Характер дыхания может изменяться по-разному. В начальной стадии крупозной пневмонии оно может быть ослабленным, с удлиненным выдохом; в фазе опеченения наряду с нарастанием тупости перкуторного звука выслушивают бронхиальное дыхание; при разрешении пневмонического очага с уменьшением перкуторной тупости дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой отчетливой динамики физических данных нет. Наиболее постоянные симптомы очаговой пневмонии – жесткое дыхание и влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. В некоторых случаях (например, при центральных прикорневых пневмониях) физические данные представлены очень скудно, и распознавание заболевания возможно лишь после проведения рентгенологического исследования.
Скудностью физических данных отличаются микоплазменные пневмонии. Тяжелую интоксикацию в сочетании с очень малым числом хрипов (обильная экссудация "забивает" бронхиолы и альвеолы) отмечают при пневмонии, вызванной клебсиеллой пневмонии. При интерстициальных пневмониях любой этиологии перкуторные и аускультативные данные очень скудные.
В ряде случаев (при пневмониях, развившихся на фоне хронических бронхитов, заболеваниях, вызванных палочкой Пфейффера, а также в случае присоединения к пневмонии аллергического/астматического компонента) при аускультации на первый план выступает множество басовых и дискантных сухих хрипов, не характерных для синдрома воспалительной инфильтрации. Наиболее выраженное сенсибилизирующее воздействие оказывают плесневые грибы (крапивница, аллергический ринит, эозинофильный инфильтрат, отек Квинке).
Физикальное обследование помогает обнаружить и другие легочные осложнения пневмонии: плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов) и абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в первой фазе, притупленный тимпанит, амфорическое дыхание и влажные среднепузырчатые хрипы во второй фазе).
Можно определить содружественное вовлечение в патологический процесс органов и систем или осложнения, обусловленные поражением других органов. При тяжелом течении пневмонии часто отмечают снижение АД (признак сосудистой и сердечной недостаточности).
Установить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы:
1. обнаружение мелкопятнистой (как при краснухе) сыпи в сочетании с лимфаденопатией характерно для аденовирусной инфекции;
2. локальное увеличение лимфатических узлов (особенно подмышечных и надключичных) позволяет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмонию;
3. грибковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей;
4. гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха характерны для орнитозных и Ку-риккетсиозных пневмоний;
5. для типичных крупозных (пневмококковых) пневмониях отмечают характерный вид больного (бледное лицо с лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании).
На третьем этапе диагностического поиска наиболее важным считают обнаружение признаков, подтверждающих или отвергающих существование пневмонии; уточняющих характер и специфичность возбудителя; указывающих на остроту воспалительного процесса; выясняющих состояние иммунологической реактивности организма; уточняющих степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений.
Наиболее важный метод, позволяющий уточнить существование пневмонии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, – рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, проводимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) диагностировать пневмонию.
Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем заболевание. Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60% случаев – двустороннее поражение) отличаются стафилококковые пневмонии. Их характерный рентгенологический признак – образование на 5–7-й день с момента начала болезни множественных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем – некротических полостей, содержащих жидкость.
В отличие от истинных абсцессов, конфигурация и количество полостей быстро меняются.
Долевое поражение чаще всего служит признаком крупозной пневмококковой пневмонии. Гомогенное затемнение всей доли или большей ее части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, также регистрируют при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще обнаруживают поражение верхней доли преимущественно правого легкого.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый с помощью физических методов. Часто он образуется при стрептококковых пневмониях, а также при заболевании, вызванном палочкой Пфейффера, локализующемся в нижней доле, а у двух третей пациентов захватывающем более одной доли.
Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.
Данные рентгенологического обследования особенно важны при обнаружении заболевания со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В таких случаях для уточнения диагноза рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ). Ее также проводят для диагностики пневмоний, протекающих с выраженными клиническими признаками, но без четких рентгенологических изменений. КТ легких в этой ситуации позволяет обнаружить инфильтрацию легочной ткани.
При необходимости проведения дифференциальной диагностики пневмонии с туберкулезом и раком легкого проводят бронхоскопию.
Бронхография позволяет обнаружить полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возникают инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония).
Исследование мокроты помогает уточнить этиологию заболевания. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, присутствие атипичных клеток – о раке легкого и перифокальной пневмонии. Микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна служат свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечают отсутствие гноеродной микрофлоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности первых.
По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно определить грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, обитающие в бронхах, уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).
Бактериологическое исследование мокроты (бронхиальных смывов) до назначения антибактериальных препаратов помогает обнаружить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике пневмонии пневмоцистной этиологии.
В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования.
В последние годы особое значение придают определению антигенов в моче. Обнаружение антигена Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila проводят с помощью уреазного теста. Он бывает положительным, даже если пациент накануне получал антибиотики. При обследовании больных, не поддающихся общепринятому лечению, в случае атипичного течения заболевания или развития тяжелых осложнений обязательно применяют все сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы.
Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и динамике их изменений (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание ?2-глобулинов, фибриногена, СРБ, сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, при этом степень ее повышения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При орнитозных пневмониях отмечают значительное повышение СОЭ. Для парагриппозных и аденовирусных пневмоний, как правило, характерна тенденция к лейкопении, но СОЭ в этих случаях не изменена.
При тяжелом течении пневмонии проводят повторные посевы мокроты, результаты которых могут помочь в определении этиологии заболевания.
Лабораторные и инструментальные методы исследований имеют дополнительное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений:
1. ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда;
2. эхокардиография (ЭхоКГ) при осложнении ИЭ помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца;
3. показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.
Диагностика
Диагностика пневмоний основана на определении основного и дополнительных диагностических критериев. Основной критерий – синдром локальной воспалительной инфильтрации легочной ткани (клинико-рентгенологические данные).
К дополнительным критериям относят:
1. синдром общих воспалительных изменений;
2. интоксикационный синдром;
3. синдром вовлечения других органов и систем;
4. существование факторов риска.
Большая роль в установлении этиологического диагноза принадлежит правильной оценке эпидемиологической обстановки в сочетании с клинической картиной заболевания и данными рентгенологического исследования. Помощь при этом оказывают результаты бактериоскопии, которую следует выполнять в первые сутки заболевания и интерпретировать с учетом клинических данных.
Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя выражены не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологического и серологического исследования в ходе лечения. Даже используя широкий круг микробиологических исследований, определить этиологию заболевания удается едва ли в половине случаев.
Формулировка развернутого клинического диагноза включает:
1. условия возникновения (клинико-этиологическая классификация);
2. этиологию (если она установлена);
3. локализацию и распространенность;
4. тяжесть течения;
5. наличие осложнений;
6. фазу течения (разгар, разрешение, реконвалесценция).
Лечение
Принципы лечения больного пневмонией представлены в табл. 1–2.
Таблица 1–2. Принципы лечения больного пневмонией
| Лечение | Лечебные средства и мероприятия |
|---|---|
| Этиотропное | Антибактериальные препараты. Устранение причин, приведших к развитию пневмонии, а также воздействие на факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничной пневмонии |
| Патогенетическое | Улучшение легочной вентиляции и кровообращения. Противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Повышение иммунореактивной способности организма. Общеукрепляющее лечение. Восстановление нарушенной бронхиальной проходимости |
| Симптоматическое | Противокашлевые. отхаркивающие, жаропонижающие средства. Устранение гипоксии (оксигснотерапия), сосудистой и сердечной недостаточности. Лечение всех развившихся осложнений |
Ниже перечислены проводимые лечебные мероприятия.
1. Лечебный режим и рациональное питание.
2. Медикаментозное лечение:
• этиотропное;
• патогенетическое;
• симптоматическое.
3. Физиотерапевтическое воздействие.
4. Диспансерное наблюдение.
Лечебный режим и рациональное питание
Больные пневмонией подлежат госпитализации. Показаниями к ней служат возраст пациента старше 65 лет при любой степени тяжести заболевания, существование серьезных сопутствующих заболеваний и (или) признаков нарушения жизненных функций организма, а также отсутствие полноценного ухода в домашних условиях. В остальных случаях можно организовать стационар на дому. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В это же время больному необходимы обильное питье, богатое витаминами и белками питание.
Медикаментозное лечение
Осуществляют с помощью лекарственных препаратов, воздействующих на возбудителя (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные признаки болезни (гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и развившиеся осложнения. Основной метод лечения пневмонии – антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Его результаты становятся известными спустя 2–3 сут после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения (табл. 1–3).
Этиотропное лечение пневмоний.
Применяют антибактериальные препараты, при назначении которых следует соблюдать три основных условия:
1. как можно более раннее начало лечения, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе режима дозирования на особенности клинической картины и данные рентгенографии;
2. назначение препаратов в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани была создана и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
3. контроль эффективности лечения с помощью клинического наблюдения и по возможности бактериологического исследования.
Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом особенностей возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначение полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, при грамотрицательной – фторхинолонов, аминогликозидов и имипенема (имипенем + циластатин). Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими и защищенными пенициллинами.
Таблица 1–3. Режим дозирования антибактериальных препаратов (при проведении эмпирической антибактериальной терапии)
| Лекарственное средство | Внутрь | Парентерально |
|---|---|---|
| Пенициллины | ||
| Бензилпенициллин | - | По 2 млн ЕД 4–6 раз в сутки |
| Амоксициллин | По 0,5–1 г 3 раза в сутки | - |
| Ампициллин | Не рекомендован | По 1 г 4 раза в сутки |
| Амоксициллин + клавулановая кислота | По 0.625 г 3 раза в сутки | По 1.2 г 3 раза в сутки |
| Тикарциллин/клавулановая кислота | - | По 3.2 г 3 раза в сутки |
| Пиперациллим+тазобактам | - | По 4.5 г 3 раза в сутки |
| Цефалоспорины | ||
| Цефуроксим | - | По 0.75 г 3 раза в сутки |
| Цефотаксим | - | По 1 2 г 3 4 раза в сутки |
| Цефтриаксон | - | По 1–2 г 1 раз в сутки |
| Цефепим | - | По 2 г 2 раза в сутки |
| Цефоперазон + сульбактам | - | По 2–4 г 2 раза в сутки |
| Карбапенемы | ||
| Имипенем | - | По 0.5 г 3 раза в сутки |
| Меропепем | - | По 0.5 г 3 раза в сутки |
| Эртапенем | - | По 1 г 1 раз в сутки |
| Макролиды | ||
| Азитромицин | По 0.25 г 1 раз в сутки | - |
| Кларитромицин | По 0,5 г 2 раза в сутки | По 0.5 г 2 раза в сутки |
| Мидекамицин | По 0.4 г 3 раза в сутки | - |
| Рокситромицин | По 0.15 г 2 раза в сутки | - |
| Спирамицин | По 3 млн ME 2 раза в сутки | По 1,5 млн ME 3 раза в сутки |
| Эритромицин | По 0.5 г 4 раза в сутки | По 0.6 г 3 раза в сутки |
| Линкозамины | ||
| Клиндамицин | По 0.3 0,45 г 4 раза в сутки | По 0.6 г 4 раза в сутки |
| Линкомицин | По 0.5 г 3 раза в сутки | По 0,3 0,6 г 3 раза в сутки |
| Тетрациклины | ||
| Доксициклин | По 0,1 г 2 раза в сутки | По 0.1 г 2 раза в сутки |
* В первые сутки назначают в двойной дозе 0,5 г.
Субъективный ответ на антибиотики обычно отмечают в течение 3–4 сут с начала лечения. Объективный ответ включает оценку лихорадки, симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений. Средняя динамика этих параметров представлена в табл. 1–4.
Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2–3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения препарата в течение трех дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность выделенной микрофлоры. Несмотря на высокую эффективность, при длительной антибактериальной терапии антибактериальное средство заменяют другим через 10–12 дней.
Таблица 1–4. Средняя скорость разрешения клинических и лабораторных признаков при неосложненной внебольничной пневмонии
| Признак | Время, дни |
|---|---|
| Лихорадка | 2–4 |
| Кашель | 4–9 |
| Тахикардия | 2–3 |
| Тахипноэ | 2–4 |
| Гипоксемия | 2–6 |
| Крепитация | 3–6 |
| Лейкоцитоз | 3–4 |
| С-реактивный белок | 1–3 |
| Культура крови (положительный посев) | 1–2 |
Лечение внебольничной пневмонии
Больные могут лечиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов:
1. I группа – возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;
2. II группа – возраст более 60 лет и (или) имеются сопутствующие заболевания.
Как правило, продолжительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней.