В 6-е издание учебника внесены существенные изменения и дополнения, которые отражают современные принципы классификации, диагностики и лечения внутренних болезней.
Учебник рекомендован студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам и клиническим интернам.
Рекомендовано ГОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова" в качестве учебника для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело", по дисциплине "Факультетская терапия, профессиональные болезни" и дисциплине "Госпитальная терапия. Эндокринология"
Содержание:
Владимир Иванович Маколкин - Внутренние болезни 1
Сокращения и условные обозначения 1
Предисловие 2
Введение (принципы диагностики) 2
Глава 1. Болезни органов дыхания 4
Глава 2. Болезни органов кровообращения 36
Глава 3. Болезни органов пищеварения 123
Глава 4. Болезни почек 157
Глава 5. Болезни системы крови 168
Глава 6. Системные васкулиты 195
Глава 7. Диффузные заболевания соединительной ткани 203
Глава 8. Болезни суставов 213
Заключение 223
Владимир Иванович Маколкин
Внутренние болезни
Сокращения и условные обозначения
АА – апластическая анемия
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АДГ – антидиуретический гормон
АДФ – аденозиндифосфат
АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия
АЛТ – аланиламинотрансфераза
АНА – антитела к нативной ДНК
АНФ – антинуклеарный фактор
АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСТ – аспартиламинотрансфераза
АТФ – аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БА – бронхиальная астма
ББ – болезнь Бехтерева
БК – болезнь Крона
ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла
В 12 ДА – В 12 -дефицитная анемия
ВДСУ – вегетативная дисфункция синусового узла
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ГА – гемолитические анемии
ГБ – гипертоническая болезнь
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГВ – гранулематоз Вегенера
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ГД – геморрагические диатезы
ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа
ДЗСТ – диффузные заболевания соединительной ткани
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа
Г-6-ФД – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДМ – дерматомиозит
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖПТ – желудочковая пароксизмальная тахикардия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИЛ – интерлейкин
ИМ – инфаркт миокарда
ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
ИЭ – инфекционный эндокардит
КОС – кислотно-основное состояние
КПЖТ – катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛГ – легочная гипертензия
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛС – легочное сердце
ЛФК – лечебная физкультура
МА – мерцательная аритмия
МВЛ – максимальная вентиляция легких
ММ – множественная миелома
МНО – международное нормализованное отношение
МОД – минутный объем дыхания
МОС – максимальная объемная скорость
МПА – микроскопический полиартериит
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МСН – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (Mean Corpuscular Hemoglobin)
НАА – неспецифический аортоартериит
НКМЛЖ – некомпактный миокард левого желудочка
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НФГ – нефракционированный гепарин
НЦД – нейроциркуляторная дистония
НЯК – неспецифический язвенный колит
ОА – остеоартроз
ОГН – острый гломерулонефрит
ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОЛ – острый лейкоз
ОП – острая пневмония
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ОРЛ – острая ревматическая лихорадка
ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду
ОХИ – очаги хронической инфекции
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПВ – протромбиновое время
ПМ – полимиозит
ПМК – псевдомембранозный колит
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ПТ – пароксизмальная тахикардия
ПТИ – протромбиновый индекс
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКМП – рестриктивная кардиомиопатия
РНК – рибонуклеиновая кислота
РФ – ревматоидный фактор
САА – сидероахрестическая анемия
СВ – системные васкулиты
СВПТ – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
СИТ – специфическая иммунотерапия
СКВ – системная красная волчанка
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СРК – синдром раздраженного кишечника
ССД – системная склеродермия
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТП – трепетание предсердий
УЗИ – ультразвуковое исследование
УП – узелковый полиартериит
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФКГ – фонокардиограмма
ФНО-а (TNF-а) – фактор некроза опухоли
ХАГеп – хронический активный гепатит
ХАИГ – хронический аутоиммунный гепатит
ХГ – хронический гастрит
ХГН – хронический гломерулонефрит
ХЛГеп – хронический лобулярный гепатит
ХЛЛ – хронический лимфолейкоз
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ХП – хроническая пневмония
ХПГеп – хронический персистирующий гепатит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХЭ – хронический энтерит
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧПЭСС – чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКГ – электрокардиография
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФИ – электрофизиологическое исследование сердца
ЭхоКГ – эхокардиография
ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит
VIII-ФВ – фактор Виллебранда
ff – волны мерцания
GRACE – Глобальный регистр острых коронарных событий
Ig – иммуноглобулины
IKr – быстрый компонент калиевого тока задержанного выпрямления
IKs – медленный компонент калиевого тока задержанного выпрямления
HAV – вирус гепатита А (от hepatitis A virus)
HBCAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В
HBEAg – внутренний антиген вируса гепатита В
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV – вирус гепатита B (от hepatitis B virus)
HBxAg – внутренний антиген Х вируса гепатита В
HCV – вирус гепатита C (от hepatitis C virus)
HDV – вирус гепатита D, дельта-агент (от hepatitis D virus)
HP – Helicobacter pylori
LE-клетки – волчаночные клетки
NYHA – Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности
SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation, шкала оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение десяти лет
WPW-синдром – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта * – торговое название лекарственного средства
р – лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
8- лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, т. е. исключено из официального Регистра лекарственных средств
Предисловие
Все предыдущие публикации учебника в издательстве "Медицина" (1-е издание – в 1987 г., 2-е – в 1989 г., 3-е – в 1994 г., 4-е – в 1999 г., 5-е – в 2005 г.) были положительно встречены медицинской общественностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после выхода в свет. Кроме того, 4-е издание получило высокую оценку в виде присуждения премии Правительства Российской Федерации в области образования за 2002 г. Это лишний раз убедило авторов в правомерности избранного ими подхода к изложению фактического материала, направленного на скорейшее формирование у студентов клинического мышления. Авторы убеждены, что учебник для медицинских вузов не должен быть лишь информационным изданием. Его задача – научить студента пользоваться информацией у постели больного. Настоящая публикация – 6-е издание учебника "Внутренние болезни".
За период, прошедший после выхода в свет предыдущего издания, было закончено множество международных многоцентровых исследований во многих областях медицины, что обусловило разработку большого числа международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению самых разных заболеваний. Произошло значительное обновление фармацевтических препаратов, что привело к внедрению новых, прошедших всестороннюю апробацию лекарственных средств и методов лечения согласно принципам доказательной медицины. Все это потребовало изменений практически всех разделов учебника. Особенно это коснулось диагностических подходов и методов лечения. Коррекции подверглись и существовавшие ранее представления о патогенезе ряда заболеваний. Нашли свое отражение в учебнике и некоторые вновь принятые классификации. В этом издании расширены некоторые главы, посвященные болезням легких, сердечно-сосудистым заболеваниям и системным васкулитам.
Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и советы. Большинство предложений, внесенных преподавателями медицинских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке настоящего издания учебника.
Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования профессор В. И. Маколкин Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования профессор С. И. Оегаренко
Профессор В. А. Сулимов
Введение (принципы диагностики)
Основное условие эффективного лечения больного – правильная диагностика его заболевания. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распознавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, которыми располагает врач. Они характеризуют отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, которые врач определяет при систематическом обследовании больного.
Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источников:
1. беседы с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни);
2. непосредственного (физического) обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
3. данных лабораторно-инструментальных методов исследования (рутинные исследования, проводимые всем больным, и исследования по специальным показаниям, обусловленным особенностями клинической картины заболевания).
По мере сбора информации формулируют предварительные диагностические заключения и окончательный развернутый клинический диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции.
Таким образом, три источника получения информации и выводы, которые делает врач, можно условно рассматривать как три этапа диагностического поиска.
Первый этап диагностического поиска.
Выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного – весьма существенный этап диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов и логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости служат залогом грамотной и точной диагностики. Историю настоящего заболевания описывают с момента возникновения первых симптомов (дебют болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни – отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в этом разделе – отражение динамики развития болезни с момента возникновения ее начальных признаков до появления типичных клинических симптомов, синдромов и осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптомов в процессе медикаментозного или немедикаментозного лечения (физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, массаж, ЛФК), влияния на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания и вредных привычек.
В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и др.), определить изменения показателей лабораторноинструментальных исследований (анемия, увеличение СОЭ), эффект лечения, дозы и количество используемых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды и др.).
При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме (стереотипно), можно не перечислять аналогичные симптомы несколько раз, а описать типичную картину, после чего отметить годы возникновения подобных обострений (в весенне-осеннем периоде, ежегодно и др.).
В ряде случаев при обследовании, проведенном по поводу настоящего заболевания, получают результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, ЭхоКГ и др.). Кроме того, следует отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).
Таким образом, в беседе с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения со временем и под влиянием проводимого лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся ему главными, тогда как для установления диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо определять диагностически значимую информацию.
Полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка.
1. Обнаруженные жалобы и течение заболевания полностью соответствуют таковым при определенной нозологической форме. Иначе говоря, после первого этапа диагностического поиска диагностическая концепция вполне ясна, и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные симптомы болезни.
2. Описанные больным симптомы обнаруживают при самых разных заболеваниях, в связи с чем после первого этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг возможных болезней (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позднее). Диагноз в данном случае можно поставить лишь после получения информации на втором или даже третьем этапе диагностического поиска.
3. Жалобы больного и данные анамнеза не характерны для какого-либо определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). В такой ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после первого этапа не представляется возможным.