Лечение зависит от причины возникновения лагофтальма. При параличе лицевого нерва проводят лечение у невропатолога под постоянным наблюдением офтальмолога. Местное лечение на начальном этапе направлено на предупреждение инфицирования, высыхания роговицы и конъюнктивы (искусственная слеза, 20 %-ный раствор сульфацил-натрия, обле-пиховое масло, мази с антибиотиками, особенно на ночь, регулярное закапывание глазных капель с антибиотиками или сульфаниламидами). Для уменьшения слезотечения веко временно подтягивают пластырем.
Возможно выполнение хирургических восстановительных операций – латеральное и медиальное сшивание век производят в процессе лечения (как при временном, так и при стойком лагофтальме), чтобы избежать поражения роговицы, создание временного птоза. С целью функциональной реабилитации вводят золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение нижнего века, чтобы подтянуть его к глазному яблоку
Рекомендуют использование мягких контактных линз как защитных повязок. Необходимо лечение пареза лицевого нерва, выворота век, а также устранение причин, вызвавших экзофтальм.
Опущение верхнего века (птоз). Заболевание может быть выражено в большей или меньшей степени. При полном птозе веко закрывает две трети роговицы и область зрачка. Веко само по себе совершенно неподвижно, и больному удается лишь несколько приподнять его путем усиленного сокращения лобной мышцы; при этом кожа лба собирается в складки, а голова больного откидывается назад. При неполном птозе верхнее веко сохраняет некоторую подвижность.
Птоз часто является врожденным. В таком случае он обычно двусторонний и обусловливается врожденным недоразвитием мышц, поднимающих верхнее веко. Чаще имеет место приобретенный птоз, который обычно бывает односторонним и обусловливается параличом той веточки глазодвигательного нерва, которая иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Если же поражен ствол глазодвигательного нерва, то одновременно с этой мышцей оказываются пораженными и другие мышцы глаза, иннервируемые этим же нервом. Приобретенный птоз может зависеть от поражения глазодвигательного нерва на периферии, главным образом при ранениях, или возникает вследствие поражения ядра этого нерва, что чаще всего имеет место при сифилисе мозга.
Частичный птоз наблюдается и при поражении шейного симпатического сплетения, веточки которого иннервируют гладкие волокна мышцы Мюллера, также принимающей участие в поднятии века; при этом одновременно отмечается западе-ние глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Перечисленные признаки паралича симпатического нерва составляют так называемый синдром Горнера.
Различают три степени птоза.
I – верхнее веко прикрывает роговицу до верхней трети зоны зрачка.
II – верхнее веко прикрывает роговицу до середины зрачка.
III – верхнее веко прикрывает всю область зрачка.
Двусторонний птоз (иногда асимметричный) характерен для тяжелого системного заболевания аутоиммунной природы – миастении.
Нередко сочетается с бинокулярной диплопией и нистаг-моидными движениями глазного яблока.
Лечение. Прежде всего, лечение должно быть направлено на устранение причины, вызывающей птоз.
Рекомендуются консультации и при необходимости лечение у невропатолога; консультация офтальмолога для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
Хирургическое лечение при птозе обычно проводится в возрасте от 2 до 4 лет. При стойком птозе прибегают к одной из многочисленных операций, имеющих целью поднять опущенное веко: чаще всего путем соединения швами мышцы, поднимающей верхнее веко, с лобной мышцей, а иногда с верхней прямой мышцей; в других же случаях стремятся укоротить мышцу, поднимающую верхнее веко, и тем самым усилить ее действие.
ДРУГИЕ ВИДИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕК
Миокимия. Непроизвольные, закономерные сокращения либо всей орбикулярной мышцы, либо отдельных ее пучков ("поддерживание" века). В анамнезе переутомление, стрессы, избыточное употребление крепкого кофе, чая. Стойкие длительные приступы могут быть симптомом рассеянного склероза или сосудистых заболеваний ствола мозга.
Рекомендации
1. Отдых, успокаивающие препараты, нормализация сна.
2. При необходимости консультация невропатолога. Блефарохалазис. Истонченная, покрытая морщинами кожа верхнего века свисает над его свободным краем и частично закрывает глазную щель. Глаза имеют сонный вид: состояние носит наследственный характер.
Рекомендации: консультация офтальмолога – решение вопроса об удалении избыточной складки кожи с последующим наложением швов для соединения тарзоорбитальной фасции и верхнего края хряща.
Спастический заворот нижнего века. Интермаргинальное пространство нижнего века повернуто к глазному яблоку вследствие спастического сокращения круговой мышцы в пожилом возрасте, когда кожа становится дряблой и имеются явления конъюнктивита. Нередко заворот связан с ношением повязки после операции. Вместе с краем века к глазному яблоку поворачиваются ресницы, которые травмируют роговицу.
Рекомендации: консультация офтальмолога, устранение причины, вызывающей заворот, наложение липкого пластыря между краем века и кожей щеки. При отсутствии эффекта – оперативное лечение.
Выворот нижнего века. Край нижнего века не прилежит к глазному яблоку, иногда отходит кнаружи, и обнажается слизистая века. Вместе с веком отходит нижняя слезная точка; это является причиной тягостного слезотечения, мацерации кожи слезой и способствует усилению выворота. Причина – хронический конъюнктивит, возрастная слабость круговой мышцы века вследствие ее атрофии, воспалительный процесс кожи, заканчивающийся ее рубцовым стягиванием, паралич лицевого нерва.
Рекомендации: консультация офтальмолога, устранение причины, вызвавшей выворот, при необходимости различные хирургические вмешательства вплоть до сшивания век.
Синдром верхней глазничной щели. Верхнее веко опущено. Глазное яблоко неподвижно. Зрачок расширен, отсутствует кожная чувствительность в зоне разветвления окончаний первой ветви тройничного нерва, чувствительность роговицы также отсутствует. Небольшой экзофтальм, несколько расширены вены глазного дна. Аккомодация парализована. При этом читать и писать на обычном рабочем расстоянии невозможно (при эмметропии и, в особенности, гипертропии). В анамнезе черепно-мозговая травма или заболевания центральной нервной системы.
Рекомендации: покой, консультация невропатолога и нейрохирурга (госпитализация по показаниям).
Ксантелазма – скопление больных округлых клеток, наполненных каплями жира в виде пятен соломенного цвета, немного возвышающихся над уровнем кожи. Встречается обычно в пожилом возрасте, чаще у женщин, нередко расположены симметрично на обоих верхних веках.
Рекомендации: консультация офтальмолога, возможно оперативное лечение – иссечение или электрокоагуляция.
Мадароз – выпадение ресниц может привести к полному облысению век: иногда вместо ресниц остаются редкие маленькие, бесцветные волосики по краю измененного века. Ма-дароз обычно является следствием длительно текущего язвенного блефарита.
Рекомендации: лечение язвенного блефарита.
ГЛАВА 3
БОЛЕЗНИ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Слезные органы являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего его конъюнктиву и роговицу от высыхания.
Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа; слезная жидкость, которая вырабатывается слезными железами, имеет большое значение для нормальной функции глаза, так как увлажняет роговицу и конъюнктиву, благодаря чему с нее механически смывается пыль и другие мелкие частицы, микроорганизмы, а также обеспечивается ее питание. Наличие тонкого слоя слезной жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы, обеспечивает гладкость и прозрачность роговицы, правильное преломление лучей света.
Слезный аппарат состоит из слезной железы и слезопрово-дящих путей. Слезная железа находится в особом костном углублении орбиты под верхним наружным ее краем.
Орбитальная часть слезной железы закладывается у эмбриона в возрасте восьми недель. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще не достаточно развита – у 90 % детей лишь ко второму месяцу жизни начинается активное слезоотделение.
Слезоотводящий аппарат формируется с шестой недели эмбриональной жизни. Из глазного угла носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, который постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица. К десятой неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носового хода и на одиннадцатой неделе превращается в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается слепо и через пять месяцев открывается в носовую полость. Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного протока. Если в первые недели жизни ребенка эта мембрана не рассасывается, может развиться дакриоцист новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос.
Слезная железа состоит из двух долек: орбитальной, имеющей до 2 см в длину, и пальпебральной – длиной до 1 см; последняя просвечивает сквозь слизистую верхнего века. К слезо-продуцирующему аппарату относится слезная железа и ряд мелких добавочных слезных железок, располагающихся в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы – железок Краузе.
Слезопроводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и слезоносового канала.
Слезная железа вырабатывает за сутки до 1 мл слезы – прозрачной жидкости, слабощелочной реакции. Химический состав слезы: воды – 99 %, белка – около 0,1 %, минеральных солей – около 0,8 %. В состав слезы входит также лизоцим, оказывающий бактерицидное действие.
При нормальном состоянии выделяется 10–14 капель слезы в сутки. Секреторная функция слезных желез обладает способностью быстро и интенсивно усиливаться при некоторых обстоятельствах, например, на ветру, при попадании на роговицу инородного тела, при заболеваниях роговой оболочки и т. д.
Секреторные нервные волокна входят в слезную железу в составе слезного нерва, к которому присоединяются только в глазнице. Слезоотделительные секреторные волокна из ва-ролиева моста входят в состав слезного нерва, к которому присоединяются только в глазнице. Слезоотделительные секреторные волокна из варолиева моста входят в состав лицевого нерва, а затем идут в составе второй ветви тройничного нерва.
Слеза из конъюнктивального мешка продвигается благодаря трем основным факторам:
1) аспирационному движению воздуха в полости носа;
2) сифонному действию слезоотводящей системы;
3) присасываемому действию слезного мешка и слезных канальцев при мигательных движениях век.
Большой вклад в дело изучения физиологии и патологии слезопроводящих путей, и в частности, в изучение механизма слезоотведения внесли советские ученые Б. Л. Поляк и П. Е. Тихомиров.
СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ
При нормальном состоянии органов слезопродукция соответствует слезоотведению. Если же нарушен механизм слезо-отведения или при нормальном слезоотведении имеется гиперсекреция слезы, то в обоих случаях будет наблюдаться скатывание слезы через край нижнего века – слезотечение.
От 2–4% всех глазных больных составляют больные со слезотечением вследствие нарушения слезоотведения.
Причины слезотечения могут быть как врожденными, так и приобретенными.
Врожденные аномалии:
1) атрезия слезных точек при нормальных канальцах;
2) атрезия канальцев при наличии нормальных слезных точек;
3) отсутствие точек и канальцев;
4) аномалии в положении слезных точек, их дислокации.
К причинам слезотечения приобретенного характера можно отнести следующие:
1) выворот слезной точки вследствие атонии круговой мышцы века;
2) сужение слезной точки спастического характера вследствие хронического воспалительного процесса в конъюнктиве и крае века или закупорка ее инородными телами, например ресницами;
3) стриктура канальцев вследствие травмы или воспалительного процесса;
4) гнойный канакулит;
5) стеноз слезноносового канала.
В основе нормального слезотечения лежат следующие факторы:
1) капиллярное засасывание жидкости в слезные точки и слезные канальцы;
2) сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Гронера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящей трубке; наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ
В настоящее время диагностические приемы достаточно совершенны. В большинстве случаев можно найти причину затруднения слезоотведения и помочь больному. Исследование больного следует начинать с осмотра. При осмотре обращают внимание на положение век, состояние и положение слезной точки, полулунной складки, слезного мясца. После осмотра необходимо пропальпировать область слезного мешка и попытаться выдавить из него содержимое, для чего указательным пальцем надо пощупать внутреннюю спайку век и надавить несколько ниже ее расположения, слегка оттягивая при этом нижнее веко так, чтобы видна была слезная точка. Если в слезном мешке есть содержимое, оно будет выделяться из слезной точки. Применяя эти диагностические приемы, врач нередко может обнаружить патологию, но в ряде случаев необходимо применять следующие диагностические пробы:
1) исследование всасываемости канальцев;
2) исследование пассивной проходимости слезоотводящих путей;
3) рентгенографию слезопроводящих путей;
4) ринологическое исследование носа и придаточных пазух. Канальцевую пробу проводят следующим образом: в конъюнктивальный мешок закапывают 1–2 капли 1 %-ного раствора флюоресцеина или 3 %-ный раствор колларгола и предлагают больному сделать несколько мигательных движений; если через 1 мин раствор исчезнет из конъюнктивального мешка, то это укажет на нормальную проводимость слезной точки и слезного канальца (положительная канальцевая проба), если же раствор задерживается на большие сроки, то это будет говорить об ослаблении или полном отсутствии проводимости их (отрицательная канальцевая проба). Через 5 мин после положительной канальцевой пробы определяют носовую пробу. Для этого больному предлагают высморкаться в кусок марли или ваты. При наличии на них окрашенного раствора констатируют положительную носовую пробу.
Если канальцевая и носовая пробы окажутся отрицательными, необходимо проверить пассивную проходимость слезопро-водящих путей, т. е. произвести промывание с помощью шприца. Эту манипуляцию должен делать глазной врач. Для этой цели промывания может служить обычный шприц емкостью 2,0–5,0; иглу к шприцу нужно взять затупленную (во избежание ранения слизистой слезного канальца), края отверстия иглы должны быть закруглены. Иглу вводят в слезную точку, предварительно расширенную коническим зондом, проводят ее по слезному канальцу, пока она не коснется спинки носа, затем отодвигают иглу несколько назад и промывают слезовыводя-щие пути. Для промывания можно пользоваться физиологическим раствором, а также раствором риванола и раст-ворами других антисептических веществ. Если проходимость слезо-проводящих путей нормальная, промывная жидкость вытекает из носа струей: вытекание промывной жидкости по каплям указывает на сужение слезноносового канала. В ряде случаев жидкость в нос не проходит, а вытекает или рядом с иглой через ту же слезную точку, что указывает на непроходимость этого канальца, или же вытекает через противоположную точку, что указывает на стеноз устьев канальцев, или же на препятствие сразу у входа слезный мешок. Для решения этого вопроса необходимо сделать рентгенографическое исследование слезопроводящих путей.
Для рентгенографического исследования необходимо наполнить слезопроводящие пути контрастным веществом. Для этой цели служат липоиды, йодолипин и др. Контрастная масса вводится из шприца по той же методике, что и при промывании слезопроводящих путей. Препарат вводится по 0,2–0,3 мл, излишки препарата необходимо тщательно снять с края век, со слезного мясца, не выдавливая при этом его из слезных канальцев. Рентгеновские снимки необходимо делать в двух проекциях (окципитофронтальной и биотемпоральной). Рентгеновский метод позволяет диагностировать стеноз устья канальцев, стеноз в одном из канальцев, закрытие слезоносово-го канала или сужение его на различных уровнях и, наконец, при наличии хронического дакриоцистита дает возможность определить величину и форму слезного мешка, наличие в нем грануляций или полипов, что имеет важное значение при оперативном вмешательстве.
Рентгенологическое исследование носа и придаточных пазух надо проводить у большинства больных, страдающих слез-о-течением. Как исключение могут быть больные, у которых причина слезотечения кроется в патологии слезных точек или канальцев. В ряде случаев слезотечение прекращается после лечения заболевания слизистой оболочки носа или после исправления искривления носовой перегородки и т. д.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗОПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждения, заболеваний и опухолевых разрастаний как слезопродуцирующего, так и слезоотводящего аппарата.
Заболевания слезоотводящих путей – одно из частых заболеваний придаточного аппарата глаза. Жалобы больных обычно складываются – от легкого периодического слезотечения в закрытом помещении, которое усиливается в холодную погоду и на ветру – до постоянного непрекращающегося выделения гноя из слезного мешка и флегмоны окружающей его клетчатки, осложняющейся долго не заживающей фистулой.
Слезотечение является косметическим недостатком, а при гнойном воспалении слезоотводящих путей представляет угрозу для самого глаза, в частности для роговицы, с последующим нарушением зрения.
Различают следующие патологии слезопродуцирующего аппарата. Пороки развития слезной железы проявляются ее недостаточным развитием, отсутствием и смещением. Отсутствие или недостаток развития слезной железы приводит к тяжелым и часто необратимым изменения в переднем отрезке глаза – к серозу и потере зрения. Лечение – хирургическая пересадка в наружный отдел конъюнктивальной полости протока околоушной железы (стенонов проток). Это возможно потому, что биохимический состав слюны и слезы схожи. Смещение слезной железы происходит при ослаблении поддерживающих железу связок. Лечение оперативное – укрепление слезной железы в своем ложе. Прогноз благоприятный.
Повреждения слезной железы редки, наблюдаются обычно при повреждениях глазницы, верхнего века. Хирургическое вмешательство требуется лишь при значительном разрушении железы, выпадении ее в рану.
Заболевания слезной железы (дакриоаденит) бывает редко, чаще с одной стороны. Возникает как осложнение общих инфекций – гриппа, ОРЗ, ангины, эпидемического паротита, скарлатины, дифтерии и т. д. Бактериальный дакриоаденит вызывают проникающая травма, рожистое воспаление, гонорейный конъюнктивит, эндогенный увеит.