Например, таким авторам теорий, как Алсвог (1985) и Мартинсен (1975) присущ отчетливо выраженный социально-критический и одновременно философский подход. Эти авторы не сформулировали какую-либо методику анализа и оценки и считают первостепенной постановку вопроса, в какой мере та или иная теория осуществляет основополагающую главную идею в сестринском деле. Эту идею Алсвог (1985) и Мартинсен (1975) определяют безграничной заботой о больном, то есть уходом за пациентом, независимо от динамики его состояния. И таким образом, по их мнению, если какая-то теория не отвечает этому принципу, то она считается несостоятельной, независимо от того, соответствует ли она в целом общественным запросам и ожиданиям. В таком случае главная цель любой теории сестринского дела в том, чтобы аргументированно представить сестринское дело в качестве гуманной, женской профессии и тем самым повлиять на отношение общества к сестринскому делу.
Методика, изложенная в этой книге, тоже лишь одна из многих. Она представляет собой синтез уже существующих методик. Особое влияние на нее оказали взгляды Стевенс Барнум (1984, 1990), но также и Мелейс (1985, 1991) и более ранняя литература по сестринскому делу, где главное внимание уделяется клинической практике (Диерс, 1968; Эллис, 1968). Эта методика является достаточно универсальной и состоит из двух частей. Первая ее часть представляет собой анализ теорий, в то время как вторая представляет критику или оценку теорий. Эти две фазы четко разделяются между собой, так как у них разные задачи. Оценка теорий включает в себя, как уже говорилось ранее, оценку значимости и ценности теории, исходя как из схожих посылок автора, так и из тех моментов, которые анализирующий считает наиболее принципиальными. Важно, чтобы оценка теорий была обоснованной, то есть базировалась на глубоком тщательном анализе.
Часть 1: анализ теорий сестринского дела
В таблице 3.1. сведены воедино все те вопросы, которые могут быть полезны при анализе и оценке сестринского дела. Каждый из этих вопросов рассматривается более подробно далее в данной главе.
Таблица 3.1.
Анализ:
Обзор основных элементов теории
1. Из каких элементов состоит теория?
2. Какова взаимосвязь между этими элементами?
Описание данной теории сестринского дела
3. Каким образом теория определяет в целом область сестринского дела?
а) Кто является пациентом (кто нуждается в сестринском уходе)?
б) Какова область проблем, решением которых занимается сестринское дело?
в) Какие аспекты, связанные с инешней средой пациента, являются важнейшими в сестринском деле?
г) Какова высшая цель сестринского дела?
д) Что представляет собой отдельные методики внутри сестринского дела?
4. Описывает ли данная теория сестринское дело таким, как оно есть, или таким, каким оно должно быть?
5. В чем основной тезис данной теории?
Концепция действительности?
6. Какова концепция действительности у авторов теории? (Каковы ее основные посылки и морально-этические ценности теории).
7. Обоснование теории.
Оценка:
8. Являются ли основные положения, а также даваемые теорией определения ясными и понятными?
9. Логично ли построена теория?
10. Соответствует ли тип данной теории кругу явлений, который она рассматривает?
Практическая значимость теории:
11. Соответствует ли концепция действительности данной теории концепции действительности анализирующего ее?
12. Возможно ли внедрение данной теории в клиническую практику?
13. Удовлетворяют ли нас границы сферы деятельности медсестры, очерченные данной теорией?
14. Какие практические рекомендации даются и не противоречат ли они этическим нормам?
15. Выделяет ли данная теория сестринское дело в особую профессию?
Обзор важнейших элементов теорий
Чтобы получить общее впечатление при знакомстве с той или иной теорией, важно первоначально подойти к ее изучению непредвзято, "с открытой душой", независимо от каких-либо критериев. Небесполезно при этом составить нечто вроде конспекта, в котором можно было бы изложить теорию своими словами.
1. Из каких элементов состоит теория
Для того чтобы вникнуть в суть теории, следует прежде всего выделить важнейшие ее элементы (идеи, тезисы, положения) и отделить менее важные элементы, "воду". На первый взгляд это может показаться весьма простым делом. Но так бывает не всегда, и для этого есть несколько причин.
Важнейшей из них является та, что автор теории сам не всегда достаточно ясно и отчетливо представляет наиболее важные моменты в своей теории. Одни из них могут только подразумеваться и, тем самым для их понимания нужно усилие, другие описаны только отчасти, третьи могут лишь кое-где упоминаться.
Другая связана со следующим фактором: если автор теории утверждает, что то или иное явление является важнейшим элементом теории, то это отнюдь не обязательно означает, что так оно и есть. Очень часто бывает так, что авторы теории пишут, что какой-то момент является исходным, а сами "забывают" о нем в дальнейшем. Это в наибольшей степени относится к идеям, которые "декларируются" в начале изложения теории, но которые не стыкуются с важнейшими положениями теории в дальнейшем. Типичным примером является идея об участии самого пациента в оценке своего состояния и принятии решения о том, какая именно помощь нужна близким пациента со стороны медсестры. Очень многие авторы теорий сестринского дела провозглашают именно эту идею. Но сам факт участия пациента в подобном принятии решения не может рассматриваться как важная часть теории, если в ней только говорится о том, как именно медсестра должна собрать информацию, обдумать ее, а потом наметить программу действий; об участии пациента – ни слова, хотя сам автор акцентирует внимание именно на этом.
Барнум считает, что в данном случае можно говорить лишь о декларативности, и подчеркивает, что, знакомясь с той или иной теорией, следует различать подобные "декларации" и идеи, составляющие органическую часть теории, которые логически соединены с другими ее элементами и неотделимы от нее. Барнум утверждает, что подобные декларативные идеи можно найти почти в каждой теории. Как правило, это отнюдь не означает какой-либо попытки "обмануть" читателя. Целью анализа является не выяснение, почему автор вводит читателя в заблуждение, но выделение основных идей той или иной теории и отделение их от менее важных и неорганичных для данной теории. Такой анализ способен помочь усовершенствованию и дальнейшему развитию той или иной теории. Для того чтобы выделить упомянутые важнейшие элементы теории, может оказаться полезным выписать наиболее часто встречающиеся понятия, термины, их определения и характеристики.
2. Связь между элементами теории
Для понимания сущности той или иной теории важно составить себе представление о том, каким именно образом автор теории связывает важнейшие понятия между собой. Принадлежат ли эти понятия к одному ряду или распадаются на различные классы. Ясно ли прочерчены связи между различными понятиями? Не являются ли некоторые из этих связей неясными, непоследовательными или несовместимыми с другими элементами теории? Задавая себе подобный вопрос можно получить представление о том, что именно пытается донести теория и какие при этом возникают проблемы в ее понимании. Отвечая на поставленные вопросы, мы можем все это прояснить. Говоря о взаимосвязи основных понятий теории, полезно бывает нарисовать схему (примеры этого мы увидим в последующих главах).
Описание сестринского дела данной теорией
После того как составлено общее представление о теории, полезно проанализировать теорию в деталях, задаваясь конкретными частными вопросами. Приводимые далее в таблице 3.1. вопросы охватывают именно этот этап анализа теории.
3. Каким образом теория определяет область сестринского дела
От всякой теории сестринского дела мы вправе ожидать, что она разъяснит важнейшие проблемы, относящиеся к сестринскому делу в целом или к какой-либо его конкретной части. Вот почему важно выяснить отношение теории к понятию области сестринского дела как такового. Под областью сестринского дела подразумевают всю совокупность явлений, которые составляют предмет деятельности медсестры, входят в ее компетенцию.
Вот ряд вопросов, которые дают возможность понять, как именно данная теория интерпретирует сестринское дело.
1. Кто является "пациентом". (Кто нуждается в сестринском уходе)?
2. За решение каких именно проблем несет ответственность сестринское дело?
3. Какие аспекты, связанные с внешней средой пациента, являются наиболее важными?
4. Какова главная цель сестринского дела?
5. Каковы методы сестринского дела?
6. Что такое контекст сестринского дела?
Мне представляется, на эти вопрос уже дан ответ, по крайней мере частично, так как нами уже выделены основные элементы теории сестринского дела. Это не значит, что ответы на поставленные вопросы строго соответствуют основным элементам теории. Во всяком случае вопрос об определении области сестринского дела стоит отдельно и требует обобщенного продуманного ответа. При анализе теории важно обращать внимание не только на непосредственные описания и утверждения, но и стремиться понять, каких положений и определений не хватает. Вопрос о том, кто является пациентом, может быть сформулирован так: что характеризует человека, который нуждается в сестринском уходе. И этот вопрос тесно связан с вопросами в сфере ответственности медсестры. Как мы уже видели в предыдущей главе, эта сфера может быть определена очень по-разному.
Вопрос об определении понятия "внешняя среда пациента" ведет к вопросу о том, какие именно из внешних факторов, затрагивающих пациента являются наиболее важными для медсестры в работе с ним. А это зависит от того, как именно, каким именно образом определяется сфера этой ответственности медсестры, так же как и та, какие методики и подходы, рассматриваются в качестве наиболее важных в сестринском деле.
Методики представляют собой описание того, как деятельность медсестры оказывает влияние на факторы, находящиеся в сфере ответственности сестринского дела. Можно сформулировать это так: какие именно подходы или манипуляции предлагает данная теория в очерченной ею области ответственности медсестры? Существует несколько вариантов ответа на этот вопрос. Тут очень важно определить, насколько конкретны положения данной теории. Дает ли она четкие рекомендации действий медсестре при тех или иных обстоятельствах? Как именно он или она должны действовать в конкретной ситуации? Если теория не делает этого, то намечает ли она хотя бы направления пути, в соответствии с которыми подобные рекомендации могут быть выработаны?
Контекст сестринского дела характеризует внешнюю среду, в которой происходит уход за больным. Таким образом, в разных теориях речь может идти в разных контекстах сестринского дела. Для анализирующего контекста необходимо понять, говорит ли прямо или косвенно та или иная теория о каком-то контексте, который она считает наиболее важным. Необходимо также при этом задаться вопросом, соответствует ли выбранный контекст определению сестринского дела.
Можно подойти к этому вопросу и по-другому: какой контекст необходим, чтобы сестринское дело, как оно определено в данной теории, могло бы нормально функционировать. В большинстве теорий найти ответ на этот вопрос невозможно, хотя в некоторых случаях, исходя из сформулированного определения теории, можно понять, каковы взгляды автора на этот счет.
Высшая цель сестринского дела – соответствовать требованиям и ожиданиям общества. Если мы вновь обратимся к метапарадигме сестринского дела, можно заключить, что центральным понятием здесь является здоровье.
Весьма часто главной целью сестринского дела считают улучшение состояния здоровья пациента. И хотя определения понятия здоровья весьма разнообразны, почти каждая из теорий сестринского дела имеет свою концепцию и на этот счет, и на то, как именно уход может улучшить состояние здоровья больного. Как было показано, в качестве главной цели сестринского дела могут быть названы и другие. Многие из них вполне совместимы, дополняют друг друга, и тем самым вполне могут быть включены в одну и ту же теорию. Хотя очевидно, что так бывает отнюдь не всегда. Таким образом весьма важно прояснить, что именно та или иная теория провозглашает в качестве цели сестринского дела и, если их несколько, совместимы ли они между собой. Далее необходимо решить для себя вопрос, насколько понятия "пациент", "явление", "методика" и "контекст" соотносимы с декларируемой задачей.
4. Описывает ли данная теория сестринское дело таким, как оно есть, или таким, каким оно должно быть?
Некоторые теории описывают сестринское дело таким, как, по мнению автора теории, оно должно быть (нормативные теории), а в некоторых случаях таким, каким оно, по мнению авторов, является (описание существующей клинической практики) (Барнум, 1990). Во многих случаях сам автор не указывает, к какому именно типу принадлежит его теория. В том случае, когда теория представляет сестринское дело таковым, каким ему надлежит быть, это может создать проблемы при ее внедрении, так как будет существовать огромная разница между реальной действительностью и той, в которую подобная теория могла быть внедрена. Особенно тогда, когда теория даже не делает никаких попыток объяснить, как именно возможно теперешнюю ситуацию приблизить к идеальной. Поэтому очень важно понять, какая теория представлена: описывающая сестринской дело таким, как оно есть, или таким, каким ему следует быть. Затем нужно постараться уяснить для себя, предлагает ли данная теория какие-то направления, по которым можно улучшить существующую ситуацию.
5. Каков основной тезис данной теории?
Еще один из важнейших вопросов, которые следует задать себе, анализируя теорию – это каков ее главный тезис. Задавая себе этот вопрос, мы пытаемся выяснить, что является центральной идеей, или "ядром" теории. Что лежит на переднем плане интересов данного автора. Затрагивает ли теория в первую очередь круг проблем, относящихся непосредственно к пациенту, или для данного автора важно описание сестринского дела как такового. Быть может, для него окажутся важными различные факторы, связанные с внешней средой пациента (физические, психические, социальные). А может, главным в теории является взаимодействие пациента и медсестры или совсем другие проблемы. Понять главный отправной пункт очень важно, так как именно он коренным образом влияет на то, какие другие факторы окажутся приоритетными для автора. То есть станет ясно, какие явления в данной теории выдвигаются на передний план, а какие являются второстепенными. В большинстве случаев в центре внимания оказываются явления и факторы, относящиеся непосредственно к пациенту или медсестре, осуществляющей уход за ним. В некоторых случаях внешняя среда и понятие здоровья являются основным содержанием теории.
Уяснив для себя основной тезис теории, важно также задуматься над тем, соответствует ли он выводам, сделанным анализирующим при ответе на поставленные ранее вопросы, не противоречит ли основной тезис теории ее исходным пунктам, приоритетам и логике рассуждений автора.
Концепция действительности, выдвигаемая в той или иной теории
Выделив для себя основные элементы теории, оценив изложение описания важнейших проблем и составив представление о том, какова интерпретация действительности в данной теории, можно начинаем рассматривать теорию на более высоком, отвлеченном уровне.
6. Какова концепция действительности у автора данной теории?
Чтобы понять концепцию действительности, лежащую в основе той или иной теории, следует выяснить, каковы подразумевающиеся в ней исходные положения и приоритеты. Иначе их можно назвать постулаты, на которых построена теория. Эти постулаты для автора теории воспринимаются как данность или как абсолютная истина. Это не означает, что другие теории или человек, знакомящийся с данной теорией, не могут их оспаривать. (Собственно, этим мы займемся в этой главе) "Подразумеваемые предпосылки" могут иметь своим источником философские воззрения или идеологическую позицию, этические взгляды, культурные традиции, социальные интересы, а также положения из других теорий (см. следующий пункт). Эти подразумевающиеся приоритеты и положения теории проясняются при ответе на поставленные ранее вопросы, а именно: в чем состоят цели и задачи сестринского дела, каков основной тезис теории и т. д.
7. Обоснования теории
С годами накопился обширный материал, который освещает влияние культурного, исторического и социального контекста на все виды человеческой деятельности, включая всевозможные формы научной деятельности (Kuhn, 1970, Lalher, 1988, 1989; Laudan, 1977, Meleis, 1991).
Подход автора теории к многообразным явлениям действительности в их сложной взаимосвязи оказывает влияние на его концепцию мира и человека. Последнее в свою очередь оказывает несомненное воздействие на приоритеты и исходные положения. Поэтому для анализирующего теорию необходимо понять, какие именно факторы и обстоятельства оказали влияние на автора во время его работы над теорией.
Сделать это порой нелегко. Но если не ставить перед собой подобной задачи, то можно оказаться в такой ситуации, когда из поля зрения анализирующего выпадут факторы, имевшие решающее значение во время создания теории. Это очень часто происходит в настоящее время, когда возникшие ранее теории рассматриваются с позиций сегодняшнего уровня науки и развития сестринского дела, находят в них большие недостатки. Наука шагнула вперед, и было бы странно, если бы старые теории были на теперешнем уровне, но анализирующий порой не замечает, что он проецирует сегодняшние представления на то время, когда теория создавалась. Справедливо ожидать, что авторы старых теорий не могли вырваться из окружающего контекста. Парадоксально, но сам анализирующий тем самым демонстрирует невозможность вырваться из своего контекста, осознать контекст прошлого.
Для того чтобы понять обоснование теории, полезно задать себе следующие вопросы:
• Какие проблемы или вопросы пытается осветить теория? • Каково происхождение этих вопросов или проблем (Клиническая практика, осознание ограниченности существующих теорий, актуальные общественные проблемы, проблемы, возникшие в рамках профессии и т. д.)?