". Далее, и релативная сторона, и практическая сторона определяются с помощью принципа "всеобщая взаимозабота". На схеме 8 приведены два альтернативных толкования теории Мартинсен. Пожалуй, схема Б более адекватно передает содержание идей Мартинсен по сравнению со схемой А. Хотя в ней не нашел отражения фактор трехсторонности понятия "забота", на схеме отражен фактор отношения двух людей, но отсутствуют моральные и практические аспекты, основанные на общем принципе всеобщей взаимозаботы.
9. Логично ли построена теория?
Мартинсен не ставит своей целью создание стройной, логически построенной теории. Напротив, она отходит от той научной точки зрения, которая предполагает, что теория должна представлять логическую структуру понятий, принципов и правил. Теория Мартинсен представляет собой анализ понятия "забота", которое она стремится всесторонне рассматривать. Ей удается осветить это понятие и различные его аспекты, убедительным и логическим образом связать их между собой. Теорию Мартинсен можно определить как философскую теорию. Она носит обобщенный, отвлеченный характер и предпринимает попытку решения таких философских вопросов, как сущность человека, подход к действительности, особенно той ее области, которая связана с сестринским делом. Теория Мартинсен несет в себе и критический заряд, направленный против научного подхода, основанного на позитивистской концепции действительности.
Практическая значимость теории
10. Соответствует ли концепция действительности данной теории концепции действительности ее анализирующего?
Теория далека от того, что можно назвать сегодняшней реальной действительностью. Мартинсен стремится сконструировать действительность, которую бы в большей степени характеризовало понимание заботы как всеобъемлющего принципа во взаимоотношениях людей, нежели теперешняя индивидуалистическая идеология заботы о самом себе. Свой взгляд она подкрепляет анализом развития системы здравоохранения под углом зрения развития общественной заботы о людях. Мартинсен считает, что сегодняшняя система здравоохранения поддерживает группы более сильных людей за счет более слабых, которые особенно нуждаются в заботе и уходе. И на сестринском деле лежит ответственность за изменение этого положения. Без сомнения, Мартинсен показала важный изъян в современной системе здравоохранения, и, кажется, дело идет к пониманию этого факта. В то же время я не согласна с тем, что картина столь однозначна, как ее представляет Мартинсен.
12. Легко ли теория внедряется в клиническую практику?
Теория Мартинсен, вне всякого сомнения, может внедряться в качестве философской основы сестринского дела. Это ясно выражено автором, и теория включает в себя отчетливо сформулированные понятия о личности (пациенте) как объекте сестринского дела и самого сестринского дела как такового. Представляют интерес взгляды автора на требования предъявляемые к сестринскому уходу, который должен быть прежде всего формой заботы о человеке и воплощением в жизнь высоких моральных, общечеловеческих принципов. Теория Мартинсен вполне соединима с другими теориями, особенно в части конкретных описаний различных умений и навыков. Именно последнее и не получило достаточного развития у Мартинсен, и это мешает ей быть непосредственным руководством в конкретных клинических ситуациях.
13. Границы теории.
Теория Мартинсен носит обобщенный характер. Ее значение велико для тактики ухода за любыми пациентами, которые ввиду болезни или по какой-либо причине не могут обслуживать себя. В то же время почему-то Мартинсен не относит к области сестринского дела уход и заботу за людьми, которые нуждаются в этом в связи с обстоятельствами, не связанными с болезнью. Почему так происходит, неясно. Мартинсен не уделяет внимания сестринскому уходу за теми пациентами, у которых есть перспектива улучшения состояния здоровья и обретения независимости ("результативный уход"). Мартинсен утверждает, что забота наиболее ярко проявляется при уходе за теми пациентами, в состоянии здоровья которых не приходится ожидать улучшения, хотя она и признает, что понятие "забота" включает в себя и то, что она называет "результативным уходом". Можно предположить, что подобная трактовка, по-видимому, связана с желанием подчеркнуть приоритетные цели и задачи сестринского дела, особенно в теперешней исторической и культурной ситуации, а не в стремлении автора ограничить каким-то образом сестринское дело как форму заботы о человеке.
14. Не противоречат ли практические рекомендации этическим нормам?
Исходным пунктом теории Мартинсен является стремление описать, что такое сестринское дело, которое отвечает морально-этическим нормам. Поэтому самым приоритетным для нее оказывается уход за безнадежными пациентами, но в то же время таким образом она снижает значимость сестринского ухода за теми пациентами, для которых излечение и обретение самостоятельности возможно. Это можно понять исходя из сложившейся ситуации, критически осмысленной Мартинсен, которая хочет защитить группы самых незащищенных пациентов, оказывающихся ущемленными при распределении общей доли ресурсов ухода. Мартинсен не утверждает, что подобный подход станет неизбежной перспективой в другом историческом контексте. Напротив, она считает, что подобный принцип "взаимозаботы в общем смысле" никогда не станет приоритетным. В то же время можно предположить, что при победе подобной точки зрения может сложиться новое несправедливое распределение средств и ресурсов, при котором какие-то пациенты войдут в категорию "сильных" и посему станут считаться не нуждающимися в особом внимании и заботе, к примеру, представители группы риска по отношению к какой-то болезни, но для которых болезнь не является неизбежной. (Можно себе представить, что это вполне может привести к морально неприемлемой практике, когда те, кто относительно способен обслуживать себя сам, не получат необходимой помощи).
15. Выделяет ли автор сестринское дело в отдельную профессию?
Мартинсен описывает различные виды заботы о человеке. Она различает заботу, которая существует в качестве взаимосвязи между взрослыми здоровыми людьми (сбалансированная забота), спонтанные проявления заботы (не связанные с чувством долга) и личное оказание помощи кому-то по долгу службы (которая может быть, а может и не быть проявлена). Мартинсен не стремится выделить различные типы профессиональной заботы.
Выводы
В этой главе проанализирована теория Кари Мартинсен о сестринском деле, сущность которой состоит в том, что сестринское дело есть форма заботы. Теория Мартинсен имеет особое значение в связи с тем, что она одна из немногих теорий сестринского дела, созданных в Норвегии, кроме того, это одна из первых теорий, которая детально разрабатывает совершенное новое представление о существующей действительности и необходимости в связи с этим создания принципиально новых теорий сестринского дела.
Глава 9. Уход как забота. Теория Кате Эрикссон
Данная глава посвящена теории Кате Эрикссон, которая также рассматривает сестринское дело, как форму заботы. Я опираюсь на текст ее книги "Уход как забота" "Vardandits ide", вышедшей в свет в 1987 году. Кате Эрикссон – весьма плодовитый автор, ее перу принадлежит ряд книг и статей, в которых она рассматривает понятие "сестринское дело", "забота", "здоровье". Она начала писать в 70‑е годы и продолжает вплоть до настоящего времени. В течение этого периода ее взгляды претерпели эволюцию. Ясное представление об этом Эрикссон дает в книге "Пауза" ("Pausen"), вышедшей за книгой "Уход как забота". В ней Эрикссон утверждает, что "Уход как забота" и последующая выражают стремление сформировать "новый, провидческий" взгляд на научную трактовку понятия заботы (швед. vardvetens) на базисе новой парадигмы (новой концепции мира и науки). Если сравнить упомянутые книги с более ранними публикациями автора, то становится очевидным, что произошел качественный скачок в мировоззрении Эрикссон. Это необходимо осознавать читателю. Более ранние идеи Эрикссон с трудом совмещаются с более поздними. Сама Кате Эрикссон отдает себе в этом отчет, когда заявляет о необходимости создания "новых исследований" и новой "технологии ухода" (осуществленного на практике сестринского ухода, основанного на новых принципах).
Исходя из того, что именно в книге "Идея ухода как заботы" представлена новая теория заботы, отвергающая общепринятую концепцию мира и науки, вполне естественно анализировать и брать за основу анализа теории Кате Эрикссон именно эту книгу. Одновременно надо учитывать, что ее теория находится лишь в начальной стадии развития, и этот процесс продолжается.
Обзор основных элементов теории
Эрикссон исходит из того, что понятие "заботы" является основополагающим в профессии медсестры. Теория заботы Эрикссон носит ярко выраженный философский характер. Кроме того, автор не стремится выделить сестринское дело в особую профессию. Эрикссон подчеркивает, что ее работа посвящена исследованию сущности заботы, то есть основополагающей для сестринского дела идеи. Ее цель выделить определяющий фактор ЛЮБОЙ ФОРМЫ заботы. Она говорит и о том, что все профессионально осуществляющие заботу о людях (врачи, медсестры, священники, психологи) выполняют свою собственную особенную работу, но при этом должны исходить из одной общей основополагающей идеи.
1. Важнейшие элементы теории.
Основные понятия в теории Эрикссон – это человек, здоровье и забота. Концепция человека у Эрикссон является фундаментом для всей теории. Вот почему прежде всего следует рассмотреть даваемое Кате Эрикссон определение человека.
Эрикссон рассматривает человека в связи с тем, что она считает главной экзистенциальной проблемой, а именно взаимоотношения человека с Богом и с другими людьми. Согласно мнению Эрикссон, человек реализует себя как личность, и все существование проходит именно в рамках этих отношений. Таким образом, концепция человека у Эрикссон связана с отношением индивида к "другим".
Понятие "другие" включает в себя "конкретные другие" (близкие, друзья, люди, профессионально заботящиеся и проявляющие заботу о том или ином индивиде) и "абстрактные другие" (восприятие Бога). Отношение человека к абстрактному "другому" и другим людям, согласно Эрикссон, можно описать с помощью трех онтологических понятий: вера, надежда, любовь. Вера, надежда, любовь являются фундаментальными понятиями, характеризующими отношения прежде всего к абстрактному другому (Богу), но они также прослеживаются и в отношении к другим людям. Вера и надежда связаны с человеческим предвидением и ожиданиями чего-то в будущем. Вера и надежда устремлены в будущее и содержат в себе единение с Богом и противостоят расчлененности личности, ведут ее к целостности и завершенности. Вера – это движущая сила, которая служит источником постижения сущности заботы о других и умению помогать людям.
Любовь создает мост между внутренней сущностью человека и другими. Бог является источником любви и самой человеческой жизни. Любовь – это безграничный и развивающийся дар Божий, который порождает веру и надежду. Все вместе эти три начала являются основой заботы о человеке.
Описывая содержание понятий веры и надежды, Эрикссон исходит из христианских представлений, но в то же время она признает, что это не единственная возможность. Согласно взглядам Эрикссон, важно не само содержание понятий веры и надежды, а то, в какой форме они существуют во вне в онтологическом плане.
Согласно концепции Эрикссон, человек является динамичной целостностью, состоящей из внутреннего ядра и внешней оболочки. Эту структуру легче понять, если рассмотреть, как Эрикссон употребляет понятия "тело", "душа", "дух". Эрикссон объединяет понятия "душа" и "дух", с тем чтобы подчеркнуть, что душу следует рассматривать и в психологическом, и в духовном плане. (Часто понятие "душа" связывают лишь с психологическим измерением). Эти два измерения связаны в отношении человека к абстрактному другому. Особенно, это применимо к понятию "дух", который связан исключительно с абстрактными "другими". Психологическая ипостась души занимает промежуточное положение, являясь связующим звеном между духом и телом, и тем самым имеет отношение к абстрактным "другим" с конкретными "другими". Открытым остается вопрос о том, можно ли считать тело тем, что Эрикссон называет оболочкой человека.
На схеме 9.1. представлена концепция человека у Эрикссон.
Понятие здоровья у исследовательницы тесно связано с ее концепцией человека. Здоровье – это то состояние, которое является важнейшей характеристикой человека. Эрикссон определяет понятие здоровья как мерило цельности, единства человека. Здоровье отнюдь не является статичным состоянием, оно связано с изменениями в организме. Человек постоянно изменяется, переходя из одной формы в другую, минуя множество промежуточных этапов.
Схема 9.1.
Эрикссон ничего не говорит о том, носит ли это развитие заданный характер.
Понятие "здоровье" включает в себя целостность и интегрированность тела, души и духа. Быть здоровым и крепким – это материалистические критерии, применяемые по отношению к телесному здоровью. Благополучие и процветание не отделимы от всего существа человека в его целостности и душевном измерении (об этом сказано далее в пункте шестом). Иными словами, понятие "здоровье" включает в себя определенное физическое состояние тела, так же, как и ощущение телесного, душевного и духовного благополучия.
Подобное ощущение зависит от того положения, в котором находится человек по отношению к абстрактным и конкретным другим (семья, друзья), а эти отношения неизбежно связаны с понятием заботы. Отношение человека к абстрактным другим является предпосылкой для достижения духовного и душевного здоровья, в то время как отношение к конкретным другим является предпосылкой достижения душевного и телесного здоровья.
1. Забота по своей природе является одним из проявлений человеческого поведения.
2. Каждому человеку свойственно проявлять заботу о другом.
3. Изначальное стремление к проявлению заботы активизируется при благоприятных для этого обстоятельствах. В соответствующей ситуации индивид свободно осуществляет заложенные в нем устремления.
4. Проявление заботы – это уход, обучение, совместная игра.
5. Проявлять заботу – это разделять что-то с кем-то.
6. Забота касается всего человека в целом, его тела, души, духа.
7. Цель заботы – достижение здоровья.
8. Забота – залог целостности личности.
9. Забота может принимать различные формы, но она не меняется по существу.
10. Тот, кто помогает человеку по долгу службы, отнюдь не обязательно проявляет заботу о нем.
Внимательное изучение данного перечня показывает, что в сущности Эрикссон описывает три фактора, связанные с заботой, а именно: условия для осуществления заботы (1, 2, 3), заботу как форму поведения (1,2, 4, 5, 8, 9, 10) и заботу как цель достижения здоровья (6,7). Взаимоотношение между здоровьем (целью заботы) и заботой как поведением, можно проследить в определении понятия заботы, сформулированном Эрикссон:
Забота о человеке (caring) осуществляется с помощью различных форм ухода, игры и обучения, с тем чтобы создать атмосферу доверия, удовлетворенности, телесного и духовного благополучия, а также чувство, что уход находится в процессе поступательного движения, развития с целью активного содействия выздоровлению или поддержания здоровья на существующем уровне.
Другими словами, "заботу" можно охарактеризовать как форму естественного человеческого поведения, которая включает в себя три основных элемента: уход, игру, обучение. Понятие "уход" связано с непосредственным уходом за телом, поддержанием его чистоты. Уход, согласно Эрикссон, наиболее важная форма заботы. Его отличительными чертами являются теплота, близость, прикосновения, что должно быть источником телесного благополучия. Уход удовлетворяет также такие основополагающие потребности человека, как еда, защита и т. д. Уход буквально является формой эстетического действия.
Игра – это естественная форма поведения для взрослых и детей и связана с развитием доверия, радости отдыха и других социальных ситуаций. Эрикссон различает пять основных форм игры:
1. Игра как ассимиляция (усвоение новой информации).
2. Жизнерадостная игра, как выражение любви к жизни, радости, отдыха и восстановления сил.