Острое начало. Боль в животе (100 %) – появляется внезапно, без каких-либо предвестников, среди полного здоровья в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе. Отсутствие аппетита (почти 100 %). Тошнота (90 %). Однократная рвота (75 %). Стул обычно нормальный, возможна диарея (однократно), последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит). Субфебрильная температура тела. Вынужденное положение на правом боку. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) в правой подвздошной области.
СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ Щеткина – Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.
Раздольского – боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни .
Воскресенского (симптом рубашки) – боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз.
Равзинга – усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.
Образцова – усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге.
Ситковского – усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок.
Бартомье Михельсона – усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНАЯ
Непроходимость кишечника – полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке. Выделяют следующие виды кишечной непроходимости: динамическая (паралитическая, спастическая), механическая (обтурационная, странгуляционная, инвагинация), спаечная (динамическая, обтурационная, странгуляционная), мезентериальная (артериальная, венозная, смешанная).
Этиология
Каждый вид кишечной непроходимости имеет свои специфические причины: для спастической характерны рефлекторное влияние с др. органов (бр. гр. патология), поражение ЦНС (спинная сухотка), спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба); свинец, морфин, никотин; для паралитической – частое возникновение после спастической, перитонит, панкреатит, прободение, диспепсия, дизентерия, операция, поражение n.vagus, дренаж бр. полости, гипокалиемия; для обтурационной – врожденный порок, опухоли самой кишки или сдавление извне, инородные тела, воспалительные инфильтраты, кишечные паразиты; для странгуляционной – сдавление брыжейки (похожа на ущемление), поворот петли на 270°, бульбулюс-заворот-х, узлообразование, спаечнокишечная непроходимость, ущемление при грыжах; для инвагинации (внедрение кишки в кишку) – внедрение одной кишки в другую; для спаечной (обтурационная, странгуляционная, динамическая) – травмы, операции, заболевания брюшной полости, врожденные; для мезентериальной (сосудистая) – эмболия, тромбоз, спазм.
Классификация
1. По этиологии:
1) динамическая;
2) спастическая – заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки;
3) паралитическая – воспалительный процесс в брюшной полости, флегмона (гематома) забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшинной локализации (например, пневмонии, плеврита, ИМ), тромбоз брыжеечных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы);
4) механическая:
а) обтурационная: интраорганная (глистная инвазия, инородные тела, каловые или желчные камни); интрамуральная (болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура); экстраорганная (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков);
б) странгуляционная: узлообразование, заворот, ущемленные грыжи (наружные, внутренние);
в) а: инвагинация, спаечная непроходимость.
2. По происхождению: врожденная, приобретенная.
3. По уровню: высокая, низкая.
4. По клиническому течению: острая, хроническая.
5. По степени закрытия просвета пищеварительной трубки: полная, частичная.
Клиническая картина
1. Боли в животе. Иррадиация не характерна, но при завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область. Боли при обтурационной непроходимости схваткообразные, появляются в момент возникновения перистальтической волны, между перистальтическими волнами стихают или исчезают. При странгуляционной непроходимости боли сильные, постоянные.
2. Рвота при высокой непроходимости – многократная, не приносящая облегчения; при низкой кишечной непроходимости – редкая. В поздних стадиях заболевания рвота приобретает каловый запах.
3. Задержка стула и газов.
4. Интоксикация; на ранних сроках больные возбуждены, на поздних – адинамичны, заторможены, сознание спутанное; температура тела в конечных стадиях поднимается до 38–40 °C.
5. Вздутие живота может отсутствовать при высокой кишечной непроходимости, при непроходимости нижних отделов тонкого кишечника вздутие симметричное, при толстокишечной непроходимости – асимметричное.
6. Перистальтические шумы усилены в первые часы, слышны на расстоянии, при некрозе кишки и перитоните они ослабевают и исчезают (симптом гробовой тишины).
7. Симптом Шланге – при осмотре живота видна перистальтика кишечника, которая наиболее сильно выражена при подострой и хронической обтурационной непроходимости.
8. При перкуссии живота определяют тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).
9. При пальпации прощупывают растянутые петли кишечника (симптом Валя).
10. Симптом Спасокукоцкого – при аускультации живота слышен звук падающей капли.
11. Симптом Склярова – шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки.
12. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен при раздражении брюшины.
13. Гнойные и септические осложнения,
ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ
Острый панкреатит – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Клинико-морфологическая классификация
1. Отечная форма панкреатита.
2. Жировой панкреонекроз.
3. Геморрагический панкреонекроз.
Клиническая картина
Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Живот при пальпации болезнен, напряжен и умеренно вздут. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Мейо – Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тернера, симптом Каллена. Температура тела при отечном панкреатите нормальная. При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7 – 10 сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжелое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7 – 38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
ПЕРИТОНИТ ОСТРЫЙ
Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.
Этиология
Основной причиной развития перитонита является инфекция (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетробактер, цитробактер, стафилококки, стрептококки и др.), но также перитонит может возникать в результате асептического воспаления (коллагенозы, канцероматоз, воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: желчи, крови, желудочного сока, хилезной жидкости, панкреатического сока, мочи.)
Клиническая картина
1. Боль (самый ранний и постоянный симптом). Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется. По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли. При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль). Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
2. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Реактивная фаза – доскообразное напряжение. Токсическая фаза – расслабление мышц.
3. Симптомы раздражения брюшины. Щеткина – Блюмберга – при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчетливо выражен. Менделя – выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности). Воскресенского (симптом рубашки) – боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
4. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь желчи, затем – содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
5. Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.
ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.
Выявляют следующие формы острого холецистита: острый катаральный холецистит (воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками), флегмонозный холецистит (гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря, возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство), гангренозный холецистит (частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря, при перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость), эмпиема желчного пузыря (гнойное воспаление желчного пузыря).
Этиология
В 90–95 % случаев развивается при обструкции протока камнем.
Бескаменный холецистит возникает вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.
Классификация
1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
2. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
3. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря – гнойное воспаление желчного пузыря.
Клиническая картина
1. Коликообразная боль (печеночная колика) . Локализуется в эпигастральной или правой подреберной области. Иррадиирует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи. Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.
2. Лихорадка.
3. Тошнота, рвота, иногда с примесью желчи.
4. Симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
5. Болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (симптом Ортнера).
6. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).
7. Симптом де Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.
8. Симптом Щеткина – Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).
9. Желтуха (у 20 % больных) – вызвана обструкцией общего желчного протока камнями или отеком.
10. При перкуссии живота – тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ
Аневризма брюшной аорты локализуется ниже уровня отхождения почечных артерий. Наблюдают значительно чаще, чем аневризму грудной аорты.
Этиология
Данная патология развивается, как правило, в результате атеросклеротического поражения.
Клиническая картина
1. Боли в животе (обычно слева) или спине, связанные с просачиванием крови через стенку артерии. Боль интенсивная, если аневризматический мешок сдавливает спинномозговые корешки.
2. Ощущение пульсации в животе.
3. Перемежающаяся хромота (вследствие нарушения кровоснабжения нижних конечностей).
Диагностика
Примерно 40 % аневризм – случайная находка при клиническом или рентгенологическом исследовании. Рентгенологическое исследование – кальцификация стенки аневризмы брюшной аорты в 60 % случаев. УЗИ и КТ живота позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры аневризмы. КТ дает возможность детально оценить взаимоотношения аневризмы с почечными и другими висцеральными сосудами и выявить возможные аномалии венозного русла. Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, стенозе почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжеечных сосудов, а также пациентам с симптомами окклюзии дистальных артерий.
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ (брюшная стенокардия)
Этиология
Развитие заболевания обусловлено сужением мезентериальных артерий у лиц старше 50 лет с генерализованным атеросклерозом.
Клинические проявления
Проявляется постоянной, ноющей, тянущей болью в животе, возникающей через 15–60 мин после еды (в период активного пищеварения) и продолжающейся несколько часов. Имеет значение количество съеденной пищи, что приводит к самоограничению в еде и уменьшению массы тела. Часто наблюдается дисфункция кишечника, которая проявляется запором, поносом, метеоризмом. Физическая работа и быстрая ходьба усиливают боли. Они нередко купируются нитроглицерином. Боли уменьшаются после тепловых процедур и горячего питья. Отмечается умеренная болезненность живота при отсутствии напряжения передней брюшной стенки.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Этиология
В настоящее время считают, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении местных факторов "агрессии" и "защиты". К факторам защиты по современным данным относят: адекватную продукцию слизистобикарбонатной секреции, достаточную регенерацию клеток покровного эпителия, хорошее кровоснабжение, активный специфический и неспецифический иммунитет. К факторам "агрессии" относят повышение кислотности и пептической активности, нарушение гастроэнтеральной моторики (гастро-эзофагальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, дуодено– и антральный стаз).
Клиническая картина
Больные отмечают боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка боль появляется сразу после приема пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15–60 мин после еды. Возникают диспепсические явления – отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры. Весьма характерен астеновегетативный синдром. Отмечается умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия. Язвы, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств, часто бывают бессимптомными; они могут дебютировать перфорацией или кровотечением.
Диагностика
Лабораторные исследования. Анализ периферической крови при неосложненном течении без изменений. Анализ кала на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить одним из косвенных признаков обострения процесса. Специальные исследования. Эндоскопическое исследование – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Обязательно проведение цитологического исследования биоптатов для исключения злокачественных язв. Необходимо повторное исследование через 8 недель, так как существует опасность малигнизации язвы.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной ее части (в луковице). Примерно 5 % язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.
Язвы пилорического канала.
Клиническая картина
Боль – преобладающий симптом у 75 % больных. Боли возникают через 1,5–3 ч после приема пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области. Прием пищи улучшает состояние. Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение болей). Неопределенные диспепсические жалобы – отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи – в 40–70 %. Частые запоры. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Астеновегетативный синдром. Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько недель. Существует сезонность заболевания (весной и осенью).
Лабораторные исследования
Анализ периферической крови при неосложненном течении неизменный. Анализ кала на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить одним из косвенных признаков обострения процесса. Уровень сывороточного гастрина следует определять у пациентов с рецидивирующими язвами, при неудаче консервативного лечения и при подозрении на наличие эндокринных нарушений (например, на синдром Золлингера – Эллисона). Нормальный уровень сывороточного гастрина – менее 200 пг/мл.
Специальные исследования