К основным антибиотикам, применяемым при ИЭ, относят также рифампицин (в дозе 600–1200 мг в капсулах и внутривенно), действующий на стафилококки и стрептококки. Препарат оказывает сенсибилизирующее действие, поэтому всегда лучше проводить один длительный курс лечения, чем повторные короткие курсы. Чаще применяется как резервный препарат при неэффективности других антибиотиков. Отмену антибиотиков производят сразу, без постепенного уменьшения дозы. После отмены антибактериальных препаратов при хорошем самочувствии и благополучных лабораторных показателях больного наблюдают в стационаре еще 7–10 дней для исключения развития ранних рецидивов. Если в процессе лечения развивается резистентность микроорганизмов к проводимой терапии (что проявляется возвратом симптомов: вновь повышается температура тела, появляются ознобы, слабость, повышается СОЭ), то следует резко повысить дозу применяемых антибиотиков либо сменить препарат.
Следует отметить, что существует ряд факторов, обусловливающих резистентность к проводимой антибиотикотерапии. Это позднее начало лечения (в связи с трудностями диагностики); особая вирулентность микрофлоры; наличие микробных ассоциаций (патологический процесс вызывается не одним микроорганизмом); пожилой возраст больных; поражение нескольких клапанов одновременно; эндокардит трехстворчатого клапана; ИЭ, развивающийся у больных, имеющих протезы клапанов или подвергающихся гемодиализу.
Глюкокортикоиды применяют в настоящее время для лечения ИЭ нечасто. Следует отметить, что при лечении ИЭ глюкокортикоиды показаны при резко выраженных иммунных сдвигах: высоком уровне ЦИК в крови, концентрации IgM и IgА, васкулите, артрите, миокардите, а также в случае высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Назначают обычно небольшие дозы (15–20 мг преднизолона в сутки). Лечение глюкокортикоидами необходимо проводить обязательно в сочетании с антибиотиками и заканчивать его за 1 нед до отмены антибиотиков.
Из препаратов иммунотерапии применяют противостафилококковый иммуноглобулин человека в сочетании с антибактериальной терапией (5 вливаний на курс), что может обеспечить при стафилококковом ИЭ наступление стойкой ремиссии, которую иногда не удается получить при применении одних антибиотиков. В ряде случаев эффективны сеансы плазмафереза, во время которых удаляют из крови различные иммунные комплексы.
В случае необходимости назначают симптоматическое лечение:
1. при сердечной недостаточности – мочегонные средства и ингибиторы АПФ;
2. при тромбоэмболии – фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола;
3. при анемии – препараты железа;
4. при кахексии – анаболические стероиды;
5. при повышении АД – антигипертензивные препараты и т. д.
В последние годы применяют хирургическое лечение ИЭ, показаниями к которому служат:
1. устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3–4 нед;
2. прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие клапанной деструкции (но не миокардита);
3. выделение возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.);
4. эндокардит протеза;
5. абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы;
6. крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах, угрожающие развитием тромбоэмболий, обнаруживаемые с помощью чреспищеводной ЭхоКГ;
7. повторяющиеся эмболии.
Операция состоит в замене пораженного клапана протезом (при непрерывной антибиотикотерапии). Летальность при неотложной замене аортального клапана довольно высока (около 30%), тогда как при плановой операции она значительно ниже (9%).
Исходы и эволюция инфекционного эндокардита
1. Ближайшие исходы:
• полное выздоровление (с формированием порока сердца или реже без него) – 70–80%;
• смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования инфекции – 10%;
• летальные эмболии – 10–20%;
• переход в хроническое течение, возможны рецидивы болезни:
§ ранние рецидивы – наиболее опасны, возникают в течение первых 1–3 мес (отмечают в 10–15% случаев);
§ поздние рецидивы – возникают в более продолжительные сроки, обычно – после ремиссии патологического процесса.
2. Отдаленные исходы:
• смерть при прогрессировании сердечной недостаточности (60–65%);
• формирование хронического нефрита и смерть от прогрессирующей почечной недостаточности (10–15%).
Прогноз
Раннее начало лечения антибиотиками в оптимальных дозах может полностью подавить воспалительный процесс. Так, выздоровление от ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком, отмечают у 80–90% больных. Однако при других возбудителях прогноз хуже. Так, при стафилококковом и особенно грибковом ИЭ летальность достигает 70–90%, поэтому если говорить об отдаленных результатах лечения, то полное выздоровление отмечается лишь у 1/3 больных. Прогноз при аортальной локализации эндокардита хуже, чем при митральной. При врожденных пороках ближайший и отдаленный прогноз лучше, чем при приобретенных.
Профилактика
У больных пороками сердца и другими заболеваниями, которые могут осложняться ИЭ, необходима тщательная санация инфекционных очагов, раннее и энергичное лечение любой интеркуррентной инфекции. Следует профилактически использовать лечение антибиотиками короткими курсами у лиц с повышенным риском развития ИЭ (экстракция зубов, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, удаление катетера после урологических операций, ФГДС, колоноскопия и пр.).
Согласно международным рекомендациям существует схема профилактических мер при разных инвазивных вмешательствах.
1. При манипуляциях в полости рта (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа), фибробронхоскопии, эзофагоскопии:
• при отсутствии аллергических реакций к бензилпенициллину назначают внутрь амоксициллин по 2,0 г за 1 ч до предполагаемого вмешательства; если прием внутрь по каким-либо причинам невозможен, то амоксициллин или ампициллин вводят внутривенно в дозе 2,0 г за 0,5–1 ч до предполагаемого вмешательства;
• при наличии аллергических реакций к бензилпенициллину за 1 ч до предполагаемого вмешательства назначают внутрь клиндамицин в дозе 600 мг или азитромицин, кларитромицин в дозе 500 мг).
2. При манипуляциях в урогенитальной области или фиброгастроскопии (колоноскопии):
• при отсутствии аллергических реакций к бензилпенициллину:
§ в группе больных высокого риска – ампициллин или амоксициллин по 2,0 г внутривенно + гентамицин в дозе 1,5 мг/кг внутривенно за 0,5–1 ч до вмешательства, через 6 ч после вмешательства – ампициллин или амоксициллин по 2,0 г внутрь;
§ в группе больных умеренного риска – ампициллин или амоксициллин 2,0 г внутривенно за 0,5–1 ч до вмешательства (или амоксициллин 2,0 г внутрь);
• при аллергической реакции к бензилпенициллину:
§ в группе больных высокого риска – ванкомицин по 1,0 г более чем за 1–2 ч до процедуры + гентамицин по 1,5 мг/кг внутримышечно;
§ в группе больных умеренного риска – ванкомицин по 1,0 г более чем за 1–2 ч до процедуры без гентамицина.
Неревматический миокардит
Миокардит – острое, подострое или хроническое воспалительное поражение миокарда преимущественно инфекционной и (или) иммунной этиологии, которое может манифестировать общевоспалительными, кардиальными симптомами (кардиалгия, ишемия, сердечная недостаточность, аритмия, внезапная смерть) или протекать латентно.
Для миокардита характерна большая вариабельность клинической картины; нередко он сочетается с перикардитом (так называемый миоперикардит), возможно также одновременное вовлечение в воспалительный процесс эндокарда. Для удобства разграничения ревматического и иных вариантов миокардита используется термин "неревматический миокардит".
Миокардит, сопровождающийся расширением полостей сердца и сократительной дисфункцией миокарда, включен в Американскую классификацию первичных кардиомиопатий (2006) под названием "воспалительная кардиомиопатия". Этот термин был предложен с целью выделения среди больных с выраженной дилатацией камер сердца (ДКМП), тех, у кого в основе заболевания лежит воспалительный процесс, подлежащий специфическому лечению (в отличие от больных с генетической ДКМП).
Миокардит может быть самостоятельным состоянием или компонентом другого заболевания (например, системной склеродермии, СКВ, ИЭ, системного васкулита и др.).
Эпидемиология
Истинная распространенность миокардита неизвестна в связи с трудностями верификации диагноза. По некоторым данным, частота постановки диагноза "миокардит" в кардиологических стационарах составляет около 1%, при аутопсии у молодых лиц, погибших внезапно или в результате травм – 3–10%, в инфекционных стационарах – 10–20%, в ревматологических отделениях – 30–40%.
Классификация
Классификация миокардитов, предложенная в 2002 г. Н. Р. Палеевым, Ф. Н. Палеевым и М. А. Гуревичем, построена в основном по этиологическому принципу и представлена в несколько измененном виде.
1. Инфекционный и инфекционно-иммунный.
2. Аутоиммунный:
• ревматический;
• при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.);
• при васкулитах (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, болезнь Кавасаки и др.);
• при ИЭ;
• при других аутоиммунных заболеваниях (саркоидоз и др.);
• гиперсенситивный (аллергический), в том числе лекарственный.
3. Токсический (уремический, тиреотоксический, алкогольный).
4. Радиационный.
5. Ожоговый.
6. Трансплантационный.
7. Неизвестной этиологии (гигантоклеточный, Абрамова-Фидлера и др.).
В качестве этиологического агента инфекционного миокардита могут выступать бактерии (бруцеллы, клостридии, коринебактерии дифтерии, гонококки, гемофильная палочка, легионеллы, менингококки, микобактерии, микоплазмы, стрептококки, стафилококки), риккетсии (лихорадка скалистых гор, Кулихорадка, лихорадка цуцугамуши, сыпной тиф), спирохеты (боррелии, лептоспиры, бледные трепонемы), простейшие (амебы, лейшмании, токсоплазмы, трипаносомы, вызывающие болезнь Шагаса), грибы и гельминты.
Наиболее часто причиной развития инфекционного миокардита становятся аденовирусы, энтеровирусы (Коксаки группы В, ECHO), вирусы герпетической группы (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр, вирус герпеса 6 типа, герпес зостер), ВИЧ, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирус В19, а также вирусы гепатита В, С, эпидемического паротита, полиомиелита, бешенства, краснухи, кори и др. Возможно развитие микст-инфекции (двумя вирусами, вирусом и бактерией и др.).
Миокардит при инфекционных заболеваниях может не иметь большого клинического значения, развиваться в рамках полиорганного поражения (сыпной тиф, бруцеллез, боррелиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, инфекция вирусом гепатита С, цитомегаловирусом) или выходить на первый план в клинической картине и определять прогноз (миокардит при дифтерии, энтеровирусная инфекция, другие вирусные миокардиты и болезнь Шагаса).
При инфекционном (особенно вирусном) миокардите типично развитие аутоиммунных реакций, в связи с чем разграничить инфекционный и инфекционно-иммунный миокардит бывает затруднительно.
По течению выделяют три варианта миокардита:
1. острый – острое начало, выраженные клинические признаки, повышение температуры тела, значительные изменения лабораторных (острофазовых) показателей;
2. подострый – постепенное начало, затяжное течение (от месяца до полугода), меньшая степень выраженности острофазовых показателей;
3. хронический – длительное течение (более полугода), чередование обострений и ремиссий.
По тяжести течения выделяют следующие варианты миокардита:
1. легкий – слабо выраженный, протекает с минимальными симптомами;
2. средней тяжести – умеренно выраженный, симптомы более отчетливые, возможны незначительно выраженные признаки сердечной недостаточности);
3. тяжелый – ярко выраженный, с признаками тяжелой сердечной недостаточности;
4. фульминантный (молниеносный), при котором крайне тяжелая сердечная недостаточность, требующая немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, развивается в считанные часы от начала заболевания и нередко заканчивается летально.
По распространенности поражения выделяют следующие варианты миокардита:
1. очаговый – обычно не приводит к развитию сердечной недостаточности, может манифестировать только нарушениями ритма и проводимости, представляет значительные трудности для диагностики;
2. диффузный.
Этиология
Из представленной классификации вытекает чрезвычайное разнообразие факторов, приводящих к развитию миокардита. Наиболее часто (до 50% случаев) причиной развития миокардита служат инфекционные заболевания, особенно вирусные.
Патогенез
Различные этиологические факторы вызывают повреждение миокарда и высвобождение (демаскирование или обнажение) его антигенов. Иммунокомпетентная система обусловливает выработку противомиокардиальных антител, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, приводящих к дальнейшему повреждению миокарда. Наряду с этим развивается реакция замедленного типа, в результате которой Т-лимфоциты становятся агрессивными по отношению к миокарду.
Таким образом, его повреждение происходит посредством нижеперечисленных механизмов:
1. прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие миокардиальной инвазии и репликации возбудителя;
2. клеточное повреждение циркулирующими токсинами;
3. неспецифическое клеточное повреждение в результате генерализованного воспаления;
4. клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной системой факторов в ответ на действие агента.
Эти механизмы влияют на сроки возникновения миокардита (ранний или отдаленный период развития инфекционного заболевания.
Клиническая картина
Клиническая картина миокардита очень многообразна и в значительной степени определяется не только этиологическим фактором, но и реактивностью организма, а также генетически запрограммированными особенностями иммунного ответа. При адекватной реакции организма на воздействие инфекционного агента миокардит может ограничиться инфекционной фазой и закончиться полным выздоровлением. При неспособности иммунной системы полностью элиминировать возбудителя возникает его длительная персистенция в миокарде, сопровождающаяся аутоиммунными реакциями, что ведет к хроническому и, как правило, диффузному воспалению, при котором установить связь заболевания с перенесенной инфекцией или воздействием иного этиологического фактора бывает непросто.
На первом этапе диагностического поиска наибольшее значение имеет определение жалоб, указывающих на возможное поражение сердца и их связи с перенесенной инфекцией. Заболевание встречается чаще в возрасте 20–40 лет, но может развиваться в любом возрасте, в том числе у пожилых больных, – в сочетании с другими заболеваниями сердца (ИБС, ГБ), что затрудняет диагностику. Вместе с тем появление симптомов миокардита у пожилых пациентов может трактоваться как ИБС без достаточных оснований.
Больные миокардитом нередко предъявляют жалобы на различного рода болевые ощущения в области сердца. Существенный признак (как правило) – это неангинозный их характер: боли длительные, не связаны с физической нагрузкой, носят самый разнообразный характер (колющие, ноющие, тупые, жгучие), при невысокой интенсивности могут описываться больным как неприятные ощущения, дискомфорт в области сердца. Однако могут встречаться и типичные ангинозные боли, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс мелких (интрамиокардиальных) сосудов. Возможны интенсивные боли в области сердца (особенно при сопутствующем воспалении листков перикарда), которые могут потребовать введения наркотических анальгетиков и становятся источником диагностических ошибок – состояние расценивается как ИМ.
Ощущение сердцебиения, перебоев – типичны для миокардита и могут быть единственным его клиническим проявлением; их появление вместе с другими признаками указывает на "заинтересованность" сердца и направляет диагностический поиск по правильному пути. Большую роль для постановки правильного диагноза играют симптомы сердечной недостаточности, выраженные в различной степени: одышка при нагрузке или в покое, тяжесть в области правого подреберья вследствие увеличения печени, отеки ног, "застойный" кашель, уменьшение выделения мочи. Сами по себе эти симптомы не свидетельствуют о миокардите, так как встречаются при различных заболеваниях сердца, но их наличие и сочетание с другими симптомами указывают на тяжесть поражения сердечной мышцы. Повышенная утомляемость, слабость, субфебрилитет достаточно часто наблюдаются у больных миокардитами, однако они в значительно большей степени обусловлены постинфекционной астенией.
Таким образом, перечисленные симптомы возникают при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и их нельзя рассматривать в качестве обязательных клинических признаков миокардита, но их следует учитывать при обращении больного к врачу, особенно после перенесенного острого респираторного, кишечного или неясного лихорадочного заболевания.
Анамнез заболевания зачастую имеет решающее значение в постановке диагноза миокардита. Помимо связи кардиальных симптомов в дебюте болезни (и их обострения при хроническом течении заболевания) с перенесенной инфекцией, необходимо учитывать остроту развития болезни, которая нехарактерна для большинства других заболеваний сердца. Вместе с тем возможно длительное хроническое течение как маломанифестного, латентного, так и тяжелого миокардита в отсутствие острого начала и четкой связи заболевания с инфекцией, что создает значительные трудности в дифференциальной диагностике. При подозрении на хронический миокардит диагностическое значение имеет эффективность иммуносупрессивной, противовоспалительной и (или) противовирусной (антибактериальной) терапии в анамнезе.