Система органов дыхания. Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то, что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшается благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям.
Мочевыделительные органы. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена самой женщины и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникают ни морфологические, ни функциональные изменения. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеинурии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. Иногда у беременных возникает переходящая глюкозурия, особенно при избытке в пище углеводов. При появлении глюкозурии у беременных женщину необходимо тщательно обследовать.
В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы на мочеиспускание в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание.
Система опорно-двигательных органов. Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени в крестцово-подвздошном.
В результате возникающих изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,50,6 см. Более значительное расхождение (1–2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений.
Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов (приспособительный фактор). Во время беременности грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается ("гордая походка" беременной).
Масса тела. Увеличение массы тела во время беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, общей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной; некоторое значение имеет увеличение молочных желез.
В течение первых месяцев прирост массы тела постепенно нарастает, особенно заметно это во второй половине беременности. Масса тела женщины во второй половине беременности возрастает в норме на 300–350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, что наблюдается при токсикозах. За время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10–12 кг.
Молочные железы. Во время беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. Эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их цитоплазме образуются жировые капельки; в первые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива (colostrum), во второй половине беременности молозиво может выделяться самостоятельно. Кровоснабжение молочных желез усиливается, подкожные вены расширяются в объеме и становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком.
Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон); секреция активируется соматотропным гормоном плаценты (плацентарный лактоген).
Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительны они в матке. Во время беременности изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.
Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7–8 см, а к концу беременности 38–37 см. Поперечник увеличивается с 4–5 до 25–26 см, переднезадний размер до 24 см. Масса небеременной матки 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беременности 1000–2000 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10–12 раз и утолщается в 4–5 раз; одновременно происходит размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов матки, которые неразрывно связаны с ее мускулатурой.
Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18–20 недель). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3–4 см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки. К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5–1 см.
Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластичных волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) оболочку.
Соединительная сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются; особенно удлиняются зоны и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях. Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения артерий и вен, но также путем образования новых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются.
Яичники несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости.
Связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей.
Во время беременности клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легко растяжимой.
Влагалище в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легко растяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску.
Во время беременности происходит гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию.
Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится циатоничной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы.
В центральной нервной системе во время беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, гестационная доминанта), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода.
Для ускорения подсчетов срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.
Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливают по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После 3-го месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.
Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности
В конце I акушерского месяца беременности (4 недели) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определить беременность почти невозможно.
В конце II акушерского месяца беременности (8 недель) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.
В конце III акушерского месяца беременности (12 недель) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости живота, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.
Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др.).
В конце IV акушерского месяца беременности (16 недель) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза).
В конце V акушерского месяца (20 недель) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.
В конце VI акушерского месяца (24 недели) дно матки находится на уровне пупка.
В конце VII акушерского месяца (28 недель) дно матки определяется на 2–3 пальца выше пупка.
В конце VIII акушерского месяца (32 недели) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80–85 см.
В конце IX акушерского месяца (36 недель) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота 90 см. Пупок сглажен.
В конце Х акушерского месяца (40 недель) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95–98 см, головка плода опускается. У первобеременных дно прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.
При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80–85 см, на X месяце 95–98 см), по положению головки (на VIII месяце высоко над входом в таз, баллотирует, на Х месяце опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце сглаживание, на X месяце выпячивание). В конце Х месяца беременности отмечают, что живот опущен, стало легче дышать.
Для распознавания срока беременности известное значение имеют измерения высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояния между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сантиметровой лентой получаются следующие величины.
Женский таз
Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.
Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женского таза более легкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; симфиз женского таза короче и шире; крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин. Вход в малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечноовальная, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого таза у женщины обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90-100), чем у мужчин (70–75), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов.
Развитие таза может быть нарушено при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в период полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому тазу и юношескому тазу, могут сохраняться до половой зрелости женщины.
Кости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) до 16–18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.
Подвздошная кость (os ilium) имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом передневерхней подвздошной костью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ передненижняя ость (spina iliaca anterior inferior). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью, имеется третье возвышение подвздошно-лобковое (eminetia iliopubica).
Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca inferior), ниже которой располагается второй выступ задненижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major).
На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дугообразной линией (linea arcuata). Эти линии обеих подвздошных костей вместе с крестцовым мысом, гребнями лобковых костей и верхним краем симфиза образуют пограничную безымянную линию (linea terminalis), служащую границей между большим и малым тазом.
Седалищная кость (os ischii) имеет тела, участвующие в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.
Лобковая кость, или лонная (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubicum).
Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав лобковый симфиз (symphysis pubica). В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorum).
Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.
Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) соединяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.
Копчик (os coccygis), состоящий из 4–5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.
Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового соединений. В соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Соединения костей таза укреплены прочными связками.
Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской или передней промежностью (задняя промежность часть тазового дна располагается между заднепроходным отверстием и копчиком).
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями.
Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.