Опираясь на вышесказанное, авторы подходят к интерпретации мероприятий, направленных на укрепление здоровья. Не удивительно, что Беннер и Врубель относятся весьма критически к существующей доктрине здоровья, которая, по их мнению, носит сугубо прикладной характер. Беннер и Врубель утверждают, что этот глубоко укоренившийся взгляд привел к тому, что такие важнейшие для здоровья факторы, как питание, спорт, развлечения, принцип чередования работы и отдыха, превратились в средство укрепления здоровья и предотвращения болезни, таким образом в значительной степени утратив изначальную присущую им ценность. Такой образ мыслей, основанный на принципе "цели и средства" привел к тому, что человека все время "призывают" улучшить свое здоровье, которое становится тем идеальным состоянием, к которому все стремятся, но которого невозможно достигнуть. При этом на человека взваливают целиком и полностью всю ответственность за свое здоровье или за отсутствие такового. Согласно мнению данных авторов, подобный подход ведет к формированию концепции, что здоровье – это личное дело каждого и человек может и должен обрести его, используя надлежащие методики.
Беннер и Врубель весьма решительно отходят от объективистского взгляда на здоровье, они считают, что все мероприятия, связанные с поддержанием и улучшением здоровья, должны исходить из того, как тот или иной человек воспринимает ситуацию, что именно приоритетно для данного человека, учитывая, какими именно средствами и возможностями в широком смысле он для этого располагает. И только приняв это во внимание, работники здравоохранения могут дать те или иные рекомендации в отношении образа жизни данного индивида, исходя как из социально-культурных факторов, так и личной точки зрения этого человека. Все мероприятия, предлагаемые работником здравоохранения, должны основываться на ресурсах, которыми обладает индивид, одновременно способствуя открытию новых возможностей через оценку его ситуации, его личных, особенных пристрастиях и привязанностей, пытаясь расширить старые и изыскивая новые возможности. Таким образом, оказывается, что человек не может полагаться на объективистские, раз и навсегда определенные критерии здоровья, раз и навсегда определенные мероприятия. Определить, что такое здоровое состояние организма и здоровый образ жизни для данного индивида можно, только исходя из конкретной ситуации, в которой тот находится, учитывая его собственное восприятие, и только тогда могут быть даны какие-то рекомендации.
Далее Беннер и Врубель подчеркивают, что здоровье и мероприятия по его укреплению не могут рассматриваться как нечто, касающееся исключительно отдельного индивида. Потому что индивидуальные возможности человека справиться с ситуацией зависят от общепринятых представлений в той социальной группе, к которой он принадлежит, будь то товарищи по работе, семья, друзья. Таким образом, состояние здоровья и образ жизни, обеспечивающий здоровье, в значительной степени социальный и культурный феномен.
2. Взаимосвязь между элементами в теории Беннер и Врубель
Если исходить из того что всякая теория рассматривает ряд четко выделенных, определенных явлений и взаимосвязь между ними, то теория Беннер и Врубель оказывается весьма трудной для анализа. Она не выделяет отдельные факты и не стремится проследить какие-то причинно-следственные связи. В то же время можно совершенно определенно утверждать, что Беннер и Врубель отчетливо видят взаимоотношения между стрессом, здоровьем, болезнью, умением преодолевать какие-то проблемы, связанные со здоровьем, и восприятием степени своего благополучия. Эти взаимосвязи многообразны и сложны и не могут рассматриваться изолированно от отдельной личности, соответствующего контекста и конкретной ситуации. Фактором, объединяющим все эти моменты, ключом к причинно-следственным связям служит то содержание, которой индивид вкладывает в ту или иную ситуацию. А его понимание ситуации в свою очередь зависит от социально-культурного контекста, к которому принадлежит человек. Существует, как утверждают авторы, некое взаимодействие между личностью и ситуацией, в которой та оказалась, и ее социально-культурным контекстом. То есть последние находятся в тесном взаимодействии и не могут рассматриваться вне связи друг с другом. То же самое относится и к понятиям "тело" и "душа", взаимоотношения между которыми авторы называют синергистскими и неразрывно связанными друг с другом.
Описание теорией сестринского дела
3. Определение области сестринского дела данной теорией
a) Пациент
Беннер и Врубель не проявляют особого стремления точно охарактеризовать человека, нуждающегося в сестринском уходе. Но исходя из сказанного ими, можно предположить, что таковым является человек, который испытывает в данный момент ухудшение состояния здоровья, болезнь или утрату.
b) Область проблем сестринского дела
Область проблем сестринского дела включает в себя прежде всего помощь человеку в ситуациях стресса, возникших в связи с ухудшением состояния здоровья, болезнью или утратой. Как уже говорилось ранее, стресс – это ощущение потери смысла в происходящем, нарушение непрерывности жизненного процесса в непривычных для человека ситуациях, когда прежние знания и навыки оказываются недостаточными.
c) Важные аспекты, связанные с внешней средой пациента
Беннер и Врубель значительно расширили понятие "внешняя среда" и употребляют вместо него термин "контекст". При этом они делают упор на тех факторах вешней среды, которым сам пациент придает особое значение, будь то физические объекты, идеи или другие люди.
d) Высшая цель сестринского дела
Беннер и Врубель подчеркивают, что высшая цель сестринского дела -помочь пациенту, укрепить в стремлении быть тем, чем он или она хотят быть, то есть помочь личности жить в соответствии со своими особыми пристрастиями и привязанностями и в ситуациях болезни, страдания, утраты чего-то важного и дорого для себя. Авторы описывают это следующим образом: "Исходя из формы проявления симптомов болезни и того, как именно они нарушают привычную жизнь пациента, его отношения к проявлению болезни, медсестра может обеспечить адекватный уход и медицинскую заботу о пациенте… Симптомы имеют глубокий смысл. Понимание контекста больного и смысла симптомов болезни лично для конкретного пациента является главным в лечении и выздоровлении".
e) Методики сестринского дела
У Беннер и Врубель нет четких рекомендаций о том, каким образом нужно осуществлять научно-обоснованный, четко продуманный уход за больным. В то же время авторами приводятся примеры действий в конкретных ситуациях и дается их обоснование. Обдумывая эти конкретные примеры, можно прийти к выводу, какова точка зрения авторов на то, что мы называем методиками сестринского дела.
Беннер и Врубель утверждают, что исходным моментом для медсестры является то, как сам пациент воспринимает ситуацию и какую роль играют его привязанности и пристрастия. Именно это определяет ту помощь, которую будет оказывать медсестра пациенту, чтобы преодолеть связанную с болезнью ситуацию. При этом медсестра не должна выступать как какой-то непогрешимый "эксперт", который "знает лучше", как справляться с той или иной ситуацией. Стандартного "правильного пути" не существует, так что лучше решать в каждом случае отдельно, совместно с пациентом. Восприятие пациентом ситуации, связанной с болезнью, наступивших изменений в здоровье, понесенной утраты, его страдания – это главное для медсестры в деле оказания действенной помощи. При этом важен весь социально-культурный контекст, в котором пребывают и пациент и медсестра. Беннер и Врубель утверждают далее, что в обязанности медсестры входит и поддержка пациента в постижении смысла переживаемой ситуации. Это можно осуществить, почти неотступно находясь рядом и истолковывая, например, странные и непонятные для больного симптомы какой-то болезни, объясняя ему, какое значение имеют различные обследования и методы лечения. Медсестра помогает также пациенту активизировать надежду на благоприятный исход с помощью социальных, психологических, духовных ресурсов, которыми обладает пациент.
f) Контекст сестринского дела
Беннер и Врубель не дают четких формулировок контекста сестринского дела. Но можно заключить, что, согласно их мнению, сестринское дело может существовать всюду, где только есть человек (пациент), нуждающийся в помощи, чтобы справиться с ослаблением здоровья, болезнью, страданием.
4. Описывает ли теория сестринское дело таким, как оно есть, или таким, каким оно должно быть?
Беннер и Врубель заявляют, то сестринскому делу необходима теория, которая описывает и истолковывает не идеальную гипотетическую реальность, а то профессиональное сестринское дело, с которым мы встречаемся в обыденной жизни. Беннер и Врубель заявляют, что их теория альтернативна по отношению к теориям, которые конструируют подобную гипотетическую реальность. Но тем не менее при ближайшем знакомстве с теорией становится очевидным, что описанная авторами реальность в настоящее время не существует. Кроме того, они касаются только той части реальности, которой они удовлетворены (специализированный уход). Таким образом, авторы теории пытаются совместить действительное с желаемым, рассматривая при этом специализированный уход как достигнутый идеал и образец для всего сестринского дела.
5. Основной тезис теории
Основной тезис Беннер и Врубель заключается в том, что забота – это "беспокойство о чем-то", неравнодушие к чему-то и является фундаментальной основой человеческого существования в этом мире. Именно данный фактор является предпосылкой для любой человеческой деятельности и лежит в основе восприятия человеком болезни, страдания и радости. Сестринское дело представляет собой также форму человеческой деятельности, основанной на принципе заботы, как "беспокойства", проявления интереса к чему-то и кому-то. В центре внимания сестринского дела находятся люди, которым нужна помощь, чтобы справиться с болезнью, утратой и страданием. Беннер и Врубель выражают эту мысль следующим образом: "В своей непосредственной практической деятельности сестринское дело занимается здоровьем и болезнью, развитием человека, его недугами, исходя из его восприятия и отношения к этому". Эта, казалось бы, простая фраза, собственно, выражает суть изложенной в данной книге теории.
Концепция "действительности" в теории
6. Концепция действительности у авторов теории (предпосылки и морально-этические ценности).
Формулируя свое понимание теории сестринского дела, Беннер и Врубель заявляют, что их взгляд на действительность в значительной степени отличается от традиционного. Опираясь на феноменологию Хайдеггера, Беннер и Врубель утверждают, что никак нельзя разделить тело и душу, когда тело воспринимается, как часть внешней среды, а душа становится синонимом разума, который познает и осмысливает действительность на основе информации, получаемой с помощью органов чувств. Концепция человека у Беннер и Врубель состоит в том, душа и дело едины, неразрывно связаны, и что все человеческие впечатления и знания являются одновременно "телесными" и "интеллектуальными". Это точка зрения отвергает тот взгляд, что интеллект отделен от телесного опыта и знания и возвышается над ними.
Кроме того, Беннер и Врубель утверждают, что человек не может рассматриваться отдельно от своего контекста. Человек формируется в соответствующем историческом и социально-культурном контексте, и те ситуации, которые переживает человек, неразрывно связаны с ним.
Фундаментальная взаимосвязь между человеком и контекстом трактуется авторами в связи с предпосылкой, что сам процесс жизни гораздо важнее, нежели теоретическое знание об окружающем мире. Человек не может познавать мир, не живя в нем. Практическое знание приходит раньше, нежели умозрительное. Каждый человек обладает значительными сведениями о мире, которые не формулируются словами. Такое знание, согласно Беннер и Врубель, более важно для человеческой жизни, чем теоретическое знание, и обладает такой же объективно высокой оценкой.
В дополнение к сказанному важно упомянуть, что Беннер и Врубель основывают свою теорию на гносеологической концепции, согласно которой человек приобретает знание о мире (компетенцию) через опыт и последующее размышление, и это знание иного рода, нежели знание, полученное исключительно логическим, умозрительным путем. Это отчетливо проявляется в мысли авторов о необходимости обучения и контроля для медсестры, для пациентов с хроническими заболеваниями и для родителей детей с хроническими заболеваниями. Еще ранее Беннерт (1984) провозгласила идею так называемого клинического, или практического, знания. Данная точка зрения на знание и является основой представленной теории, именно эту идею и обосновывали приводимые для иллюстраций случаи ("paradigme cases").
Важно заметить также, что Беннер и Врубель руководствуются во многом ценностями и предпосылками феминистских концепций мира и знаний. Они подчеркивают, что традиционный взгляд на действительность и науку отражал мужской взгляд на мир, недооценивая и игнорируя женский опыт и знание. Исходя из этого Беннер и Врубель утверждают, что работа, связанная с заботой о человеке (которая традиционно считалась чисто женской), является недооцененной, малопонятой и приниженной в глазах западного общества и его научных кругов.
Кроме того, поскольку Беннер и Врубель не отделяют душу от тела, их теория не является абстрактной картиной практики сестринского дела. Для них важны не только умозаключения, но и телесный интеллект. А также смысл, который обретается в результате действий в конкретных ситуациях.
7. Обоснование теории.
Беннер и Врубель исходят прежде всего из того господствующего философского мировоззрения, которое, по их мнению, пронизывает всю западную культуру, науку, профессии, связанные с заботой о человеке, включая сестринское дело. Эту философскую концепцию они связывают с картезианством и идеями дуализма, в котором доминирует весьма сомнительный принцип, разделяющий в человеке тело и душу, субъективное и объективное, понятийное и эмоциональное, отделяющий человека от окружающего мира, и т. д. Теория Беннер и Врубель ставит перед собой ясную цель представить альтернативный подход. Это осуществляется путем основательной критики дуалистической концепции мира и человека и той гносеологии и практической деятельности в здравоохранении, которые опираются на эти концепции.
Кроме того, Беннер и Врубель делают попытку проанализировать фундаментальную основу сестринского дела и вместить его в рамки своих собственных концепций мира и человека. Это, согласно Беннер и Врубель, должно стать стимулом нового мышления внутри сестринского дела. Авторы выражают задачи следующим образом: а) показать, что забота, беспокойство (caring) возникает, как результат самого стресса или умения справиться с болезнью; б) показать, что всеобъемлющее значение заботы является движущей силой в сестринском деле; в) сестринское дело, основанное на принципе заботы, несомненно, может позитивно повлиять на исход болезни.
Авторы ясно дают понять, что книга написана в том социальном, культурном и историческом контексте, который унижает сестринское дело. Причину этого они видят в сугубо рационалистическом понимании мира. По их мнению, объективистский, "инструментальный" (технологический) подход к нему и соответственная концепция человека привели сестринское дел к этому униженному положению.
Теоретическая значимость теории
8. Ясность основных положений и определений.
Работа Беннер и Врубель представляется достаточно сложной. Она не только излагает собственную теорию, посвященную восприятию человеком стресса и умению справляться с ним в связи с проблемами со здоровьем, а также является конкретным руководством для клинической практики. Их труд содержит также всеобъемлющую критику современной концепции мира и человека, которую авторы решительно отвергают; рассматриваемый в ней материал велик по объему. Беннер и Врубель пытаются комплексно решить три эти сложные, неразрывно связанные между собой проблемы. Это сочетание критики философской основы, на которой базировались созданные ранее теории, пересмотр научных результатов и создание альтернативы ведет в некоторых случаях к нечеткому переходу от одного предмета обсуждения к другому. И таким образом оказывается, что рассмотрение старых теорий и их критика занимают гораздо больше места, нежели представление собственной теории. Авторы представляют свою теорию в основном на конкретных примерах из жизни, а не в какой-либо логически-обобщенной форме. Таким образом, читатель вынужден делать многие выводы самостоятельно, исходя из той альтернативой философской основы, на которой построена теория.
Определения таких понятий теории, как "стресс" и "умение справиться с ситуацией", являются наиболее ясными и понятными. С другой стороны, непонятно, чем отличаются понятия "забота" (caring) и "особые пристрастия и привязанности" (concern). Они определяются по единственному принципу, то есть по способу отношения по тому, как человек относится к миру, то есть выделяет значительное и важное для себя, как личности. Оба термина, исходя из того, как Беннер и Врубель употребляют их, лучше всего переводить как "привязанность", "беспокойство" о чем-то.
Другая неясность связана с понятиями "контекст" и "ситуация". В большинстве случаев понятие "контекст" вставляется в широкие исторические и социо-культурные рамки, в то время, как "ситуация" относится к конкретным случаям. Употребление данного термина не является последовательным, и время от времени эти два понятия используются в качестве синонимов (например: I. Because of concern people are involved in a context. II. Appraisoal of his or her adaptic abilities to the context).
Третья неясность связана с разграничением понятий "контекст", "временное измерение (temporality)", "ощущение корней и среды" и "особые привязанности и пристрастия". Определяя все эти понятия, авторы как будто движутся по замкнутому кругу, так как одно понятие объясняется через другое, а второе объясняется через первое. Это затрудняет их понимание, и они кажутся порой равнозначными, хотя, казалось бы, должны размещаться в некотором иерархическом порядке: какие-то понятия выступают как более масштабные, а другие как более частные, подчиненные им. Эта неясность особенно отчетливо видна на стр. 111–115 книги.
9. Логично ли построена теория?