Течение при всех формах (кроме синдрома Криглера – Найяра) доброкачественное, трудоспособность, как правило, сохранена. При синдроме Криглера – Найяра I типа больные обычно погибают в раннем детском возрасте, при II типе пациенты обычно доживают до зрелого возраста.
Лечение. Больные в специальном лечении, как правило, не нуждаются, лишь в период усиления желтухи назначают щадящую диету. Запрещается употреблять алкогольные напитки, острую и жирную пищу, не рекомендуются физические перегрузки. При обострении синдромов Жильбера и Криглера – Найяра II типа показана терапия препаратами, способствующими индукции ферментов, осуществляющих связывание билирубина: фенобарбиталом (30–180 мг в сутки в течение 2–4 недель), зиксорином (по 0,2 г 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель). При синдроме Криглера – Найяра I типа терапия фенобарбиталом неэффективна (индукция фермента невозможна в связи с его отсутствием).
ДИАРЕЯ (понос) – учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких испражнений.
Этиология, патогенез. В основе диареи может лежать увеличение активной секреции кишечником натрия и воды, повышение осмотического давления в полости кишки (снижение всасывания воды и элетролитов), нарушения перистальтики кишечника, повышение экссудации воды и электролитов в просвет кишечника. Избыточная секреция в тонкой кишке развивается при обсеменении ее патогенными микроорганизмами (например, холерным вибрионом, энтеропатогенными вирусами), при опухолях, выделяющих пептидные гормоны, синдроме Золлингера – Эллисона (вследствие повышенной продукции гастрина). Избыточная секреция в толстой кишке возможна при нарушении всасывания в тонком кишечнике жирных кислот с длинными цепями, желчных кислот (например, при дисбактериозе). Гиперосмолярная диарея развивается при мальабсорбции (например, целиакии), дефиците панкреатических ферментов (при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы) и желчных солей (при механической желтухе), под действием осмотических слабительных (сульфата магния, лактулозы). Нарушения перистальтики кишечника возможны при синдроме раздраженной толстой кишки, под влиянием некоторых слабительных средств (экстракт сенны, бисакодил, касторовое масло). Повышение экссудации воды и электролитов сопутствует экссудации белка в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку – при болезни Крона, язвенном колите, туберкулезе кишечника, кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез), при злокачественных опухолях и ишемических заболеваниях кишечника.
Симптомы, течение. Частота стула бывает различной, испражнения – водянистыми или кашицеобразными. При гиперсекреторной диарее стул обильный, водянистый, при гиперосмолярной – преобладает полифекалия (увеличение количества испражнений за счет непереваренных остатков), при моторной диарее наблюдается необильный частый жидкий стул, при гиперэкссудативной стул жидкий, иногда с примесью гноя и крови.
Характер испражнений зависит от заболевания. Так, наличие свежей или измененной крови в кале указывает на патологию толстой кишки, появление гноя и слизи – на воспалительный процесс. В частности, при дизентерии кал имеет сначала плотную консистенцию, потом становится жидким, скудным, в нем появляются слизь и кровь; при амебиазе – содержит стекловидную слизь и кровь, иногда кровь пропитывает слизь и испражнения приобретают вид малинового желе. При заболеваниях поджелудочной железы отмечается "жирный" кал (после смывания испражнений на унитазе остаются капли жира).
Различают диарею острую (продолжительностью менее 2–3 недель) и хроническую (продолжительностью более 3 недель).
Легкие и недлительные поносы мало отражаются на общем состоянии больных, тяжелые и хронические приводят к дегидратации, потере электролитов (калия, натрия, магния), истощению, гиповитаминозам, выраженным изменениям в органах.
Для установления причины диареи проводят копрологическое и бактериологическое исследования. При подозрении на холеру, сальмонеллез, пищевую токсикоинфекцию больные подлежат немедленной госпитализации в инфекционное отделение.
Лечение направлено в первую очередь на устранение причины, вызвавшей диарею. Например, при недостаточности поджелудочной железы показаны ферментативные препараты – креон, фестал, мезим форте и др. Показана механически и химически щадящая диета с исключением продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функцию.
В целях восстановления эубиоза используют антибактериальные средства, предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесие микробной флоры в кишечнике, – интетриксу, нифуроксазиду (эрсефурилу) и др. Используют бактериальные препараты – бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол, флонивин БС и др., а также хилак форте.
В качестве симптоматических средств используют карбонат кальция, препараты висмута, танальбин; отвары из коры дуба, травы зверобоя, корневища змеевика, лапчатки или кровохлебки, плодов черемухи, настой черники, соплодий ольхи, цветов ромашки, настойку красавки и др. Применяют адсорбирующие, вяжущие, обволакивающие средства (смекта, таннакомп и др.). Для замедления кишечной перистальтики используют спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан). Антидиарейным дествием обладает лоперамид (имодиум), снижающий тонус и моторику кишечника за счет влияния на опиатные рецепторы. Препарат используется при остром гастроэнтерите, моторных расстройствах, назначается в дозе 4 мг внутрь после первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждой дефекации. При развитии дегидратации применяется инфузионная терапия либо регидратационные растворы (цитроглюкосолан, регидрон, гастролит) для приема внутрь.
ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНЫЙ – синдром, характеризующийся избыточным микробным обсеменением тонкой кишки и изменением микробного состава толстой кишки. Если у здоровых людей в дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке преобладают лактобактерии, анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки и другие микроорганизмы, то при дисбактериозе равновесие между этими микроорганизмами нарушается, обильно развивается гнилостная или бродильная флора, грибы, преимущественно типа Candida, в кишечнике обнаруживаются микроорганизмы, в норме нехарактерные для него. Таким образом, при дисбактериозе наблюдаются качественные и количественные изменения состава микробных ассоциаций в желудочно-кишечном тракте (меняется микробный пейзаж).
Этиология, патогенез. К кишечному дисбактериозу приводят заболевания желудка, протекающие с ахлоргидрией (хронический гастрит), кишечника (хронический энтерит, колит), поджелудочной железы, печени, почек, В12-дефицитная анемия, злокачественные новообразования, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения перистальтики. Причиной кишечного дисбактериоза может быть длительный, неконтролируемый прием антибиотиков, особенно широкого спектра действия, подавляющих нормальную кишечную флору и способствующих развитию тех микроорганизмов, которые имеют устойчивость к этим антибиотикам, а также применение цитостатиков, глюкокортикоидов, снижающих иммунорезистентность организма. Таким образом, дисбактериоз – проявление или одно из осложнений основного заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.
Симптомы, течение. Характерны симптомы диспепсии, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, метеоризм, понос или запоры. Каловые массы имеют резкий гнилостный или кислый запах. Часто наблюдаются признаки общей интоксикации, наблюдается вялость, снижается трудоспособность.
Особенно тяжело протекает псевдомембранозный колит, развивающийся под влиянием токсинов синегнойной палочки (Clostridium dificile) у некоторых пациентов, длительно получавших антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, клиндамицин, цефалоспорины и др.).
Диагноз дисбактериоза подтверждается повторными исследованиями фекальной микрофлоры. При дисбактериозе обнаруживают снижение количества бифидо– и лактобактерий, снижение или увеличение количества эшерихий, появление штаммов с измененными свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патогенных палочек, большого количества грибов и клостридий. В копрограмме выявляют непереваренную клетчатку, крахмал, стеаторею. При биохимическом исследовании кала определяют щелочную фосфатазу, повышенный уровень энтерокиназы.
При длительном течении возможно развитие витаминной недостаточности (особенно дефицит витаминов группы В). Некоторые виды кишечного дисбактериоза (особенно стафилококковый, кандидамикозный, протейный, реже другие) могут переходить в генерализованную форму (сепсис).
Лечение в легких случаях амбулаторное, в более тяжелых – в стационарных условиях. Прекращают введение антибактериальных средств, которые могли привести к развитию дисбактериоза, назначают общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию (витамины, противогистаминные препараты и др.).
В целях устранения избыточного бактериального обсеменения кишки используют антибактериальные средства: при эшерихиозе – невиграмон, нитроксолин, котримоксазол (бисептол); при стафилококковом дисбактериозе – фуразолидон; при псевдомембранозном колите – метронидазол (внутрь или в/в по 500 мг 2 раза в сутки), котримоксазол (бисептол); при протейном дисбактериозе – фуразолидон, невиграмон, нитроксолин и др.; при кандидамикозе – нистатин, леворин, при необходимости – кетоконазол, флюконазол. При дисбактериозе толстой кишки используют антисептики, оказывающие минимальное влияние на нормальную микрофлору, – интетрикс, нифуроксазид (эрсефурил) и др.
Для связывания токсинов при псевдомембранозном колите используют холестирамин. Применяют также энтеросорбенты на основе гранулированных активированных углей (карболен, карболонг и др.), смекту (улучшает свойства слизи желудочно-кишечного тракта, повышает резистентность слизистой оболочки, обладает цитопротективным действием).
Для нормализации кишечной флоры целесообразно применение бактериальных препаратов – бифидумбактерина, бификола, лактобактерина, бактисубтила, линекса, энтерола, флонивина БС и др. На патогенную флору воздействует также хилак форте, представляющий собой концентрат продуктов метаболизма нормальных микроорганизмов.
Если дисбактериозу сопутствует нарушение процессов пищеварения, целесообразно назначение препаратов пищеварительных ферментов (креон, фестал, мезим форте и т. д.). Для восстановления нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта используют лоперамид (имодиум), дебридат. При нарушениях водно-электролитного баланса показана адекватная инфузионная терапия, при отсутствии тошноты и рвоты рекомендуют прием регидратационных растворов внутрь. При дисбактериозах, возникающих на фоне заболевания пищеварительного тракта (энтерит, колит и т. д.), необходимо его рациональное лечение.
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ – клинический синдром, характеризующийся несогласованным, чрезмерным или недостаточным сокращением желчного пузыря и сфинктера Одди. Наблюдается при органических заболеваниях желчевыделительной системы, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Если в ряде случаев при обследовании не выявляют патологии органов пищеварения, то дискинезию рассматривают как самостоятельное заболевание неясной этиологии. При этом может определяться гипертония желчного пузыря или (и) пузырного протока, спазм сфинктера Одди или, наоборот, гипотония пузыря, недостаточность сфинктера Одди.
Симптомы, течение. Повышение тонуса желчного пузыря и спазм сфинктера Одди могут вызвать приступообразную боль в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающую приступ колики при желчнокаменной болезни. Боль может иррадиировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в область сердца, сопровождаться признаками вегетативной дистонии – резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущением сердцебиения и т. д. Болевые приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких дней; тупая давящая и ноющая боль в правом подреберье может сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая. В период болевого приступа живот не напряжен. Снижение тонуса желчного пузыря и недостаточность сфинктера Одди проявляются в основном малоинтенсивной болью в правом подреберье, часто длительной. При пальпации выявляется небольшая болезненность в области желчного пузыря.
Диагноз подтверждается данными многомоментного дуоденального зондирования, холесцинтиграфии, результатами оценки уровня базального давления сфинктера Одди при проведении эндоскопической манометрии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в диагностически сложных случаях – компьютерная томография подтверждает функциональный характер заболевания.
Течение обычно длительное с периодами обострений (в связи с эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями) и ремиссий. С течением времени, однако, возможно образование желчных камней или развитие воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках.
Лечение. Регуляция режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транквилизаторы, физиотерапевтические процедуры). При повышении тонуса желчного пузыря, сфинктера Одди показаны диета, спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), тепловые физиотерапевтические процедуры, минеральная вода низкой минерализации (Миргородская, Моршинская, Трускавецкая, Ессентуки № 4 и 20, Нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5–6 приемов в день по 50–100 г).
При снижении тонуса желчного пузыря, недостаточности сфинктера Одди рекомендуются, лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия, желчегонные средства (аллохол, холензим и др.), закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральной водой высокой минерализации типа Друскининкай; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200–250 мл 1 раз в день за 30–90 мин до еды. Хирургическое лечение, как правило, не показано.
ДИСПЕПСИЯ – собирательный термин для обозначения субъективных проявлений расстройств пищеварения, таких как боль, тяжесть, чувство переполнения в подложечной области, быстрое насыщение, жжение, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, срыгивание, анорексия, а иногда и боль в животе, метеоризм, поносы и запоры. Различают органическую и функциональную (неязвенную) диспепсию.
Этиология. Причиной органической диспепсии может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, опухоль желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др. Если при обследовании эти заболевания исключены, а признаки диспепсии сохраняются на протяжении 12 недель в течение года, диагностируется синдром функциональной диспепсии.
Симптомы, течение. Условно выделяют язвенноподобный и дискинетический варианты функциональной диспепсии. При язвенноподобной диспепсии боли в подложечной области могут возникать натощак, по ночам, проходят после приема антацидов. Для дискинетического варианта характерны жалобы на раннее насыщение, чувство переполнения в желудке, тошноту, ощущение вздутия в верхней половине живота, дискомфорта, усиливающегося после приема пищи. Явления диспепсии нередко сопровождаются признаками депрессии, тревогой. Функциональная диспепсия нередко сочетается с синдромом раздраженной толстой кишки, что объясняют общностью их патогенетических механизмов.
Для уточнения причины диспепсии используют рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы исследования, анализ крови, исследование кала на скрытую кровь; при необходимости выполняют суточное мониторирование пищеводного рН, компьютерную томографию.
Лечение. При органической диспепсии показано лечение основного заболевания. При функциональной диспепсии рекомендуют диетотерапию – целесообразны прием пищи малыми порциями и уменьшение общего ее количества, ограничение жиров, кофе, алкоголя, отказ от курения и др. При язвенноподобном варианте используют антациды, Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол); при дискинетическом варианте – прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд). Возможны применение психотерапевтических методов, использование анксиолитиков и антидепрессантов в небольших дозах.
ДУОДЕНИТ – воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки. Встречаются часто, преимущественно у мужчин. Различают дуодениты острые и хронические, распространенные и ограниченные (главным образом луковицей двенадцатиперстной кишки – бульбит).
Острый дуоденит обычно протекает в сочетании с острым воспалением желудка и кишечника как острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит; бывает катаральным, эрозивно-язвенным и флегмонозным.
Этиология, патогенез. Играют роль пищевые токсикоинфекции, отравления токсическими веществами, обладающими раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта, чрезмерный прием очень острой пищи обычно в сочетании с большим количеством крепких алкогольных напитков, повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки инородными телами.
Симптомы, течение. Характерны боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, общая слабость, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией, обнаруживающей воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При очень редком флегмонозном дуодените дуоденальное зондирование и дуоденофиброскопия противопоказаны.
Острый катаральный и эрозивно-язвенный дуоденит обычно заканчивается самоизлечением через несколько дней; при повторных дуоденитах возможен переход в хроническую форму.
Лечение. При остром катаральном и эрозивно-язвенном дуодените 1–2 дня – голод, постельный режим, промывания желудка слабым раствором перманганата калия с последующим введением 25–30 г сульфата магния в стакане воды (в целях очищения кишечника). В последующие дни щадящая диета, вяжущие и обволакивающие средства внутрь, при боли – спазмолитические и холинолитические препараты. При флегмонозном дуодените лечение оперативное в сочетании с антибиотикотерапией.
Хронический дуоденит бывает поверхностным, атрофическим, интерстициальным (без атрофии желез) или эрозивно-язвенным.
Этиология, патогенез. Имеют значение нерегулярное питание с частым употреблением острой, раздражающей, слишком горячей пищи, алкоголизм. Бульбит, как правило, связан с гастритом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки. Дистальный дуоденит нередко сопутствует заболеваниям поджелудочной железы и печени. Хронический дуоденит наблюдается также при лямблиозе, гельминтозах.
В развитии хронического дуоденита в последние годы большое значение придают инфекции Helicobacter pylori.
Симптомы, течение. Характерна боль в эпигастральной области – постоянная, тупого характера или язвенноподобная, ощущение полноты или распирания в верхних отделах живота после еды, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Пальпаторно отмечается болезненность глубоко в эпигастральной области.