В более сложных случаях омозолелости, расположенные на пятке, становятся настолько сухими и твердыми, что на них появляются трещины. Итог – повреждение кожи (трещина), область начинает кровоточить и легко инфицируется. Если трещина неглубокая, наложите на нее хороший увлажняющий крем и закройте пластиковой пленкой, чтобы удерживать естественную влагу организма. Оставьте крем на ночь, смойте его утром и с помощью пемзы постарайтесь сделать поверхность омозолелости более гладкой. Если вам повезет, через несколько недель наступит улучшение.
Если же повреждение более серьезно, вам придется обратиться к специалисту, чтобы предотвратить дальнейшее растрескивание кожи и возможное развитие инфекции. Когда состояние омозолелости улучшится – благодаря крему, в состав которого входит антибиотик, ножным ваннам и пемзе, – врач, скорее всего, посоветует вам ежедневно наносить на больное место увлажняющий крем.
Если случай запущенный и развилась серьезная инфекция, могут быть назначены антибиотики для приема внутрь.
В целом можно сказать, что омозолелость на пятке не исчезнет по мановению волшебной палочки за одну ночь. Постоянный уход и терпение – вот что понадобится вам для лечения. Меня легко поймут те, кто всю жизнь страдает от сухости кожи. Ученые все еще ищут панацею от многих дерматологических заболеваний, и сухость кожи – одно из них. Что касается пяточных омозолелостей, одна вещь наверняка в какой-то степени поможет всем: носите удобную обувь, не натирающую пятку.
Бородавки
На подошве и реже на других участках стопы встречается два вида бородавок. Оба они вызваны вирусом папилломы человека. Самая распространенная разновидность называется verruca vulgaris, или "бородавка обыкновенная". К этой категории можно отнести 95 % всех подошвенных бородавок. Такие бородавки чаще бывают одиночными, но иногда появляются группами по 5–6 штук.
Другая разновидность из-за внешнего вида носит название mosaic verruca, т. е. мозаичные бородавки. Они представляют собой 50–60 мелких наростов в одной области. Хотя это научно не доказано, я считаю, что мозаичные бородавки возникают как разветвления обычной бородавки. Мозаичные бородавки гораздо хуже поддаются лечению, потому что вирусом заражена гораздо большая поверхность, и его не так просто полностью уничтожить.
Атака вирусов
Вопреки популярным байкам, бородавки появляются не от лягушек, проклятия ведьмы или плохого поведения. Единственный их виновник – вирус папилломы человека. Этот мелкий бес, как и все его родственнички по вирусной мафии, расцветает в любой обстановке. Он передается от человека к человеку при определенных условиях. Когда вирус попадает на подошву, развивается подошвенная бородавка.
Думаю, чтобы бородавка "закрепилась" и начала расти, нужно хорошее кровоснабжение данного участка стопы. А значит, хотя вирус папилломы безусловно заразен, он распространяется только при наличии необходимых условий. Для развития подошвенной бородавки нужно, чтобы вирус проник в подошву через потертость или ранку и хорошо снабжался кровью. Еще два фактора закрепят успех "вторжения". Первый – это тепло и питание. Подошва обычно соответствует этим требованиям. Второй – вирус должен "перехитрить" иммунную систему организма. Большинство экспертов и пациентов с бородавками сходится во мнении, что бородавки плохо поддаются лечению. Вирусы в целом одерживают верх над естественными защитными силами многих людей и изысканиями ученых. Человечество все еще ждет открытия средства от обычной простуды, которую вызывают разнообразные вирусы. За последние 15 лет мы поняли, как трудно предотвратить заражение и вылечиться от многих смертельно опасных вирусов, таких как ВИЧ, вирусы атипичной пневмонии, лихорадки Эбола и т. п.
Как только вирус подошвенной бородавки поселяется в ступне, он начинает размножаться, распространяться и образует болезненный нарост. Боль объясняется тем, что бородавка обычно располагается на части ступни, испытывающей большие нагрузки. Маленькие черные точки на поверхности бородавки – не что иное, как питающие ее крошечные кровеносные сосуды. Многие считают эти окрашенные участки концами "корней" бородавки. Это полный бред; у бородавок не больше корней, чем у мозолей и омозолелостей.
Вирус папилломы очень умен, если речь идет о его выживании. Он одерживает победу над защитными силами организма, образуя вокруг растущей бородавки капсулу. Эта инкапсуляция не позволяет иммунной системе атаковать и убить вирус. Вирусу вполне достаточно верхних слоев кожи, так что он не стремится проникнуть глубже в ее слои. Однако вирус так умен, что каким-то образом прячется под кожей, даже если сама бородавка полностью удалена. Поэтому бородавка может "вернуться" на то же место, где была до этого.
Удаление бородавок
Лучший вид отношений с подошвенными бородавками – постараться не допустить их развития. Т. к. вирус проникает в кожу через ранки, логично было бы предотвращать любые ее повреждения. Конечно, это не всегда возможно.
Но если уж вирус попадет под кожу, от него будет трудно избавиться. Некоторые вирусы, и папилломы в их числе, напоминают непрошенных гостей, путающихся под ногами, пока хозяин не соберется с силами и не выгонит самозванцев из дома. Во время своего пребывания "интервенты" создают серьезный дискомфорт, так что их приходится физически устранять с помощью жестких мер. И, несмотря на все усилия, они могут вернуться.
Естественно, мы не сжигаем дом, чтобы избавиться от непрошенных гостей (если только не планируем получить страховку). Точно так же не стоит уничтожать здоровую ткань подошвы, чтобы удалить бородавки. Имейте это в виду, обсуждая разные варианты лечения. Важно учитывать, что жизненный цикл бородавок составляет около двух лет – хотя я сталкивался и с более длительным сроком. Так что если вас не очень расстраивает присутствие бородавки на ступне или где-то еще, дайте природе возможность сделать свое дело.
Картошка, масло из печени трески и другие народные средства
Когда дело касается лечения подошвенных бородавок, на память приходит столько бабушкиных сказок и новых теорий, что их почти невозможно классифицировать. Меня удивляет, что какие-то из них, вопреки всякой медицинской логике, иногда помогают, приводя врачей в смущение. Мое практическое правило в отношении бородавок таково: если лекарство не хуже самой болезни, обязательно испробуйте его.
Один мой пациент перепробовал массу домашних и медицинских средств, пока не избавился от подошвенной бородавки с помощью гипноза. Очевидно, бородавки восприимчивы к силе внушения. Если эта гипотеза верна, логично, что гипноз помог. Это также объясняет, почему от бородавки может избавить прикладывание картофелины или плевок. Если вы действительно верите в эти средства, они помогают. Но мои знания и практика показывают, что психосоматический подход становится более эффективным, когда он подкреплен традиционными методами лечения.
Несколько лет назад я участвовал в радиопередаче. Отвечая на вопрос, я упомянул о масле из печени трески как одном из предполагаемых средств лечения бородавок. За несколько недель я получил по почте массу свидетельств того, что этот метод на самом деле работает.
Уверен, что есть много других безвредных старых и новых способов выведения бородавок. Если бы я захотел посвятить им целую главу – или даже книгу, – это не составило бы труда. Но теперь я расскажу о традиционных способах удаления подошвенных бородавок.
Едкие кислоты
Содержащие кислоту средства для удаления бородавок продаются в аптеках без рецепта. Врачи используют более концентрированные кислоты, не поступающие в открытую продажу. Эти растворы оказываются эффективными в 60 % случаев. Возможно, процент выше, потому что к врачу обычно приходят люди, которым не помогли купленные в аптеке препараты.
Врач использует 60 %-ный раствор салициловой кислоты в виде крема или раствора (ею пропитывают салфетку). Кислота накладывается два раза в день. После душа надо обработать пораженный участок пемзой, чтобы удалить отмершие слои бородавки. Со временем вы доберетесь до основания бородавки. Удалив все слои, вы, возможно, полностью уничтожите вирус папилломы, и бородавка никогда не вернется.
Существует также кислотный пластырь, который накладывают на бородавку еженедельно. Раз в неделю бородавку "счищают", слой за слоем, пока не останется того окружения, в котором может процветать вирус.
К сожалению, это срабатывает только в 50–60 % случаев. Вирус папилломы легко приспосабливается даже к враждебному окружению.
Проблема с находящимися в открытой продаже кислотными средствами состоит в том, что ими так и хочется злоупотребить. Если одна капля эффективна, то две – в два раза эффективнее, а десять сотворят чудо. На самом деле результатом становится кислотный ожог. К тому же без медицинской консультации вы можете принять за бородавку омозолелость, которую лечат исправлением биомеханической дисфункции стопы. Если лечить бородавку как омозолелость, итог едва ли будет положительным, если только омозолелость не сформировалась вокруг бородавки, чтобы защитить ее от болезненного давления. В этом случае лечение будет иметь двойственный характер: биомеханическая коррекция омозолелости и наружные средства для бородавки.
Заморозить!
Жидкий азот действует одновременно как луч лазера и кислота. Поскольку его температура очень низкая (– 276 °C), при нанесении на бородавку он ее вымораживает (выжигает, выпаривает). Затем на этом месте появляется волдырь, который снимают слоями до самого нижнего слоя. Последним прикладыванием жидкого азота удаляют последний слой бородавки и, как мы надеемся, остатки вируса папилломы. Печально, но и этот вид лечения помогает только в 60 % случаев.
Хирургия
Если все перечисленные выше методы нехирургического удаления подошвенных бородавок не помогли, а пациент страдает от значительного дискомфорта и дисфункции, приходится прибегать к иссечению. Однако хочу подчеркнуть, что хирургия зачастую не более эффективна, чем не предполагающие внутреннего вмешательства методики. И в итоге больной может столкнуться с еще большим дискомфортом, чем раньше. Дело в том, что на месте иссечения образуется шрам, который болит при ходьбе и под воздействием давления. Другая проблема с хирургическим вмешательством заключается в том, что оно может повредить пациентам с плохим кровообращением и/или другими заболеваниями. Заживление у них проходит медленнее, а риск послеоперационной инфекции намного выше, чем у здоровых пациентов. Поэтому я стараюсь избегать операций на подошве, если только это не единственный выход из положения.
Лазерная хирургия развивается огромными скачками и находит применение и в лечении заболеваний стопы. В последние годы лазер все чаще используют как хирургический инструмент для удаления бородавок. Разумеется, сейчас накоплено гораздо больше информации, чем в 1985 г., когда я писал свою первую книгу. Но пока нет свидетельств, что эта процедура более эффективна при бородавках, чем обычная хирургия. Более того, остается такой же шрам, как и после традиционного вмешательства. Итак, повторяю, по возможности старайтесь избегать хирургических процедур на подошве.
В заключение
К этому моменту вы, вероятно, уже решили, что делать, если вам не повезло и у вас появились бородавки на ступне или любой другой части тела. И, наверное, поняли, что нет однозначного способа решения этой проблемы.
Однако имеется и другая точка зрения, о которой я уже упоминал в этой главе. В большинстве своем бородавки проходят сами – со временем. Одни без какого-либо лечения исчезают через несколько недель, другие – через несколько лет. Если вы терпеливы и не испытываете особого дискомфорта, просто "переждите" их.
Единственное, от чего я вас настоятельно предостерегаю, – не пытайтесь срезать бородавку самостоятельно. Если разрез окажется слишком глубоким, впоследствии образуется большой шрам, да и ворота для инфекции окажутся открытыми. Я никогда не устану напоминать о вреде "хирургии в ванной".
И наконец, какой бы способ лечения вы ни выбрали, сначала разберитесь, что у вас на подошве – омозолелость или бородавка. Если диагноз поставлен неправильно, ваши попытки решить проблему своими силами будут обречены на неудачу.
Глава 7
Заболевания заднего отдела стопы
За многие годы у бедной пятки сложилась незаслуженно плохая репутация. Даже в греческой мифологии часть заднего отдела стопы – ахиллово сухожилие – была синонимом слабости. Это очень далеко от действительности. Пятка отличается исключительной способностью к амортизации, что позволяет защитить все тело от чрезмерных нагрузок. Кроме того, она чрезвычайно важна для походки. Если вы подумаете о постоянных ударах, которым пятка подвергается в течение многих лет, то удивитесь, что она остается настолько здоровой.
Однако травмы заднего отдела стопы излечиваются медленнее, чем любые другие, из-за плохого кровоснабжения этой области. Например, порванные сухожилия обычно заживают сами, но ахиллово сухожилие приходится оперировать. До его клеток доходит слишком мало свежих, целительных питательных веществ. Правда, при частичном надрыве это сухожилие может зажить самостоятельно, и мы не торопимся предлагать пациенту операцию. По той же причине плохо срастаются переломы костей заднего отдела стопы, и долго сохраняются болевые ощущения. К счастью, такие переломы встречаются редко. Почему – я расскажу вам позже.
О пятке рассказывают много небылиц. Многие из этих "легенд и мифов" оказались под пристальным вниманием, когда большую популярность приобрел бег и другие виды физической активности, предполагающей большую нагрузку на стопу. Спортсмены стали первыми жертвами отклонений от нормы в заднем отделе стопы. В своей практике я часто сталкиваюсь с травмами пятки и щиколотки, и очень часто пациент совершенно не понимает, в чем проблема. И пациенты здесь не одиноки; многие врачи с трудом ставят диагноз, касающийся заднего отдела стопы.
Кстати, в этой главе очень мало будет сказано о голеностопном суставе. Этот сустав прочен и отлично сконструирован природой, но большие нагрузки привели к вспышке его заболеваний среди тех, кто родился в период демографического взрыва. Раньше большая часть проблем с ним была результатом травмы. Поэтому в предыдущих книгах мы говорили о голеностопном суставе в главах, посвященных спортивной медицине.
Сейчас я посвятил этому главу 16, написанную вместе с д-ром Марком Майерсоном, пионером исследований в области хирургии стопы и голеностопного сустава, связанных с перегрузкой и травмами.
Боль в заднем отделе стопы может быть вызвана массой причин, и в этой главе я хочу обсудить самые распространенные: подошвенный фасцит, воспаление ахиллова сухожилия (ахиллит), деформацию Хаглунда и синдром предплюсневого канала.
Рис. 7.1. Пятка и ахиллово сухожилие
Две важнейших кости в задней части стопы – таранная и пяточная. Вместе с другими костями этого отдела стопы они составляют предплюсну.
Когда у вас болит пятка, вы чаще всего вините в этом пяточную кость, но это обычно не так. Настоящая причина дискомфорта – это не синяк или трещина в кости, а воспаление прилегающих мягких тканей или надрыв надкостницы.
Перед обсуждением воспаления мягких тканей мы должны рассмотреть пяточную кость, чтобы понять, почему так сложно всерьез ее травмировать. Как видно на рис. 7.1, пяточная кость представляет собой надежную конструкцию, хорошо защищенную мягкими тканями, выполняющими роль амортизатора. Эту кость можно сломать или повредить, но только в результате такой тяжелой травмы, как, например, падение с высоты 3-х метров.
За все годы лечения стопы я столкнулся лишь с восемью случаями перелома пяточной кости. В самом тяжелом из них рабочий упал с высоты 12 м и приземлился на цемент на пятки. Думаю, он был счастлив приземлиться на ноги, а не на голову. Сломанная пяточная кость срастается не скорее костей черепа, но побочных эффектов дает гораздо меньше.
Другой случай был не таким серьезным, скорее трагикомическим. Когда я работал ординатором, меня пригласили в приемный покой больницы к пациенту среднего возраста. Ему пришлось спасаться бегством из спальни любовницы, когда ее муж неожиданно вернулся домой раньше обычного. Он выпрыгнул из окошка спальни и, к счастью, приземлился на ноги. Только пробежав больше мили, он понял, что серьезно травмировал пятку.
Повреждение пятки
Если пятку так трудно повредить, что же вызывает боль? Как я уже отмечал, чтобы понять причину дискомфорта, надо взглянуть на мягкие ткани этой области, в частности на подошвенную фасцию и ахиллово сухожилие.
Как можно увидеть на рис. 7.1 и 7.2, пяточная кость испытывает воздействие со стороны ахиллова сухожилия, прикрепляемого к задней части кости, и подошвенной фасции, связанной с нижней передней частью кости.
В определенном смысле сухожилие и фасция "соревнуются" между собой за влияние на поведение пяточной кости при ходьбе или беге. И если одни мягкие ткани давят на другие, вызывая перегрузку – по самым разным причинам, включая плохую биомеханику нижних конечностей, – боль в заднем отделе ступни объясняется возникшим воспалением. Но больному часто кажется, что источник боли – пяточная кость.
Поскольку подошвенная фасция и ахиллово сухожилие тянут кость в направлениях, находящихся под углом 90°, они часто воспаляются одновременно, вызывая ахиллит и подошвенный фасцит. Вот эти две причины и отвечают за боль в заднем отделе стопы, поэтому поговорим о них подробнее.
Подошвенный фасцит
С этой проблемой очень хорошо знакомы спортсмены, особенно бегуны. Я еще вернусь к ней в главе 11-й. Но, как и все обычные люди, спортсмены не понимают причины своего недомогания и повторяют многочисленные мифы о том, чем оно вызвано и как его лечить. Подошвенные фасции прикрепляются к пяточной кости и пяти плюсневым костям переднего отдела стопы. Фасции выполняют две функции: поддерживать продольный свод стопы и предотвращать чрезмерную пронацию.
Если пронация подтаранного сустава нарушена, подошвенные фасции, сильно натянутые даже в нормальном состоянии, еще больше растягиваются и перекручиваются, стараясь предотвратить избыточную пронацию. Излишняя нагрузка со временем приводит к "оттягиванию" костной оболочки – надкостницы – от самой кости. Это заболевание называется периоститом (воспалением надкостницы). Когда вы поднимаетесь утром с постели, боль может быть пронзительной. Так происходит потому, что надкостница напоминает застежку-"липучку". Накануне надкостница оторвалась от пяточной кости. Ночью, пока вы спите, она пытается снова к ней присоединиться, но при первом же утреннем шаге снова начинает отрываться. Если это происходит регулярно, вам так больно, что вы уже не можете обойтись без медицинской помощи. В зависимости от квалификации и опыта врача вам могут поставить разные диагнозы – от подошвенного фасцита до (о, ужас!) пяточной шпоры. О ней мы поговорим позже. Представьте, что у вас пытаются вырвать пучок волос. Это прямая аналогия дискомфорта, испытываемого при подошвенном фасците.
