На ЭКГ, снятой на месте, признаков какого-либо заболевания сердца обнаружено не было. Зато в травмпункте, куда я отвез больного, были обнаружены переломы нескольких ребер. В данном случае все закончилось относительно благополучно. Но мне известны случаи смерти, наступившие в результате непоказанных реанимационных мероприятий.
И еще. Если вы проводили сердечно-легочную реанимацию кому-то из своих близких, но усилия не увенчались успехом, не вините себя. Даже профессиональные реаниматологи, работая в условиях стационара, оснащенного лекарствами, дыхательной аппаратурой и дефибриллятором, нередко терпят неудачу. Успешная реанимация – это всегда небольшое чудо.
Глава 13. Инструментальные методы исследования. Электрокардиография
Как известно, сердце – это орган, обладающий собственной электрической активностью. Оно регулярно сокращается, при этом меняя свой электрический заряд с положительного на отрицательный, и наоборот. Электрический заряд распространяется через все ткани организма и может быть зафиксирован электрокардиографом.
С помощью ЭКГ можно выявить:
• нарушения сердечного ритма;
• нарушения прохождения импульса по проводящей системе сердца;
• нарушения равномерности распространения электрического возбуждения по мышце сердца, что позволяет судить об остром поражении сердца (инфаркт) или хронических его заболеваниях или наличии рубцов.
Электрокардиография существует почти 100 лет, и за это время успела себя зарекомендовать как весьма удобный, информативный и надежный метод исследования. Диагностика нарушений сердечного ритма, а также проявлений ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда, немыслима без ЭКГ.
Но не стоит преувеличивать значение этого метода. Не всегда можно поставить диагноз по одной лишь ЭКГ. На результаты этого исследования могут повлиять такие факторы, как конституция человека, строение грудной клетки, прием медикаментов и некоторые другие факторы.
При разных заболеваниях ЭКГ может меняться одинаково. Классический пример – хроническая аневризма сердца. Если рассматривать только ленты, не вникая в историю болезни, это состояние можно принять за острую стадию инфаркта. Нарушения проводимости тоже могут помешать правильной диагностике и снизить информативность исследования. В частности, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса достоверная диагностика практически невозможна.
Однажды мне позвонил встревоженный пациент. Он обратился в районную поликлинику, где ему была снята ЭКГ. В расшифровке была запись "рубцовые изменения в области нижней стенки". "Когда же я перенес инфаркт? Неужели на ногах?" – недоумевал больной. С трудом мне удалось его убедить, что никакого инфаркта нет, что нарушения внутрижелудочковой проводимости, которые имеются у него уже много лет, дают такую же картину, как и рубец. Проведенное через несколько дней эхокардиографическое исследование не выявило нарушений сократимости сердца, что сняло всякие подозрения на наличие рубца.
В некоторых случаях даже обширный инфаркт миокарда может быть не диагностирован на ЭКГ. По статистике инфаркт миокарда передней локализации выявляется примерно в 75 % случаев, а нижней локализации – в 80 % случаев. Еще более затруднена диагностика так называемого циркулярного инфаркта, который поражает все стенки миокарда.
В отделение кардиореанимации был доставлен больной с крайне выраженными болями за грудиной и явлениями кардиогенного шока (бледность, одышка, снижение артериального давления, отсутствие мочи). На ЭКГ не было выявлено никаких признаков патологии. Несмотря на проводимое лечение, больной скончался, на вскрытии обнаружен циркулярный инфаркт миокарда.
Среди пациентов бытует мнение, что проверить состояние сердца можно, сняв ЭКГ. На самом деле это не совсем так. Нормальная ЭКГ, как вы уже поняли, не всегда свидетельствует о том, что патологии нет. С помощью этого метода нельзя оценить состояние коронарных сосудов, клапанов, сократимость сердца. Хотя, конечно, отсутствие патологии на ЭКГ обнадеживает, и даже, как шутят врачи, производит лечебный эффект.
РЕЗЮМЕ
ЭКГ – основной метод, позволяющий диагностировать инфаркт и выявить его последствия, проявляющиеся в виде рубцов.
ЭКГ оценивается только в совокупности с клинической картиной заболевания.
Нормальная ЭКГ не всегда означает, что пациент здоров.
Эхокардиография
Это ультразвуковой метод, позволяющий получить изображение сердца на экране монитора. С его помощью оценивают состояние клапанов и сократимость сердечной мышцы. Эхокардиография безвредна и не имеет противопоказаний. Она используется для выявления пороков сердца и для оценки степени поражения сердечной мышцы после инфаркта. Метод также может быть использован для выявления тромбов в полостях сердца.
Стресс-эхокардиография – тот же метод, но в сочетании с физическими нагрузками или лекарственными тестами. При наличии коронарного атеросклероза во время теста происходит ухудшение сократимости участков сердечной мышцы, снабжаемых пораженными сосудами.
Суточное мониторирование ЭКГ
Как уже упоминалось, ЭКГ, снятая в покое, может не выявить никаких изменений даже при далеко зашедшем атеросклерозе коронарных сосудов. Суточное мониторирование позволяет выявить реакцию сердечнососудистой системы на физическую и эмоциональную нагрузку. Во время болевого приступа на ЭКГ появляются характерные изменения, позволяющие диагностировать ишемическую болезнь.
Больному присоединяют на грудную клетку электроды, которые круглосуточно (а иногда и до 3 суток подряд) передают импульсы на записывающее устройство, укрепленное на поясе. В течение суток больной испытывает определенную нагрузку – ходит по лестнице или быстро передвигается по ровной поверхности. Если в этот момент возникают эпизоды нарушения коронарного кровообращения, они могут быть видны на ЭКГ. Для облегчения интерпретации результатов мониторирования больной ведет дневник, где указывает все ощущения (сердцебиение, боль в груди, одышка), которые возникают за период проведения исследования.
Суточное мониторирование применяется и для выявления нарушений сердечного ритма, особенно таких, которые имеют эпизодический характер.
Одна из моих пациенток неоднократно попадала в неврологическое отделение в связи с приступами головокружения и обмороками, возникавшими регулярно раз в 1–2 месяца на протяжении 2 лет. При оценке результатов суточного мониторирования выявлены эпизоды резкого урежения ритма сердца, которые и явились причиной обмороков. Вскоре больной был установлен постоянный кардиостимулятор, после чего эпизодов потери сознания не было ни разу.
Суточное мониторирование артериального давления
Суть метода заключается в круглосуточном измерении АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут во время сна. Он позволяет выявить артериальную гипертензию на начальной стадии и оценить эффективность лечения. Только это исследование позволяет получить данные о среднедневном и средненочном уровне АД, что может иметь значение для подбора противогипертензивных препаратов.
Нагрузочные пробы
Суть нагрузочных проб – регистрация ЭКГ во время физической нагрузки. Пробу проводят на тредмиле (беговая дорожка) или велоэргометре. Этот метод более достоверен, чем суточное мониторирование, но, как и при суточном мониторировании, возможность ложноположительных (регистрация отклонений от нормы у здорового человека) или ложноотрицательных (отсутствие изменений у больного) результатов высока.
44-летний пациент проходил обследование в поликлинике по поводу болей в грудной клетке, характер которых не позволял достоверно поставить диагноз. При суточном мониторировании не было выявлено ишемических эпизодов. Больной был госпитализирован для дообследования в НИИ скорой помощи. Проведена нагрузочная проба на тредмиле. Она выявила ишемические эпизоды, появившиеся уже при небольшой нагрузке. На выполненной через день коронарографии выявлены два участка сужения коронарных артерий, что позволило со стопроцентной достоверностью диагностировать ишемическую болезнь сердца.
Коронарография
На сегодняшний день "золотым стандартом" диагностики коронарного атеросклероза является коронарография. Это наиболее точный способ выявления сосудистых изменений. Для ее проведения в бедренную или лучевую артерию вводится тонкая трубка, которая продвигается по сосудам до коронарных артерий. В них вводится рентгеноконтрастная жидкость.
На полученных рентгеновских снимках видны все участки артерий, имеющие дефекты заполнения, а значит, пораженные атеросклерозом. Это исследование не причиняет сильной боли, неприятен лишь первый момент исследования, когда в пространство вокруг артерии вводят местно анестезирующее вещество (обычно лидокаин).
Метод является безопасным и малотравматичным. Как правило, его можно осуществить даже без продолжительной госпитализации. Пациент выписывается в день проведения процедуры и получает на руки заключение, в котором указано состояние сосудов. Выдается также компакт-диск с записью исследования.
Глава 14. Программа физической активности
Есть пациенты, которые приходят к кардиологу, будучи относительно здоровыми. Обычно это люди, преодолевшие какой-то психологический возрастной рубеж, например, отметившие пятидесятилетие. Если обследование не выявляет признаков заболеваний сердечнососудистой системы, они задают стандартный вопрос: "А нельзя ли чем-нибудь профилактически подлечиться? Возраст-то уже немолодой. Может быть, мне надо начать принимать какие-нибудь таблетки или капельницы прокапать?" Люди хотят без усилий со своей стороны продлить молодость. Этим, кстати, пользуются фирмы, продающие биологически активные добавки. "Вы спите, а препарат работает", – обещают они. К сожалению, так не бывает. Лучшим способом оздоровления является увеличение физической активности. Ни один препарат не принесет вам больше пользы, чем регулярные тренировки.
В наше время сформировался новый тип человека, для которого учеными придумано название homo sedentarius, человек сидячий. Применение моторов освободило его от мышечных работ, а широкое распространение транспорта свело к минимуму ходьбу. В начале ХХ века многие считали, что замена мускульной силы машинами отодвинет старость и увеличит продолжительность жизни. Мы видим, что произошло обратное – люди начали преждевременно стареть и умирать от "болезней цивилизации" – атеросклероза, диабета, ожирения.
Одному из поступивших в кардиореанимацию больных я задал вопрос: "Быстро ли вы ходите по улице?" Обычно этот вопрос мы задаем, чтобы выяснить, была ли у пациента стенокардия до госпитализации. Прежде чем ответить, больной надолго задумался. Ответ был просто потрясающий: "Пожалуй, быстро, но в последний год я по улице не ходил. Меня возили на служебной машине, а в выходные я ездил на своей".
Каких-то 30–50 лет назад такой ответ был бы просто невозможен. Нельзя было представить, что человек без физических дефектов, считающий себя здоровым, не ходил бы по улице!
Удивительно, но многие люди, не занимающиеся физкультурой, даже не подозревают об истинной причине их заболеваний. Остеохондроз, стенокардию, желче-каменную болезнь они связывают с плохой экологией, наследственностью, вредной работой. "Ну что ж, время пришло", – говорят такие пациенты. И они не всегда хотят понимать, что подвижный образ жизни способствует преодолению старости.
Иногда, опрашивая больного, я задаю ему вопрос: "Чувствуете ли вы себя старым? Ответьте, да или нет". Оказывается, ощущение старости не всегда связано с возрастом. Как правило, старыми себя чувствуют те пациенты, которые испытывают трудности при ходьбе. И наоборот, пациенты, которым далеко за семьдесят, не чувствуют своего возраста, если могут быстро ходить. Именно регулярные тренировки позволяют человеку надолго сохранить способность к быстрому передвижению. Напротив, если при незначительном заболевании перестать двигаться, то заболевания начинают нарастать, как снежный ком.
В детстве я ежедневно видел человека, совершающего пробежку вокруг нашего квартала. В любую погоду он пробегал около километра. Левая нога была ампутирована ниже колена, вместо нее был простейший протез – палка с резиновым наконечником.
По мнению основоположника современных научных представлений о тренировках организма К. Купера, наилучшим оздоровительным потенциалом обладают следующие виды физической активности:
• бег на лыжах;
• плавание;
• бег трусцой или бег;
• езда на велосипеде;
• ходьба.
Несмотря на то что ходьба замыкает пятерку, именно об этом виде нагрузки мы будем в первую очередь вести речь. На самом деле, для того чтобы начать лыжные тренировки, надо дождаться зимы, для плавания необходим бассейн, для езды на велосипеде – велосипед или хотя бы велотренажер. Бегом можно заниматься не каждому. А вот для того, чтобы начать ходить, достаточно просто принять соответствующее решение. Тренироваться можно начать уже сегодня.
Ходьба – это не только мышечная работа, вызывающая энергозатраты и способствующая "сжиганию" жира. Этот вид передвижения создает ударно-механические нагрузки на все органы. В результате ритмических колебаний полых органов желудочно-кишечного тракта их содержимое перемешивается и продвигается в сторону естественного выхода, предотвращая развитие запоров. Активизируется кроветворная работа костного мозга. Сотрясение молочных желез является профилактикой застойных явлений, а значит, фиброаденоматоза и рака. Наконец, вибрационные сигналы от мышц, суставов и связок формируют бодрое и деятельное состояние коры головного мозга.
Здоровый человек должен делать не менее 10–15 тысяч шагов в день, что соответствует расстоянию 5–7 км. Следует помнить, что медленная ходьба (менее 70 шагов в минуту) не обладает тренировочным эффектом. С увеличением скорости ходьбы тренировочный эффект возрастает. Оптимальная скорость – 110–130 шагов в минуту.
Конечно, ходьба – не единственный вид нагрузки, который можно рекомендовать для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы. Каждый выбирает для себя то, что ему больше по душе. Как же разобраться, какая нагрузка полезна, а какая не очень? Ответ прост – надо стремиться к выполнению динамических нагрузок и избегать статических.
К динамическим нагрузкам относятся бег, ходьба, плавание, игра в бадминтон, теннис. Эти виды деятельности вызывают быстрые изменения функционального состояния работающих мышц (напряжение – сокращение). Статические нагрузки (штанга, подтягивание на перекладине, отжимание от пола, медленные приседания) сводятся к длительному напряжению определенных мышечных групп. Они сопровождаются значительным повышением артериального давления в момент напряжения, поэтому более опасны и не могут быть рекомендованы для повседневного применения.
Один из моих пациентов ехал в машине по лесной дороге. На пути оказалось большое дерево, поваленное ветром. Пациент, в прошлом спортсмен, вышел из машины и, напрягая все силы, убрал это препятствие. Через несколько секунд у него впервые в жизни появились загрудинные боли. В районной больнице, куда он самостоятельно доехал, был диагностирован инфаркт миокарда. Большая статическая нагрузка вызвала кратковременное повышение давления, в результате которого произошла деструкция атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, что и вызвало инфаркт.
Наиболее надежным и простым способом контролировать состояние сердечно-сосудистой системы является подсчет пульса в момент максимальной нагрузки.
Для лиц 50–59 лет пульс не должен превышать 120 ударов в минуту, а для лиц более старшего возраста – 100. Вообще, если при выполнении тех или иных упражнений вы чувствуете легкую приятную усталость, значит, все идет нормально. Напротив, при появлении немотивированной слабости, одышки, головокружения, перебоев в работе сердца необходимо немедленное прекращение занятий.
Для оценки адекватности нагрузок надо учитывать и время возвращения пульса к исходной частоте. В норме он должен возвращаться к исходной частоте через 5–7 минут после прекращения нагрузки.
В идеале любой пациент, желающий заниматься оздоровительной ходьбой, должен посоветоваться с врачом, который назначит ему нагрузку, соответствующую его уровню подготовленности и не вредящую здоровью. Если консультация по каким-либо причинам невозможна, руководствуйтесь таблицей, приведенной ниже. Здесь указаны примерные темпы нарастания скорости и времени ходьбы для нетренированных людей. После 12-й недели увеличивать показатели не надо, главное – не прекращать тренировок.
Программа ходьбы для людей 50 лет и старше
Существует система контроля уровня нагрузок, которая предусматривает подсчет энергозатрат в баллах. Считается, что в неделю человек должен набрать не менее 40 баллов.
Приведенная ниже таблица позволит правильно учитывать свою физическую активность. Конечно, не надо пытаться сразу достигнуть такого высокого уровня, но следование этой системе стимулирует контролировать себя, вести дневник. Человек, который постоянно помнит о том, что ему надо заниматься физкультурой, легче найдет время для этого.
Оценка физической нагрузки
РЕЗЮМЕ
Гипокинезия (ограничение подвижности) является одним из факторов риска инфаркта миокарда.
При выборе способа тренировок надо отдавать предпочтение динамическим (ходьба, бег, плавание, велосипед) и избегать статических (подъем тяжестей).
Ходьба – наиболее доступный способ борьбы с гиподинамией. Ходить полезно практически всем.
Главные методы контроля над эффективностью и безопасностью физических нагрузок – оценка пульса на высоте нагрузки и скорость его возвращения к исходной частоте.
Внезапное ухудшение самочувствия – повод для немедленного прекращения тренировки.