Интервал между зубцом Т и последующим зубцом Р соответствует периоду покоя сердца, т. е. общей паузе и пассивному наполнению камер сердца кровью. Общая продолжительность электрической силы желудочков, т. е. интервал Q-T, почти совпадает с длительностью механической систолы.
Следует отметить, что это происходит из-за использования работы Na+ и К+ насоса, где источником является макроэргическое соединение аденозинтрифосфорная кислота. Между толстыми миозиновыми и более тонкими актиновыми нитями существуют поперечные мостики, содержащие АТФ. Ионы Са2+, поступая в окончания тропомиозиновых нитей, активируют тропонин и обеспечивают его способность формировать контакты поверхностей тонких и толстых нитей. При этом происходит распад АТФ, и освобождающаяся энергия используется на скольжение нитей относительно друг друга и сокращение мио-фибрилл, в связи с чем следует оценивать этот показатель прежде всего как кардиоэнергетический. Коэффициент в норме равен 1,0–1,2, т. е. в отношении периода времени:
Tсист./Tдиаст. = КП = 1,0–1,2.
Вегетативные показатели. Вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.
Кора больших полушарий взаиморегулирует деятельность всех органов, иннервированных вегетативной нервной системой, и координирует их деятельность в соответствии с текущими потребностями организма, в зависимости от характера его реакций при изменениях внешней и внутренней среды организма.
Тонус вегетативных центров обеспечивается и поддерживается афферентными нервными сигналами, приходящими от рецепторов внутренних органов и отчасти от экстерорецепторов, а также в результате воздействия на центры разнообразных факторов крови и спинномозговой жидкости.
Симпатический отдел вегетативной нервной системы активирует процессы, связанные с расходом энергии, а парасимпатический с ее накоплением в организме. Известно, что ряд органов, иннервируемых симпатическими нервами (скелетные мышцы, органы чувств, сама ЦНС), весьма активно функционируют при напряжении сил, однако не имеют парасимпатической иннервации. А именно эти органы, в первую очередь, нуждаются в восстановлении своих ресурсов, потраченных при напряженной деятельности.
Симпатический отдел это система тревоги, система "защиты", система мобилизации резервов. Он активирует деятельность мозга, мобилизует защитные реакции: процессы терморегуляции, иммунные реакции, механизмы свертывания крови, барьерные механизмы. Возбуждение симпатической системы является начальным звеном включения цепи гормональных реакций, характерных для "стресса".
Парасимпатический отдел обеспечивает поддержание гомеостаза, он может быть своеобразным "антистрессорным" фактором.
Нейроны вегетативной нервной системы участвуют в осуществлении многих рефлекторных реакций, называемых рефлексами. Последние могут быть вызваны раздражением как экстерорецепторов, так и интерорецепторов.
При вегетативных рефлексах импульсы передаются из центральной нервной системы к периферическим органам по симпатическим и парасимпатическим нервам.
В медицинской практике имеют большое значение висцеро-висцеральные, висцеродермальные и дермовисцеральные рефлексы, которые выявляются при вегетативных функциональных пробах.
Глазосердечный рефлекс, или рефлекс Ашнера (кратковременное учащение сердцебиений при надавливании на глазные яблоки); дыхательно-сердечный рефлекс, или так называемая дыхательная аритмия (учащение сердечных сокращений в конце выдоха перед началом следующего вдоха); ортостатическая реакция (учащение сердечных сокращений и повышение артериального давления во время перехода из положения лежа в положение стоя).
Дермографизм исследуется путем механического раздражения кожи, которое вызывают, проводя по ней тупым предметом. Этим методом исследуют рефлекторные изменения состояния сосудов. У многих здоровых людей при этом возникает местное сужение артериол, проявляющееся в виде непродолжительного наблюдения раздражаемого участка кожи (белый дермографизм). При более высокой чувствительности появляется красная полоса расширенных кожных сосудов, окаймленная бледными полосами суженных сосудов (красный дермографизм), а при очень высокой чувствительности полоса уплотнения кожи, ее отек.
Местный дермографизм в клинических условиях обычно вызывается штриховым раздражением кожи, производимым тупым концом перкуссионного молоточка.
При учете реакции принимают во внимание три показателя: быстроту появления реакции, ее интенсивность и продолжительность. На бедре отмечается значительное уменьшение отношения длительности красного дермографизма к белому до 1:1. Ряд авторов придает белому дермографизму роль реакции, указывающей на повышение тонуса периферического сосудосуживающего аппарата, и связывает его с наличием симпатико-тонических проявлений.
Выраженный длительный красный дермографизм надо рассматривать как проявление повышения функции сосудорасширяющих аппаратов.
В ряде случаев красный дермографизм через 1–2 минуты после появления может перейти в так называемый возвышенный дермографизм. Этот вид реакции имеет, несомненно, парасимпатическое значение.
Оценка состояния по шкале Апгар. В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла.
Состояние новорожденного считается удовлетворительным по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка.
По степени тяжести новорожденных с расстройством дыхания (асфиксия) делят на три группы:
1. Легкая асфиксия оценка по шкале Апгар 6–7 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное, мышечный тонус понижен, рефлексы повышены.
2. Асфиксия средней тяжести оценка по шкале Апгар 4–5 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены.
3. Тяжелая асфиксия оценка по шкале Апгар 0–3 балла, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общего состояния недоношенного новорожденного.
Метод шкальных оценок (шкала астении)
В связи с задачами исследования астении применялись самые разнообразные методики, чаще всего измеряющие продуктивность работы, совершаемой испытуемым, или соответствующие вегетативно-соматические изменения при выполнении испытуемым нарастающих по трудности заданий, т. е. тем или иным способом уточнялось утомление, скорость его появления и нарастания. Утомление расценивается как факт падения работоспособности, вызванного работой. Оно обусловлено как истощением, так и торможением корковых клеток, ибо каждый из этих переплетающихся процессов дает картину снижения функций.
Усталость характеризуется как субъективная сторона утомляемости. Различными авторами подчеркивается наличие отчетливых расхождений между утомлением и усталостью, т. е. между кривой работоспособности и ощущением усталости.
При физиологической усталости истощение происходит первоначально как в психомоторных нейронах, так и в мышцах, поскольку оба образования во время работы являются местом развития обменных процессов.
Усталость проявляется субъективными и объективными признаками, однако ни одна из проб, применяемых для определения усталости мышц и органов чувств, времени реакции, и, наконец, психические тесты, не дают возможности сугубо точного определения степени усталости.
Клиническая картина астении составляется из жалоб больного и объективных данных. Нередко первая часть превышает вторую и оценка степени выраженности астении бывает затруднительна.
Для этого была разработана стандартизованная шкала оценки различных астенических проявлений. Чтобы включить в круг признаков возможно большее количество необходимых характеристик для описания астении, был использован самый подробный из известных клинических опросников ММРI.
Из 556 вопросов ММРI, охватывающих все стороны субъективных проявлений самочувствия человека, были отобраны на основе клинических представлений 108, относящихся к астении.
После исключения заведомых повторений и менее характерных для астении вопросов осталось 30 контрольно-проверочных.
Они составили анкету, приводимую ниже (см. опросник "Шкала астении").
Для осуществления количественной оценки степени выраженности астенических признаков, характеризуемых вопросами шкалы, испытуемая должна была отметить не только их наличие или отсутствие, но и частоту возникновения или длительность действия. Это достигалось введением градации: "никогда", "почти никогда", "почти всегда", "всегда", что оценивалось по четырехбалльной системе соответственно от 1 до 4, причем по возрастанию частоты их проявления и по убыванию.
Подсчет баллов (их минимальная оценка 30, максимальная 120) производился с помощью специально изготовленного шаблона. Полученные данные подвергались математико-статистической обработке с использованием ЭВМ. Показатели шкалы астении беременных сравнивались с записями, полученными у небеременных женщин.
Инструкция предусматривает ответы на вопросы в соответствии с самочувствием женщин, предшествующим моменту заполнения шкалы.
Математико-статистический анализ полученных данных включал программы факторного, дисперсного и последовательного статистического анализа, вычисление таких статистических характеристик, как средние величины, дисперсии, средние квадратичные отклонения, коэффициенты вариативности, корреляции и др. Использовались программы многомерной статистики. Вычисление производилось на ЭВМ.
У здоровых людей индекс 37,22+6,47 балла.
I диапазон от 30 до 50 баллов свидетельствует об отсутствии астении.
II диапазон от 51 до 75 баллов свидетельствует о слабой астении.
III диапазон от 76 до 100 баллов свидетельствует об умеренной астении.
IV диапазон от 101 до 120 баллов свидетельствует о выраженной астении.
При исследовании пациентов с неврологическими состояниями следует уделять внимание экспериментально-психологическим методам.
Для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности применяются следующие методики.
Счет по Крепелину: элементарная арифметическая задача складывание чисел "столбиком". Темп и точность выполнения отражают утомляемость, врабатываемость, умственную работоспособность.
Метод отыскивания чисел (таблице Шульте): цифры от 1 до 35 в таблицах приведены вразброс. Исследуемому предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку. Методика по изучению внимания.
Для выявления расстройств памяти используют заучивание слов или цифр, прямой и обратный счет.
Методики для исследования внимания и сенсомоторных реакций
Корректурная проба и счет. Корректурная проба впервые была предложена Bourdon в 1895 г. Она используется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации.
Исследование проводят при помощи специальных бланков с рядом букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание одной или двух букв по выбору исследующего. При этом каждые 30 или 60 секунд исследующий делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш больного, а также регистрирует время, затраченное испытуемым на выполнение всего задания.
Проверку выполнения задания производят путем сопоставления по заранее тщательно подготовленному образцу. Учитывают количество ошибок и темп выполнения задания. Особое внимание обращают на распределение ошибок в течение опыта: равномерно ли они встречаются по всей таблице или наблюдаются преимущественно в конце исследований в связи с истощаемостью больного. Учитывают также характер ошибок пропуски отдельных букв или строчек, зачеркивание других расположенных рядом или похожих букв. Для ряда больных целесообразно проведение повторного исследования, так как изменение результатов может свидетельствовать не только об изменении состояния обследуемого, но и об особенностях отношения его к исследованию. Однако при органической церебральной патологии испытуемому часто не удается улучшить выполнение задания.
Обычно здоровые обследуемые выполняют все задание за 6–8 мин., допуская не более 15 ошибок.
Счет по Крепелину. Методика была предложена Е. Kraepelin в 1895 г. для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных при этом ошибок.
Для проведения опыта необходим специальный бланк. При этом способе больному дается инструкция производить сложение чисел в столбцах. Его предупреждают о том, что каждые 30 с или каждую минуту исследующий будет делать отметку в том месте, где в это время находится карандаш больного. Затем исследующий подсчитывает количество сложений и допущенных ошибок для каждого отрезка времени. В результате с помощью графической интерпретации данных получают кривые работоспособности, отражающие равномерность и темп выполнения задания, указывающие на наличие истощаемости, расстройств внимания.
Методика была предложена E. Kraepelin. При ее использовании обнаруживаются возможности осуществления испытуемым операций, определяется состояние его внимания.
Опыт заключается в отсчитывании от 100 или 200 одного и того же числа. Обследуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух называть полученное при очередном вычитании число.
При наличии повышенной истощаемости длительность пауз в конце, несмотря на то что задание становится более легким, увеличивается.
Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания.
Исследование проводят с помощью специальных таблиц. Обследуемому предлагается отыскивать числа по порядку.
Для оценки полученных результатов можно сравнить время, затрачиваемое обследуемым на каждую таблицу, или учитывать его показатели за определенный отрезок времени в пределах одной таблицы. Существенное значение имеет установление равномерности темпа выполнения задания. Обычно здоровые обследуемые ведут поиск чисел в таблицах равномерно, а иногда даже у них наблюдается ускорение темпа сенсомоторных реакций при работе с последующими таблицами.
Пробы на переключение. При экспериментально-психологическом исследовании могут быть использованы для суждения о подвижности психических процессов, а также для установления степени сохранности словарного запаса и выяснения способности к произведению счетных операций.
Чередование антонимов и синонимов. Методика заключается для выявления инертности психических процессов у больных с определенной интеллектуально-мнестической сохранностью (при начальных стадиях церебрального атеросклероза). Для исследования необходимо иметь заранее подготовленный набор слов, к которым здоровому человеку нетрудно подобрать как синонимы, так и антонимы. Обследуемому предлагается поочередно подбирать синонимы и антонимы к словам, называемым обследующим. Примерный набор слов:
друг-приятель-враг;
печаль-грусть-радость;
храбрый-смелый-трусливый;
горе-беда-счастье;
истина-правда-ложь.
Глава 5 Особенности течения неврологических заболеваний во время беременности
На основании проведенных клинических, клинико-неврологических, клинико-психологических и электрофизиологических исследований и сравнения полученных результатов с соответствующими данными контрольной группы нам удалось выявить характерные для определенной локализации патологического очага центральной нервной системы отклонения от нормального течения беременности и родов.
Гипертоническая болезнь с неврологическими осложнениями. При углублении гипертонической болезни (ГБ) от первой стадии ко второй стадии усиливаются признаки декомпенсации кровоснабжения головного мозга, которая проявляется в виде дисциркуляторной энцефалопатии. При гипертонической болезни характерно диффузное поражение центральной нервной системы и чаще обычного наблюдаются токсикозы второй половины беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Высока частота невынашивания беременности (поздние спонтанные аборты, преждевременные роды), плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода, внутриутробной смертности плода, гибели новорожденных в сравнении с контрольной группой.
При I степени риска (ГБ I стадии) и адекватной терапии беременность может протекать благополучно, хотя нефропатия развивается у каждой пятой, невынашивания беременности (НБ) у каждой десятой женщины.
При ГБII, которая протекает на фоне неустойчивости артериальных цифр, беременность допустима. Частота осложнений увеличивается: нефропатия возникает у каждой второй, преждевременные роды, антенатальная гибель плода у каждой пятой. Часто нарастают неврологические нарушения. Если, несмотря на лечение, АД остается высоким, отсутствует эффект от лечения позднего токсикоза беременных (ПТБ), ставится вопрос о досрочном прерывании беременности. Такая тактика предусматривается, если появляется сердечная недостаточность или гипертонические кризы, которые наступают чаще.
III степень риска соответствует ГБ II, для которой характерны стабильность гипертонии, имеется гипертрофия левого желудочка и изменения глазного дна. Гипертоническая болезнь протекает с кризами (резкое повышение АД кратковременного характера), которые проявляются резчайшей головной болью. Если кризы 1-го вида длятся 1–3 часа, то кризы 2-го вида наблюдаются у больных ГБ II и III стадии, они могут длиться 3–4 дня, протекают тяжелее кризов 1-го вида и проявляются преимущественно мозговыми симптомами (гипертоническая энцефалопатия).
При ГБ I стадии выявляются два варианта, которые регистрировали в преморбиде у женщин до беременности; в частности отмечались начальные признаки лабильности сосудистого тонуса, вегетативной и центральной нервной системы. У некоторых беременных, страдающих ГБ, были проявления гипертонической болезни до беременности, и в период беременности болезнь протекала злокачественнее, чем у беременных, не имеющих отягощенного анамнеза.