Клиническая картина зависит от характера и степени смещения головки бедренной кости. Первыми симптомами являются резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функции и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением. Наиболее типичным является задневерхнее, или подвздошное, смещение. Нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и кзади. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом "прилипшей пятки"). При более значительном смещении головки отмечается относительное укорочение бедра.
При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротировка кнутри, движение также болезненны.
Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена.
При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное – лежит на спине с отведенной в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе ногой. Относительного укорочения бедра также нет, головка прощупывается в области запирательного отверстия.
При передневерхнем, или наклонном, вывихе бедренной кости нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом "прилипшей пятки" положительный. Под пупартовой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При этом виде смещения могут наблюдаться нарушения кровообращения за счет сдавления сосудистого пучка головкой бедренной кости. Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия по устранению вывиха бедренной кости.
Рентгенологическое исследование во всех случаях обязательно, так как помогает уточнить диагноз и решить вопрос о выборе метода выправления.
Дифференциальный диагноз проводят с травматическим эпифизеолизом бедренной кости, переломом шейки, а также чрез– и подвертельными переломами.
При вывихе бедренной кости производят одномоментное выправление по одному из классических методов (Кохера, Джанелидзе и др.) с последующей фиксацией в гипсовой лангете или на функциональной шине Белера сроком до 3–4 недель. После выправления обязателен рентгенологический контроль. После прекращения иммобилизации обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может наступить асептический некроз головки по типу болезни Легга-Калве-Пертеса. Судить об окончательном выздоровлении после перенесенного травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 1,5–2 года после повреждения.
Вывих надколенника возникает в результате прямого удара по его краю или вследствие резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении голени. Предрасполагают к вывиху надколенника врожденные и приобретенные деформации костно-мышечной системы опорно-двигательного аппарата, а также уплощение мыщиков бедренной кости. Клиническая картина травматического вывиха надколенника характерна – конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозможны, пассивные резко ограничены, болезненны. При пальпации определяется сместившийся надколенник и обнаженный дистальный мыщелок бедренной кости. Консервативное лечение состоит во вправлении вывиха надколенника при расслабленной четырехглавой мышце, которое достигается сгибанием конечности в тазобедренном суставе и разгибании в коленном. Иммобилизация осуществляется в течение 3 недель гипсовом туторе. При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение.
При любом вывихе показаны холодные компрессы через каждые 2–3 ч, но не следует применять лед. На вывих положить тесто, сделанное из муки и уксуса, и забинтовать, это быстро уменьшает боль. Помимо общепринятого лечения, применяется иглотерапия. При вывихе любой локализации необходимо проводить седативное воздействие (рассеивать внешнюю повреждающую энергию) на проходящий через или находящийся возле вывиха меридиан. При сильно выраженном болевом синдроме рекомендуется седативный укол (лучше серебряной иглой); затем – седативное воздействие на точку пособник и сигнальную точку меридиана, проходящего через вывих.
При вывихе голеностопного сустава: дополнительно седатировать сюань-чжун, голеностопный сустав, шэнь-мэнь, надпочечник (на больной стороне); если эффекта нет – использовать точки на здоровой ноге.
При вывихе коленного сустава точки выбирают в зависимости от локализации: седатировать сюе-хай, инь-бао; тонизировать инь-линь-цюань, ци-гуань; аурикулярные точки: коленный сустав, шэнь-мень, надпочечник.
При вывихе кисти тонизировать ян-си, юй-цзи, фу-лю, бэнь-шэнь. При вывихе в локтевом суставе сразу тонизировать гуань-гуи, шао-цзэ, шао-шан.
При вывихе с ограничением движения и отеке в плечевом суставе эффективны поверхностное иглоукалывание, точечный массаж, седатируют чжи-чжэнь и вай-гуань.
Основными точками аурикулярной терапии при вывихах являются: шэнь-мэнь, почка, кора головного мозга, точка, соответствующая области травмы; надпочечник.
При привычных вывихах основные точки: железы внутренней секреции, надпочечник, кора головного мозга, точка, соответствующая суставу.
Массаж при вывихах применяется для улучшения кровообращения, уменьшения отека и болезненности.
Различают вывихи приобретенные (травматические, привычные и др.) и врожденные. В контексте данной книги будут рассматриваться только травматические вывихи.
Травматический вывих – стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости их сумки. Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи), при подвывихах, в отличие от полного вывиха, сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом – вывих предплечья и т. д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят непосредственно о вывихнутом сегменте.
Частота травматических вывихов среди всех повреждений составляет 1,5–3 %. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20–50 лет. У мужчин они встречаются в 3–4 раза чаще, чем у женщин. У детей вывихи редки (особенно до 10 лет), так как их связочный аппарат способен выносить гораздо большие нагрузки, чем у взрослых. У стариков также скорее наступает перелом кости, чем вывих. Вывихи в основном возникают в результате воздействия непрямой травмирующей силы. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или около сустава. Длинным плечом чаще является вывихнутая конечность. Действуя на периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности до предела их подвижности. Дальнейшее действие травмирующей силы приводит к разрыву связок, капсулы сустава, повреждению мышц.
Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые (более 3 недель). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая суставный конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна таковой при свежем вывихе, однако отсутствие болей, кровоизлияний, отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вывиха более отчетливым. Вывихам могут сопутствовать повреждение других важных образований внутри сустава и вне его. Прежде всего это переломовывихи, открытые вывихи, вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др. Повреждения мышц встречаются практически при всех вывихах: разрывы (целых мышц или отдельных мышечных волокон), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько редкой, что без специальных мер ее устранение становится невозможным. Нельзя насильственно преодолевать возникшую ретракцию тканей, так как это может привести к дополнительным повреждениям. Таким образом, травматических вывих следует рассматривать как сложный, многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных поверхностей костей является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.
Распознавание. Путем опроса устанавливают детали повреждения и субъективные ощущения (боль, онемение конечности, нарушение функции). Характерны вынужденное положение конечности, поза, деформации. Пальпацией определяют локальную болезненность, место и степень смещения суставного конца кости. Резко нарушена функция сустава. При пассивных движениях конечности выявляется характерный признак сопротивления (симптом "пружинистой подвижности") – после прекращения воздействия конечность занимает исходное положение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение и иннервацию.
Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом связок и внесуставным переломом; у детей – с эпифизиолизом. Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием.
Принципы лечения . Для выправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. Это вмешательство должно быть сделано в кратчайший срок. Все манипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно (под надежной анестезией), медленно, без резких движений и рывков, с постепенным растяжением, при ликвидации выраженной ретракции мышц. Таким образом удается избежать дополнительных повреждений. Устранение вывиха обеспечивается не столько выправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вытяжением, нередко значительными грузами. При невыправимых вывихах сегментов конечностей (ущемление капсулы околосуставных тканей, костных отломков, сухожилий) показано оперативное лечение. Показания к операции возникают и при осложненных свежих вывихах позвонков (преимущественно в шейном отделе), когда имеются повреждения спинного мозга либо деформация спинно-мозгового канала.
После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологических особенностей. Функциональное лечение начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий (см. "Физиотерапия", "Гидротерапия" и др.).
Бескровное устранение застарелых вывихов показано при относительно небольших сроках (не более 25 дней), обязательно под общим обезболиванием и с полным мышечным расслаблением.
При неудаче консервативного лечения, а также застарелых вывихах более длительного продолжения показано оперативное вправление. Открытое вправление целесообразно и эффективно при целостности суставных поверхностей. При значительных деструктивных изменениях суставных поверхностей или невозможности удержания вправленного фрагмента в суставной впадине возникают показания к эндопротезированию сустава или артродезу. В последние годы применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганасяна. Аппарат обеспечивает постепенное устранение смещения. В последующем больным необходимо проводить курсы реабилитационных мероприятий для максимального приближения объема движений в суставе к норме.
Отрывы конечностей
Отрывы конечностей – наиболее тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата. В мирное время среди причин отрывов конечностей на первом месте по частоте стоят отрывы вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт, затем – в работающие агрегаты, станки. Различают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных отрывах связь между частями конечности может поддерживаться кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожилий, нервными стволами, магистральными сосудами. Механизм травмы состоит в прямом сдавлении конечности тракции.
Распознавание. Обращают внимание на размер повреждения тканей в зоне сдавления, зависящей от ширины колеса рельсового транспорта или сдавливающей части работающего агрегата. Эта зона обычно представлена полосой сдавления кожи, разрывами мышц, обнажением сухожилий и сухожильных пластинок, раздроблением костей, обнажением и разрывом нервных стволов, сосудов и их ветвей.
Пострадавшего необходимо тщательно осмотреть, чтобы не пропустить сопутствующего повреждения других органов. Учитывают сохранность оторванной конечности, а также состояние раны культи. На основании клинических данных, уточненных лабораторными и инструментальными диагностикумами, травматолог должен определить показания или к отсечения конечности, или к экономной ампутации конечности с созданием функциональной культи. Ампутация конечности возможна в специализированных центрах.
Принципы лечения.
1. Наложение асептической давящей повязки на культю конечности. Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны от загрязнения, но и для остановки кровотечения, так как в мирное время полные отрывы конечности сопровождаются стойким спонтанным гемостазом. При необходимости можно наложить жгут.
2. Отдельный сегмент или часть конечности в связи с перспективой реплантации следует завернуть в стерильные салфетки или простыню и принять меры к их охлаждению.
3. Транспортная иммобилизация в сочетании с другими мерами профилактики травматического шока (см. "Травматический шок").
4. Доставка пострадавшего в специализированное лечебное учреждение, где можно выполнить органосохраняющие операции.
5. Выбор тактики. При субтотальном и тотальном разрушении оторванного сегмента, его необратимой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов, крайне тяжелом состоянии пострадавшего и другом ограничиваются ампутацией по типу хирургической обработки.
При неполных отрывах и размозжениях конечностей в специализированных центрах выполняют их реплантацию. Реплантация конечности включает 2 основных этапа. Подготовительный этап заключается в механической обработке кожных покровов и раны путем обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии сохраняемой на холоде отделенной конечности многокомпонентным раствором (позволяющей удалить тромбы, добиться сосудорасширяющего эффекта, уменьшить метаболический ацидоз тканей и обеспечить временную фармакологическую защиту от повреждающего действия), ревизии ран культи и отделенного сегмента.
Восстановительный этап реплантации – скрепление костных фрагментов показанным способом (остеосинтез); анастомозирование или аутопластина магистральных сосудов; сшивание нервов; соединение сухожилий и мышц; восстановление кожных покровов. На данный момент широко применяется микрохирургическая техника при восстановлении сосудов, нервов, сухожилий.
Реплантация конечности относится к чрезвычайно сложным вмешательствам, чреватым тяжелыми, нередко смертельными осложнениями. В решении сложных лечебно-тактических вопросов главным является вопрос в отношении жизни больного и судьбы пересаженной конечности. При благоприятном исходе реплантации показано проведение восстановительных мероприятий. При потере конечности основной акцент реабилитации больного следует сделать на оказании ему психологической, а при необходимости и психотерапевтической помощи.
Переломы
Переломы – нарушение целостности кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно вместе повреждения или вдали от него. Травматический перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; нередко страдает сложный параартикулярный аппарат, разрывается надкостница.
При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целостности кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника). Частота переломов костей скелета составляет 8-15 %. Из них на долю костей конечностей приходится 65–70 %. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. В большинстве городов и в крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме. Наблюдается четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжки и лучевой кости в типичном месте при зимнем голоде, шейных позвонков у купальщиков летом и т. д.).
Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целостность кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой. Нарушение целостности кожи возникает как в результате воздействия внешней силы, так и костными отломками изнутри. По механизму возникновения, локализации, степени и характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягкотканых органов как открытые, так и закрытые переломы весьма разнообразны. Различают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессионный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указанные механизмы сочетаются. По нарушению целостности кости переломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. В группу полных переломов относятся поднадкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть со смещением и без; смещения могут быть по длине, по ширине, под углом, ротационные. Переломы позвоночника Переломы тазовых костей При открытом переломе показано введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредко в соответствии с инструкцией. Кроме вышеизложенного, целесообразно проведение симптоматической синдромной терапии.
По линии излома различают косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые, раздробленные, двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образные, У-образные, звездчатые, дырчатые и др. По локализации они разделяются на внесуставные и внутрисуставные.
Среди переломов длинный трубчатых костей различают диафизарные (внесуставные) и метафизарные (околосуставные и внутрисуставные) переломы.
Различают также переломовывихи, т. е. сочетание перелома с вывихом в одноименном суставе. Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза, то повреждение называют остеоэпифизиомизом.
Распознавание: учитываются анамнез, механизм травмы, вид травмы и травмирующего агента. Тщательный наружный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки перелома (это кровоизлияния, деформацию, укорочение конечности, патологическая подвижность и т. д.), локальную болезненность, крепитацию отломков, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). Отмечают также местное повышение температуры. Подтверждением диагноза служит рентгенологическое исследование.