В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установление головки во входе в таз. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляется под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращение мышечных волокон контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При следующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.
Процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.
Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.
Слабость родовых сил. Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильное соотношение между размерами плода и таза.
Первичная и вторичная слабость родовых сил. Различают первичную слабость родовых сил, которая проявляется с начала родов, и вторичную, которая возникает после некоторого периода нормальной, регулярной родовой деятельности. Более редко наблюдается инерция матки наиболее тяжелая форма слабости родовой деятельности; при ней р едкие и слабые вначале схватки совсем прекращаются, и сглаживание и раскрытие зева не происходят.
Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих (особенно старше 30 лет), чем у повторнородящих. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается главным образом у повторнородящих с чрезмерно растянутыми, расслабленными мышцами брюшной стенки, при ожирении, грыжах белой линии живота, отвислом животе. У первородящих первичная слабость потуг может возникнуть при инфантилизме, отрицательных эмоциях, изредка при нарушении иннервации передней брюшной стенки.
Дискоординированная родовая деятельность. При дискоординированной родовой деятельности сокращения матки начинаются не с углов ее, а в области нижнего сегмента, и они значительно сильнее, чем сокращения тела матки. Вариантом такой патологии являются несимметричные сокращения правой и левой половин матки. Подобная патология может возникать на фоне нормального или неравномерного (с одной стороны несколько пониженного) тонуса обеих ее половин. Причины и формы дискоординации различны. Наиболее часто причиной дискоординированной родовой деятельности является нарушение реципрокных отношений между телом и шейкой матки; к концу беременности не происходит усиления рефлекторной возбудимости тела матки и сопряженного торможения рефлекторных реакций шейки матки.
Бурная родовая деятельность. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается редко у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (окситоцин, ацетилхолин).
Для родов характерны частые, очень сильные схватки (потуги), процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро, сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1–3 часов. Подобные роды называют стремительными, неожиданными (partus praecipitatus). Они могут представлять значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубинные разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее с гипотоническим (атоническим) кровотечением. Частые, очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и травму плода.
Тетания матки (tetania uteri). При этой очень редкой патологии сократительная деятельность матки повышена, матка не расслабляется, а все время остается в состоянии гипертонуса.
Причинами могут быть наличие значительных механических препятствий на пути продвижения плода (узкий таз, опухоль, гидроцефалия), необоснованное, неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцин, питуитрин, хинин), необоснованные попытки оперативного родоразрешения, например, наложение щипцов, акушерский поворот и извлечение плода при отсутствии условий для операции и без наркоза. Плод при этом часто погибает от асфиксии.
Нормальная родовая деятельность. У первородящих роды продолжаются от 15 до 24 часов, у повторнородящих от 10 до 12 часов. На длительность родов большое влияние оказывают возраст женщины (у пожилых первородящих роды продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений и др.
Таким образом, роды состоят из трех периодов. Первый, наиболее продолжительный период родов длится у первородящих в среднем 13–18 часов, а у повторнородящих 6–9 часов. С первыми родовыми схватками благодаря сокращениям матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, которым окружен плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути продвижения плода по родовым путям. В конце первого периода родов разрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодный пузырь не разрывается и плод рождается в нем ("родился в сорочке"). Это опасно для ребенка, т. к. пузырь закрывает доступ воздуха и ребенок может задохнуться.
Раскрытие шейки матки и отхождение околоплодных вод дает возможность маточной мускулатуре начать изгнание плода из матки (второй период родов). В это время к ритмически повторяющимся схваткам, которые достигают наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы (потуги). Под влиянием потуг, во время которых роженица напрягается, начинается продвижение плода по родовому каналу. При этом плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих рождение. Головка плода приспосабливается к наибольшим размерам таза, вследствие чего в начале второго периода родов она сгибается и прижимается подбородком к грудке, а личико смотрит вправо или влево. Подвигаясь по родовому каналу, плод совершает поворот таким образом, что затылок головки плода поворачивается кпереди, а личико кзади, в сторону крестца матери. Головка плода начинает давить на тазовое дно, на прямую кишку и задний проход. В этот момент роженица ощущает сильные позывы на низ. Далее во время схватки головка начинает показываться из половой щели, как бы врезываясь в нее. После окончания потуги головка вновь исчезает в родовых путях. Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между схватками не исчезает из половой щели. В это время акушерка, ведущая роды, приступает к приему новорожденного. В период изгнания плода женщина может регулировать потуги, несколько ускоряя или, наоборот, замедляя их, обязательно следуя советам акушерки. Это позволит освободить головку из родовых путей без разрывов мягких тканей. Вслед за головкой появляется и туловище. На этом оканчивается второй период родов, который у первородящих женщин продолжается от 1,5 до 2 часов, а у повторнородящих от 30 минут до 1 часа.
Пуповину, соединяющую новорожденного с плацентой, перерезают и перевязывают. Тотчас после рождения ребенок начинает дышать и кричать.
После рождения ребенка начинается третий период родов, называемый последовым. Во время этого периода, в среднем длящегося 30 минут, происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Послед состоит из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Когда отделившийся послед опускается во влагалище, у роженицы возникает желание тужиться, в результате чего происходит его рождение. Отделение последа сопровождается небольшим (до 250 мл) кровотечением. Родившийся послед тщательно осматривается врачом для определения целости плаценты и плодных оболочек. Определение их целости необходимо для предупреждения послеродового кровотечения, которое может начаться при задержке в полости матки частей последа. С окончанием третьего периода завершаются роды; начинается послеродовой период.
После окончания родов женщина в течение двух часов находится в родовой комнате под строгим наблюдением врача и акушерки. Это связано с возможностью возникновения опасного для жизни кровотечения. Через два часа родильницу переводят в палату.
Первая помощь новорожденному (взвешивание, измерение размеров тела, отсасывание слизи, обработка пуповины и пр.) производится в специальной комнате, находящейся при родильном зале. Затем ребенка переводят в отделение для новорожденных.
Подготовка к родам начинается во время беременности в женской консультации. Здесь, наряду с тщательным обследованием женщины и определением приблизительного срока родов, проводят комплекс мероприятий по психопрофилактической подготовке к ним. Беременные женщины, начиная с 32-33-й недели беременности, посещают 5–6 специальных занятий, которые проводятся врачом.
Во время психопрофилактической подготовки женщину знакомят с родовым актом как физиологическим процессом, ее заранее предупреждают, какие ощущения она будет испытывать на протяжении отдельных периодов родов и как ей при этом надо себя вести, объясняют, что при нормальном течении родов боли не являются неизбежными. Их возникновение в значительной степени связано со страхом перед родами. Известно, что у 10 % женщин роды протекают безболезненно.
Врач, проводящий занятия, обучает беременную выполнению приемов, способствующих ослаблению болей во время родов (так называемое психопрофилактическое обезболивание). Во время схваток (первый период родов) рекомендуют концами пальцев обеих рук слегка поглаживать кожу нижней половины живота в направлении от средней линии живота снизу кнаружи вверх по боковым стенкам живота в положении лежа на спине. Эти движения должны сопровождаться глубоким вдохом и выдохом. Лежа на боку, можно концами пальцев одной руки слегка поглаживать пояснично-крестцовую область в направлении снаружи внутрь и обратно в сочетании с глубокими дыхательными движениями. Следует также концами отставленных больших пальцев прижимать передние костные выступы таза (ладони в это время располагаются вдоль бедер) или сжатые в кулаки пальцы подкладывать под поясницу и прижимать выступающей фалангой согнутых больших пальцев наружные углы так называемого поясничного ромба. Для обезболивания родов во втором периоде женщине предлагается соответствующая поза (приподнятая верхняя часть туловища, твердо поставленные ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, фиксированные руки) и осваивается правильное поведение во время потуг. Для этого беременные тренируются в задержании дыхания приблизительно на 20–30 секунд при сомкнутой голосовой щели. Далее женщина обучается свободному дыханию со счетом при выдохе и расслаблении мышц верхних конечностей, что необходимо во время рождения головки плода.
В настоящее время психопрофилактическое обезболивание родов широко сочетается с использованием различных медикаментозных средств.
Медикаментозное обезболивание родов назначает врач при выявлении показаний к нему.
В женской консультации всем беременным выдают так называемые обменные карты, в которые врач заносит основные данные о течении беременности. Эту карту женщина обязана предъявить в родильный дом, чтобы врач-акушер смог более подробно ознакомиться с течением как предшествующих, так и настоящей беременности.
При поступлении в родильный дом роженице измеряют температуру, производят осмотр и соответствующую санобработку. Роженицы с повышенной температурой, гнойничковыми заболеваниями кожи, больные гриппом, ангиной и другими инфекционными заболеваниями поступают в специальное акушерское отделение.
Роды связаны с большой затратой энергии. Поэтому во время родов, чтобы не истощались силы роженицы, женщина должна принимать пищу (бульон, жидкая каша, кофе, кисель, фрукты и т. д.). Особенно полезны сладкий крепкий чай и мед. При затянувшихся родах женщине предоставляют отдых (сон) с помощью лекарственных препаратов.
Послеродовой период
Послеродовой период заключительная фаза беременности начинается с момента изгнания плода и продолжается 6–8 недель, когда происходит обратное развитие всех изменений в организме женщины, вызванных беременностью и родами, и адаптация его к новым эндои экзогенным условиям существования. В этот период наступает наибольший расцвет функции молочных желез и нормализуется деятельность яичников. После окончания послеродового периода многие органы женщины приобретают характерные изменения, отсутствующие до беременности.
В раннем послеродовом периоде после отделения и выделения последа происходит остановка кровотечения из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов. Этому способствует значительное тоническое сокращение матки, приводящее к зажатию маточных сосудов, а также закрытие сосудов тромбами, образованию которых помогает появление значительного количества тромбопластина во время отделения плаценты. Размеры матки уменьшаются, форма ее становится шарообразной, слегка сплюснутой назад, стенки утолщаются до 3 см, масса составляет 1000 г.
Уменьшению матки способствуют послеродовые схватки, сокращение и облитерация части сосудов, в результате чего матка обезвоживается. Часть мышечных волокон вместе с сосудами, нервными образованиями и соединительной тканью подвергается распаду, белковому и жировому перерождению, исчезают характерные для беременности гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов матки. К концу первой недели масса матки уменьшается до 400–500 г, второй до 300 г, третьей до 200 г, а к концу послеродового периода составляет 50–70 г.
Длина полости матки после родов достигает 15–20 см, и только к концу послеродового периода размеры ее приходят к норме.
В практике лучшим ориентиром правильной инволюции матки в послеродовом периоде является высота стояния дна матки над лоном, которая легко определяется пальпацией через брюшную стенку. На 1-2-й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, и на 4-й на 10–11 см, на 6й 8–9 см, на 8-й на 7–8 см, на 10-й день на 4–6 см выше лона или на уровне его. Таким образом, длина матки ежедневно уменьшается на 1–1,5 см.
После рождения последа внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, особенно в области плацентарной площадки, где имеются остатки децидуальной оболочки и тромбы, закупорившие просветы сосудов. Они подвергаются протеолизу, коагуляции и отторжению. Происходит выделение из полости матки секрета (лохий), имеющего щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. В первые 2–4 дня лохии носят кровянистый характер, затем кровянисто-серозный, на 7-9-й день они становятся серозными, к 10-му дню светлыми, без примеси крови. Количество лохий постепенно уменьшается, на 3-й неделе они скудные, на 6-й выделение их прекращается.
Из эпителия лонных желез эндометрия восстанавливается слизистая оболочка матки. Полная эпитализация матки происходит к 9-10-му дню, плацентарной площадки к 3-й неделе, а восстановление слизистой оболочки матки, типичной для состояния небеременности, наступает к 6-7-й неделе. Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается на первой неделе послеродового периода.
Маточные трубы относительно быстро, к 12-14-му дню, возвращаются в нормальное положение в результате исчезновения отека, гиперемии, уменьшения матки и расположения ее в полости малого таза.
Инволюция влагалища и мышц тазового дна не бывает полной из-за травматизации при родах. Влагалище приобретает более широкую форму, складчатость его стенок выражена мало. Ссадины и надрывы, а также ушитые разрывы тканей шейки матки, влагалища и промежности заживают на протяжении недели после родов.
Изменения в яичниках в послеродовом периоде заключаются главным образом в восстановлении их генеративной и менструальной функции, которое зависит от индивидуальных особенностей женщин. Первый цикл чаще ановуляторный, затем вследствие функциональной недостаточности желтого тела наступает затянувшееся отторжение слизистой оболочки. Последующая менструация, как правило, бывает истинной. У некоторых кормящих женщин наступление первой менструации тормозится на несколько месяцев или на время кормления грудью, у остальных менструация возобновляется к концу послеродового периода или сразу после его окончания.
После родов происходит опускание диафрагмы, в результате чего увеличивается жизненная емкость легких. Дыхание становится смешанным, грудно-брюшным.
Сердце родильницы принимает обычное положение. Артериальное давление нормализуется, пульс становится ритмичным, полным, 70–80 ударов в минуту. У некоторых родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса брадикардией (до 60 ударов в минуту при удовлетворительном наполнении).