Вместе с клиентом составьте и проанализируйте список критических событий его жизни. В списке не должно быть обобщений, в него следует включать только конкретные события, связанные с симптоматикой клиента. Вы должны удостовериться, что убеждения, которые сформировались в результате каждого из травмирующих событий, остаются причиной проблем в настоящем.
Обсудите с клиентом, как изменились его эмоции и поведение из-за сформированных во время критического события убеждений. Помогите клиенту переинтерпретировать старые события, прибегнув к новым, более полезным убеждениям. Попросите его воспользоваться преимуществом отдаленности события во времени и пространстве и тщательно проанализировать, чтобы при помощи зрелых рассуждении можно было исправить прошлое ошибочное восприятие.
Пересмотрите все основные критические события, выявите каждое ошибочное убеждение и попросите клиента вообразить, что он исправляет ситуацию прошлого – думает и ведет себя в ней в соответствии с нынешними убеждениями.
Техника 2. "Ресинтез жизненных ориентиров"
Используйте составленные вами когнитивные карты, но сделайте их "историческими". Проследите истоки каждой мысли клиента: как она трансформировалась в убеждения и как представления менялись на разных стадиях жизни. Какие еще мысли, эмоции, поступки или внешние стимулы стали ассоциироваться с данным убеждением после его формирования? Как неверная интерпретация распространилась из одной сферы жизни клиента на другие? Попросите клиента представить себе, какой была бы его жизнь, если бы у него было другое восприятие. Попросите его вообразить, как бы он себя вел, не будь у него извращенных жизненных ориентиров.
Техника 3. "Ресинтез ранних воспоминаний"
Упражнение 1 "Исправление прошлого"
Попросите клиента представить себе нынешнюю ситуацию, в которой он испытывает сильные эмоции. Потратьте на это некоторое время. Помогите клиенту использовать все ощущения, чтобы живо вообразить эту ситуацию. Когда сцена будет отчетливой, попросите его сфокусировать внимание на своем центральном убеждении, гештальте, ориентире.
Клиент должен сконцентрироваться на исходной ситуации, где возникла эта эмоция, сосредоточиться на первом или самом раннем воспоминании, в котором сформировалось деструктивное убеждение. Попросите клиента снова представить сцену и ясно ее визуализировать. Чтобы это было легче выполнить, он может произнести ложное убеждение голосом ребенка или подростка.
Спросите клиента: Какие ошибки содержит ваша интерпретация события? Что способствовало неверному восприятию? Что неправдоподобного вы говорили себе? Почему ваша интерпретация была ошибочной? Кто или что навело вас на ложную интерпретацию?
Обсудите с клиентом тот факт, что он оценивает нынешнюю ситуацию так же неверно, как неверно он оценивал прошлую.
Скорректируйте раннее ошибочное убеждение. Попросите клиента представить, как он переделывает ситуацию, придерживаясь полезных реалистических убеждений вместо того, во что он верил изначально. Попросите его представить, как он ведет и чувствует себя по-другому, опираясь на другой образ мышления.
Наконец, попросите клиента по-другому представить себе затруднения в настоящем. Исправьте ошибочное убеждение в настоящем точно так же, как было исправлено прошлое.
Упражнение 2. "Рабочий бланк для ресинтеза"
Этот бланк может пригодиться вам в работе над ресинтезом.
Ситуация в настоящем___________________________________
Эмоциональная реакция_________________________________
Убеждение относительно теперешней ситуации______________
Раннее воспоминание (предшествовавшие события)__________
Эмоциональная реакция__________________________________
Ошибочное раннее убеждение____________________________
Исправленное раннее убеждение__________________________
Исправленное теперешнее убеждение______________________
Используйте основной список убеждений клиента и попросите его связать убеждения с ситуациями, в которых они проявляются. Каждую из таких ситуаций нужно записать в строке "Ситуация в настоящем" рабочего бланка. Убеждения, связанные с каждой ситуацией, должны быть перечислены в строке "Теперешнее убеждение".
Займитесь поисками критического переживания клиента до или во время раннего подросткового периода. Во-первых, идентифицируйте события. Самые ранние события ваши клиенты могут помнить лишь смутно, но даже если имеются только фрагментарные ощущения и впечатления, попросите клиента как можно ярче их визуализировать. Зафиксируйте их на рабочем бланке. Сформулируйте одним предложением ошибочное убеждение, которое явилось результатом каждого из этих событий. Занесите эти предложения в рабочий бланк. После детального обсуждения с клиентом скорректируйте каждую из ранних мыслей. Запишите эту информацию в рабочий бланк. Прежние ошибочные интерпретации ранних событий должны быть вычеркнуты, когда клиент найдет им правильное истолкование. Замените все прежние ошибочные когниции, связанные с событиями. Как только прежние иррациональности были скорректированы, помогите клиенту исправить иррациональный образ мышления на текущий момент. Попросите клиента регулярно использовать рабочий бланк – находить ошибочные убеждения, идентифицировать их первоисточник, корректировать прежнюю неверную интерпретацию и затем принимать более функциональное убеждение в качестве основы своего поведения в настоящем.
Техника 4. "Ресинтез семейных убеждений"
Нарисуйте схему, изображающую основных членов семьи клиента. Перечислите их имена и возраст и отразите при помощи толщины или числа стрелок значимость их для клиента. Проверьте, включили ли вы в схему всех значимых членов семьи.
Перечислите основные убеждения, принципы, ценности и установки, которых придерживаются обозначенные на схеме люди. Посмотрите, нет ли убеждений, которые разделяют большинство членов семьи. Не можете ли вы свести эти принципы к нескольким центральным убеждениям?
Как семья сформировала эти центральные убеждения? Как поощряла своих членов за исполнение этих принципов и как наказывала за несогласие?
Опишите, в каких поступках семья вашего клиента отличается от других семей из-за своих убеждений? Сравните семейные убеждения с теми, что перечислены в основном списке убеждений самого клиента. Какие из них сопоставимы? Зависимы ли они, схожи, противоположны или синергичны?
Техника 5. "Выживание и убеждения"
Пересмотрите основной список убеждений клиента. Помогите ему понять, помогают ли эти мысли решать насущные проблемы, или наоборот. Если убеждение не помогает, помогите ему спланировать стратегию его изменения. Если когда-то убеждение было полезным, а в настоящее время – нет, помогите клиенту осознать перемену.
Глава 7
Символ-драма (метод кататимного переживания образов)
Кататимно-имагинативная психотерапия (символ-драма) – широко распространенный за рубежом (в Германии, Австрии, Швейцарии и других странах), но до сих пор недостаточно известный у нас метод психотерапии, называемый также "методом сновидений наяву". Он разработан известным немецким психотерапевтом Гансом Лейнером (Лейнер, Корнадт, 1997). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов-"картин" на заданную психотерапевтом тему. Психотерапевт при этом контролирует, сопровождает, направляет клиента. Преимуществом данной системы является ее хорошо продуманная теоретическая основа и детальная разработка всего комплекса психотерапевтических действий.
Метод кататимного переживания образов (КПО) оказался эффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности.
По данным многочисленных исследований, среди нервно-психических расстройств, отмечаемых у участников военных действий, доминирующее положение занимают пограничные расстройства (в 52,8 % это невротические состояния). Причем у ветеранов, имеющих признаки ПТСР, невротические синдромы отмечаются в несколько раз чаще, чем у ветеранов без ПТСР. Также у людей, принимавших участие в военных действиях, выраженность психосоматического компонента в жалобах увеличивается в 1,5 раза по сравнению с людьми, никогда не участвовавшими в военных действиях. При наличии ПТСР у ветеранов психосоматический компонент возрастает еще в 1,5 раза. Все это свидетельствует о показаниях к применению метода КПО при психотерапии и психокоррекции нервно-психических и психосоматических расстройств у участников военных действий.
С технической точки зрения метод основан на том, что лежащий в расслабленном состоянии на кушетке или удобно сидящий в кресле клиент вызывает у себя с помощью психотерапевта похожее на сновидения наяву образы – имагинации. Если предварительно задать некий мотив для воображения, это получается значительно легче. Клиента просят сразу же говорить сидящему рядом психотерапевту о содержании образов. Психотерапевт может оказать на них влияние и структурировать сновидения наяву в соответствии со специально разработанными правилами.
Вся система разделена на три ступени: основную, среднюю и высшую. Чаще всего, наряду с вмешательством в кризисных ситуациях, работа проводится в формате короткой терапии, не превышающей 30 сеансов (Пушкарев и др., 2000).
Основная ступень при работе с ПТСР. На основной ступени КПО психотерапевт придерживается дружественно-сдержанной установки и предлагает клиенту отдельные мотивы сновидений наяву. При этом позиция терапевта скорее выжидательная, ни в коем случае не директивная, но оставляющая клиенту свободу действия. Вместе с тем психотерапевт должен уметь при необходимости использовать и радикальные вмешательства (терапевтические интервенции).
Психотерапевтические воздействия зависят от конкретного случая, от развития образа и его эмоциональной окраски. Главное – это сочувствующая и сопровождающая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Под этим понимается временная идентификация с клиентом – с целью пережить то, что в этот момент эмоционально происходит с ним.
Каждому мотиву отводится отдельный психотерапевтический сеанс. В течение одного сеанса не следует работать более чем над одним мотивом. Если из-за нехватки времени не удалось исчерпать какой-то мотив, к нему можно вернуться потом. Последовательность мотивов не должна быть жесткой. Нужно учитывать также индивидуальный психический темп каждого клиента.
В настоящее время в символ-драме, кроме стандартных мотивов, используются и образы реальных ситуаций, благодаря чему можно добиться быстрых позитивных решений проблемы и изменения поведения. Важный сектор проработки – это фобические ситуации.
Начальная концепция кататимно-имагинативной психотерапии строилась на теории конфликта. Клиент должен был переживать в образах те сцены, которые несли в себе конфликт, причем дозированно, приемлемым для него образом и в то же время регулярно. Однако если клиент вопреки ожиданиям не выявляет конфликтного материала, а наоборот, представляет преимущественно приятные и гармоничные образы, психотерапевт не должен ему препятствовать. Этот процесс также будет иметь терапевтическое значение.
Для основной ступени отобраны мотивы, символическое значение которых представляет широкое поле для проецирования индивидуального материала.
1. Мотив луга. Его можно использовать и как начало сновидения наяву, и как экран для проекции актуальных конфликтов. Этот сценарий отражает более-менее осознанное настроение клиента. Символическое значение мотива луга очень широко.
Основные воздействия психотерапевта: исчерпать мотив, стимулируя как можно большую детализацию образа, и выяснить связанные с ним настроения. При работе с другими мотивами воздействия аналогичны.
2. Мотив ручья, когда клиенту предлагают проследовать либо вверх по течению до его истока, либо вниз – до устья. Мотив ручья можно считать выражением текущего психического развития, беспрепятственного развертывания психической энергии. В то же время вода – это жизненная сила, она освежает, бодрит, жизнь без нее немыслима. По ходу развертывания образа могут возникнуть мотивы препятствия-недопущения, указывающие на существование конфликта.
"Кататимная гидротерапия" (использование воды). Если вода воспринимается клиентом как приятная, использование этого образа может оказывать позитивное воздействие.
Существуют данные о том, что применение образа воды по отношению к поврежденным частям тела или болезненным местам производило удивительный эффект, прежде всего в случаях психосоматических симптомов, которые оставались резистентными к другим видам лечения.
3. Мотив горы. Мотив горы – это хорошая модель отношений с самыми значимыми людьми из раннего детства, которые сыграли свою роль в нарушении развития клиента. Активные действия клиента внутри ландшафта представляют собой анализ этих отношений в символической форме. Такой анализ часто имеет высокую терапевтическую эффективность. Отмечается тесная корреляция между высотой горы и уровнем притязаний. Люди с высоким уровнем притязаний представляют высокую гору, подняться на которую очень тяжело. По особенностям восхождения мы можем судить не только об уровне притязания, но также об установке клиента на достижение результата и какие действия для достижения цели он предпринимает. С точки зрения теории объектных отношений подъем на гору имеет очень большое значение – это идентификация с отцовской или материнской фигурой. В некоторых случаях проработка мотива требует много времени, и на нее уходит полностью весь сеанс.
4. Мотив дома. Проработка этого мотива также требует много времени. Нередко тут скрыт сложный конфликтный материал. Поэтому данный мотив предлагают клиентам, уже освоившимся с символ-драмой и способным выдержать определенную нагрузку. В символическом плане дом переживается как выражение собственной личности или одной из ее частей. Структуры дома позволяют клиенту проецировать себя и свои желания, пристрастия, защитные установки и страхи. Одно только разглядывание дома может произвести на клиента глубокое впечатление, если благодаря этому он догадывается или открывает на предсознательном уровне, что дом "выглядит" в нем именно "так".
5. Заглянуть во мрак леса. Данный мотив дает доступ к бессознательному материалу. Сюда могут проецироваться крайне амбивалентные эмоциональные переживания. Поэтому важно помнить, что на основной ступени КПО "путешествие в лес" не рекомендуется. В случае появления символических фигур необходимо учитывать два аспекта. На первом уровне интерпретации такой образ можно рассматривать как воплощение близких людей, значимых лиц, оказавших особо важное влияние на клиента. Второй уровень интерпретации образов – это субъективный, т. е. образы могут воплощать бессознательные тенденции и установки клиента, отщепленные от своего реального поведения. Цель терапии заключается в том, чтобы, символически выйдя из леса на луг, вывести на свет сознания эти отщепленные и вытесненные тенденции. Для интеграции этих образов на основной ступени КПО используются принципы кормления и насыщения, а также примирения и нежного объятия. При этом следует избегать бегства или враждебной самозащиты.
Эти принципы выбраны для исходной работы с символами потому, что их сравнительно легко освоить и они практически не вызывают у клиентов никаких тревожных реакций. Тем не менее, при целенаправленном применении они оказывают терапевтическое воздействие в четко определенных пределах.
Принцип кормления и насыщения дают психотерапевту возможность показать на примере ситуаций с враждебными образами, как следует себя вести в агрессивной или недружелюбной ситуации. Нападение клиента на враждебный символический образ показывает агрессию, направленную против себя самого, вернее, против затрагиваемой при этом части его собственного Я.
Это подавление собственных импульсов клиент уже достаточно долго развивал в невротическом поведении. Плодотворная психотерапевтическая интеграция аналогична действиям укротителей диких животных. Укротитель пытается расположить и привязать к себе животных, при этом он, прежде всего, кормит их. Насколько это получится, зависит от вида предлагаемой пищи. Например, воображаемой змее можно поставить блюдце молока, а льву лучше предложить миску свеженарезанного мяса.
Предложив накормить животное, психотерапевт обсуждает с клиентом, какой корм лучше использовать. Цель заключается не в том, чтобы просто "кормить", а в том, чтобы предложить избыток пищи, ее должно быть значительно больше, чем невротичный клиент, при его оральной зажатости, может себе представить. Момент пресыщения, когда животное перекормят, имеет большое значение.
Символический образ, как и живое существо, становится по-настоящему сытым и, усталый, ложится отдохнуть. В дальнейшем поведение символического существа коренным образом изменяется. Оно утрачивает свою опасность, становится приветливым и доброжелательным. Теперь клиент может приблизиться к нему и даже прикоснуться или погладить. Принцип кормления и насыщения сам собой переходит в следующий принцип символдрамы – принцип примирения. Возможно, здесь клиенту еще придется при помощи психотерапевта преодолеть остатки своего страха, но работать со своими эмоциями будет уже гораздо проще.
Таковы мотивы основной ступени КПО. Работа с пятью первыми стандартными мотивами и проигрывание связанных с ними креативных сцен во многих случаях дает достаточный психотерапевтический эффект. Основная ступень КПО составляет базис всего метода. При работе на основной ступени в ряде случаев можно использовать отдельные мотивы и методы средней ступени. Так, для исследования установки, касающейся сексуальности, используется мотив поездки автостопом (для женщин) и символ куста розы (для мужчин). Эти мотивы имеют важное значение для лечения сексуальных расстройств.
При работе с психосоматическими расстройствами применяется следующий метод средней ступени КПО: клиент представляет больной орган или часть тела, и ему говорится, что там должно обнаружиться какое-то изменение.
Можно выделить следующие показания для применения КПО (основной ступени) при работе с ПТСР:
1. Нейровегетативные нарушения и психосоматические симптомы.
2. Тревожно-фобические расстройства.
3. Депрессии непсихотического уровня.
4. Коммуникативные нарушения и расстройства адаптации.
5. Сексуальные нарушения психогенного характера.
В то же время необходимо выделить ряд признаков, при наличии которых символ-драма в лечении ПТСР может оказаться неэффективной.
1. Острые и хронические психозы. Символ-драма в немодифицированном виде при работе с подобными расстройствами не используется, так как может спровоцировать появление галлюцинаций и суицидальные попытки.
2. Грубые истерические расстройства и тяжелые депрессивные состояния.