Лечение пневмокониозов должно быть: а) индивидуальным, б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим). В лечении пнемокониозов упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение. Патогенетическое лечение включает использование средств улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства); снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др.); улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности – сердечных гликозидов), витаминотерапии (группа В, витамин С); биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистиллят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.); адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.); УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.
В осложненных случаях пневмокониоза при активации специфической микрофлоры – туберкулостатические препараты; при активации неспецифической микрофлоры – антибиотики и сульфаниламидные препараты; при наличии приступов удушья – симпатомиметики, антихолинергические препараты, метилксантины; при спонтанном пневмотораксе – дренирование плевральной полости. Больные сидерозом в лечении, как правило, не нуждаются.
ПНЕВМОНИЯ (воспаление легких) – группа различных по происхождению, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеол, бронхиол) и внутриальвеолярной экссудацией.
Этиология, патогенез, классификация. Возникновение пневмонии в подавляющем большинстве случаев связано с аспирацией микробов (чаще – сапрофитов) из ротоглотки; реже происходит инфицирование гемато– и лимфогенным путем или из соседних очагов инфекции. В качестве возбудителя воспаления легких выступают пневмо-, стафило– и стрептококки, клебсиелла пневмонии, палочка Пфейффера, иногда кишечная палочка, протей, гемофильная и синегнойная палочки, возбудитель Ку-лихорадки – риккетсия Бернета, легионелла, возбудители чумы, некоторые вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации, микоплазмы, грибы и др. Соответственно различают пневмонии пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, хламидиазные, микоплазменные, фридлендеровские и т. д.
В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять пневмонии внебольничные, госпитальные, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями и атипичные. Внебольничные пневмонии (другие названия – бытовые, домашние, амбулаторные, т. е. приобретенные вне больничного учреждения) развиваются, как правило, на фоне нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы (нередко – после перенесенного гриппа). Типичные их возбудители – пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.
В возникновении госпитальных пневмоний играют роль подавление кашлевого рефлекса и повреждение трахеобронхиального дерева во время операции, искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопии; нарушения гуморального и тканевого иммунитета вследствие тяжелого заболевания внутренних органов, а также сам факт пребывания больных в стационаре. В этом случае в роли возбудителя чаще всего выступает грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), стафилококки и др. По сравнению с внебольничными, внутрибольничные пневмонии нередко протекают более тяжело, отличаются большей вероятностью развития осложнений и более высокой летальностью.
У лиц с иммунодефицитными состояниями (при онкологических заболеваниях, вследствие химиотерапии, при ВИЧ-инфекции) возбудителями пневмонии могут быть грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк, грибы, пнемоцисты, цитомегаловирусы и др. Атипичные пневмонии развиваются чаще в молодом возрасте, у путешественников, нередко носят эпидемический характер, возможные возбудители – хламидии, легионеллы, микоплазмы.
По механизму развития пневмонии могут быть первичными и вторичными (развившимися в связи с другим патологическим процессом – аспирационные, застойные, посттравматические, иммунодефицитные, инфарктные, ателектатические).
В зависимости от объема поражения выделяют пневмонии крупозные (плевропневмонии, с поражением доли легкого), очаговые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол) и интерстициальные.
Симптомы, течение зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.). Ниже представлена клиническая характеристика некоторых пневмоний различной этиологии.
Пневмококковая крупозная пневмония характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39–40 °С, сочетающимся с ознобом и потливостью. Одновременно появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться церебральная симптоматика – сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже менингеальные симптомы. Очень рано в грудной клетке на стороне воспаления возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена настолько сильно, что боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии – ее связь с дыханием и кашлем: резкое усиление при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.
Характерен нейтрофильный лейкоцитоз. Повышается СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться неинформативной в первые часы болезни.
При очаговой пневмококковой пневмонии симптоматика, как правило, менее выражена. Наблюдаются лихорадка до 38–38,5 °С, кашель – сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, возможно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной ткани, выраженные в той или иной степени в зависимости от обширности и расположения (глубокого или поверхностного) очага воспаления; чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.
Аналогично пневмококковой может протекать стафилококковая пневмония. Как правило, она течет более тяжело, сопровождаясь деструкцией легких с образованием тонкостенных воздушных полостей, абсцессов легких. С явлениями выраженной интоксикации протекает стафилококковая (обычно многоочаговая) пневмония, осложняющая вирусную инфекцию бронхолегочной системы (вирусно-бактериальная пневмония).
Стрептококковая пневмония развивается остро, иногда – в связи с перенесенной ангиной или при сепсисе. Заболевание протекает с лихорадкой, кашлем, одышкой, болью в грудной клетке.
Часто выявляется значительный плевральный выпот; при торакоцентезе получают серозную, серозно-геморрагическую или гнойную жидкость.
Тяжелое течение наблюдается также при заболевании, вызванном клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера); встречается сравнительно редко (чаще при алкоголизме, у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета); летальность достигает 50 %. Протекает с выраженными явлениями интоксикации, быстрым развитием дыхательной недостаточности. Мокрота нередко желеобразная, вязкая, с неприятным запахом пригорелого мяса, но может быть гнойной или ржавого цвета. Аускультативная симптоматика скудная, характерно полидолевое распространение с более частым, чем при пневмококковых пневмониях, вовлечением верхних долей. Типичны образование абсцессов и осложнение эмпиемой.
Легионеллезная пневмония чаще развивается у лиц, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой лихорадкой, одышкой, брадикардией. Течение заболевания тяжелое, частое осложнение – поражение кишечника (болевые ощущения, диарея). В анализах выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, значительное повышение СОЭ.
Микоплазменные пневмонии возникают чаще в осенне-зимний период у молодых лиц в тесно взаимодействующих коллективах. Начало постепенное, с катаральными явлениями. Характерно несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, головная и мышечная боль, резкое недомогание) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (жесткое дыхание, локальные сухие хрипы). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения, усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии обычно не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.
При вирусных пневмониях могут наблюдаться субфебрилитет, познабливание, осиплость голоса, ринофарингит, конъюнктивит, признаки миокардита; при тяжелой гриппозной пневмонии – выраженная интоксикация, кровохарканье, токсический отек легких. При обследовании часто выявляется лейкопения при нормальной или повышенной СОЭ, рентгенологически – деформация и сетчатость легочного рисунка.
Диагноз. Обычно пневмония распознается на основании характерной клинической картины болезни – совокупности легочных, внелегочных ее проявлений и рентгенологической картины.
Лечение пневмоний при легком течении и благоприятных бытовых условиях может осуществляться на дому, но большинство больных нуждаются в стационарном лечении. Показания к госпитализации – возраст старше 70 лет, выраженный инфекционно-токсический синдром (частота дыхательных движений более 30 в 1 мин, АД ниже 90/60 мм рт. ст., температура тела выше 38,5 °С), тяжелые сопутствующие заболевания (хронические обструктивные заболевания легких, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени и почек, хронический алкоголизм, токсикомания и др.), подозрение на вторичную пневмонию (застойная сердечная недостаточность, возможные аспирация, тромбоэмболия легочных артерий и др.), развитие осложнений (плеврит, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, нарушения сознания и др.), социальные показания (одинокие больные при невозможности организовать адекватный уход и лечение на дому), а также неэффективность амбулаторной терапии в течение 3 дней.
В разгар болезни показаны постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. При исчезновении или значительном уменьшении явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на общий стол.
Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования начинают этиотропную терапию.
При развитии пневмонии у молодых больных без хронических болезней можно начать терапию с пенициллина (6–12 млн ЕД в сутки). У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких предпочтительно применение аминопенициллинов (ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки внутрь, 0,5–1 г 4 раза в сутки парентерально, амоксициллин 0,25–0,5 г 3 раза в сутки). При непереносимости пенициллинов в нетяжелых случаях используют макролиды – эритромицин (0,5 г внутрь 4 раза в сутки), азитромицин (сумамед – 0,5 г в сутки), рокситромицин (рулид – 150 мг 2 раза в сутки) и др. У больных хроническим алкоголизмом и тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у пациентов преклонного возраста проводят терапию цефалоспоринами II–III поколения, комбинацией пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз. При двудолевых пневмониях, тяжелом течении заболевания с выраженными явлениями интоксикации и неустановленном возбудителе применяют комбинацию антибиотиков (ампиокс или цефалоспорины II–III поколения в сочетании с аминогликозидами, например гентамицином или нетромицином), используют фторхинолоны, карбапенемы. При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при идентификации возбудителя, противогрибковые средства и др. При проведении эмпирической терапии пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3–0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1–2 приема).
При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия проводится до стойкой нормализации температуры тела (обычно курс составляет около 10 дней), при осложненном течении заболевания, внутрибольничных пневмониях продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.
Помимо антибиотикотерапии, проводится патогенетическое и симптоматическое лечение пневмонии. При дыхательной недостаточности применяется кислородотерапия, при выраженной интоксикации – дезинтоксикационная терапия: инфузия гемодеза (400 мл в сутки), изотонического раствора хлорида натрия (1000–3000 мл в сутки), 5 %-ного раствора глюкозы (400–800 мл в сутки). При появлении признаков бронхиальной обструкции применяют бронхолитики (атровент 2–4 вдоха 4 раза в сутки, беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки, эуфиллин 5–10 мл 2,4 %-ного раствора в/в 2 раза в сутки). При мучительном непродуктивном кашле используют противокашлевые препараты (либексин 0,1–0,2 г 3–4 раза в сутки, тусупрекс 0,01–0,02 г 3 раза в сутки и др.), для улучшения дренажной функции бронхов применяют отхаркивающие средства (амброксол по 100 мг в сутки, ацетилцистеин по 600 мг в сутки и др.). При высокой, плохо переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений используют гепарин (20 000 ЕД в сутки).
После нормализации температуры тела при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на специфическое поражение легких, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания) проводят физиотерапию (индуктотермия, ДМВ-терапия и электрофорез лекарственных средств – гепарина, лидазы и др., амплипульстерапия, лазеротерапия и др).
При тяжелом течении и повторных пневмониях, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии – вспомогательная искусственная вентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом.
Лица выписанные из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии и перенесшие пневмонию, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации их можно направлять в санатории.
ПНЕВМОСКЛЕРОЗ – развитие в легких соединительной ткани как исход неспецифического (пневмонии, бронхиты) или специфического (туберкулез, сифилис) воспалительного процесса, а также пневмокониозов, длительного застоя в малом круге кровообращения (митральный стеноз, другие болезни сердца), иммуноаллергических васкулитов.
Симптомы, течение зависят от основного заболевания, при обострениях которого прогрессирует и пневмосклероз. Постепенно уменьшается дыхательная поверхность легкого, развивается эмфизема, происходит перестройка легочной ткани с образованием бронхоэктазов, возникает затруднение кровообращения в малом круге с формированием легочной гипертензии. Совокупность этих изменений называют пневмоциррозом. Клиническая картина пневмосклероза (пневмоцирроза) определяется, таким образом, признаками осложнений: эмфиземы, деструкции и др.
Лечение определяется вызвавшим пневмосклероз заболеванием.
САРКОИДОЗ – системное заболевание неясной этиологии, характеризующееся образованием в тканях гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова – Лангханса или типа инородных тел. Гранулемы однотипны, округлы ("штампованные"), четко отграничены от окружающей ткани. В отличие от туберкулезных бугорков в них отсутствует казеозный некроз. Саркоидоз встречается преимущественно в молодом и среднем возрасте, несколько чаще у женщин. Поражаются практически все органы, главным образом лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, реже почки, кожа, глаза, кости и др. Наиболее часто отмечается поражение органов дыхания.
Симптомы, течение. Стадия I характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов. При II стадии наряду с этим определяются выраженные интерстициальные изменения и очаги различной величины преимущественно в средних и нижних отделах легких. В III стадии выявляются значительный диффузный фиброз в легких и крупные, обычно сливные, фокусы, а также выраженная эмфизема нередко с буллезно-дистрофическими и бронхоэктатическими полостями и плевральными уплотнениями. Приблизительно у 1∕3 больных при I и II стадиях отсутствуют заметные субъективные расстройства и болезнь выявляется при рентгено-флюорографическом исследовании. Течение подострое или хроническое, нередко волнообразное; отмечаются слабость, субфебрилитет, боль в груди, сухой кашель, снижение аппетита. При III стадии заболевания эти признаки выражены в большей степени, постепенно нарастают одышка и цианоз. Продолжительность болезни от нескольких месяцев до многих лет. Помимо клинико-рентгенологической картины, диагноз подтверждают результаты гистологического или цитологического исследования лимфатических узлов, кожи, слизистой оболочки бронхов и легочной ткани, где обнаруживают элементы саркоидной гранулемы.
Лечение неспецифическое, в первую очередь используют глюкокортикоиды. Учитывая возможность спонтанного выздоровления, глюкокортикоиды обычно назначают после 3–5 месяцев наблюдения, если процесс не имеет наклонности к спонтанной инволюции. Гормональная терапия показана при остром начале заболевания с полиартритом, узловатой эритемой, при явном прогрессировании с нарушениями функции дыхания, генерализации процесса, при поражениях глаз, почек, кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем. Обычно назначают преднизолон по 30–40 мг в сутки, терапию в постепенно снижающихся дозах продолжают в течение 6–8 месяцев, иногда и дольше. При невозможности применить гормонотерапию или при ее недостаточной эффективности используют хингамин (делагил) по 0,25 г 1–2 раза в сутки, витамин Е по 300 мг/сут. Применяют также диетотерапию, физиотерапевтические процедуры (КВЧ-терапия), плазмаферез.
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ – инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма.