Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин 11 стр.

Как видно, разница огромная, но цифры эти требуют еще одной важной оговорки. Сводная статистика Штарлингера опубликована в 1930 г., т. е. дает материал о резекциях, выполненных задолго до этого времени - за период, когда резекции только начинали производиться в более или менее широком масштабе. А это был период, когда далеко не все хирурги поняли в достаточной мере главную задачу операции, и многие из них производили слишком экономные резекции, оставляя не только всю верхнюю треть малой кривизны, но порой и значительную часть гормональной зоны в антральной части.

И резекции желудка неизбежно было пройти пору юности, когда стремление в максимальной степени снизить кислотность боролось с опасением купить это слишком дорогой ценой. Опасения эти были двоякого рода и оба достаточно серьезные. Пугала мысль, что слишком полное выключение желудочной кислотности вызовет хроническое неизлечимое снижение переваривания пищи и не только приведет к неисправимому расстройству кишечного пищеварения с потерей ценных питательных элементов и вечными поносами, но повлечет за собой прогрессирующее истощение и катастрофические расстройства общего обмена. Мысли эти теоретически казались резонными и поневоле толкали к тому, чтобы оставить побольше желудочной стенки, дабы в какой-то степени сохранить желудочную емкость и способность желудочного переваривания.

Говорю это про себя, про те мысли, которые возникали и у меня при каждой желудочной резекции лет двадцать пять тому назад. Я уверен, что очень многие хирурги пережили те же опасения. Разрешить эти сомнения мог только значительный опыт, приобретенный в течение долгого времени.

Второе опасение состояло в том, что самой желудочной стенке приписывалась роль паренхиматозного органа, деятельно участвующего во многих важных жизненных процессах, в частности в кроветворении. Терапевты твердо убедились, что имеется прямая связь между стойкими желудочными ахилиями и развитием пернициозных анемий. Действительно, подобные совпадения наблюдаются нередко. Но каким образом осуществляется взаимная связь этих явлений, не только оставалось непонятным, но и до сих пор патогенез злокачественного малокровия, не может считаться вполне разгаданным. Тем не менее риск причинить больному непоправимый вред, обрекая его на неизлечимую болезнь кроветворения, внушался терапевтами так основательно, что при выборе места для пересечения желудка при резекциях мысль о возможности развития пернициозной анемии, у нас по крайней мере, возникала почти автоматически.

И этот вопрос мог решиться только путем обширного, долголетнего опыта. Как мы увидим ниже, оба вопроса разрешились вполне успокоительно, т. е. ни расстройств пищеварения, ни нарушений гемопоэза не наблюдается даже после самых расширенных резекций желудка. Зато пережитые опасения, приводившие к слишком экономным резекциям, имели следствием недостаточное подавление гормональной фазы желудочной секреции или некоторое количество рецидивов язв, или же развитие пептических язв соустья.

Как указывалось выше, процент пептических язв тощей кишки даже в старой статистике Штарлингера был ничтожен по сравнению с количеством послеоперационных язв в отверстии гастроэнтеростомии. Ныне, когда принципы желудочных резекций твердо установились, опасность тяжелых общих осложнений отошла в прошлое, а техника операций разработана во всех деталях, можно быть уверенным, что послеоперационные пептические язвы соустья с резекционной культей станут исключительно редкими.

Мы уже упоминали о 69 пептических язвах соустья нашей первой серии (1938). Они фигурируют на фоне около 3000 желудочных операций. Только в одном случае была язва после резекции; 68 были при гастроэнтеростомии. У 57 больных, выживших после этих тяжелых реконструктивных операций, нам известны два рецидива. В обоих случаях были повторные операции вследствие пептических язв после гастроэнтеростомии. Закончить новые резекции соустьем но Бильрот I уже не представлялось возможным. Так же невозможно было закончить операцию по типу Полиа-Гофмейстер. Сделанные же операции по Мойнихану, т. е. с Y-образным анастомозом, не избавили больных от новых пептических язв. Одного мы не оперируем как безнадежного морфиниста; другой, пожилой человек, сносно существует на строгой диете.

Вторая наша серия (1939–1947) состоит из 125 пептических язв соустья, оперированных в числе тоже около 4000 случаев операций при язвенной болезни. Но только шесть из них развились после резекций желудка, а 119 - после гастроэнтеростомии. Соотношение само по себе весьма убедительно. Но заметим, что, во-первых, из этих шести пептических язв имелась только одна после резекций, сделанных в Институте имени Склифосовского, а все остальные подверглись резекциям в других чаще всего иногородних больницах. Во-вторых, эти шесть пептических язв приходятся на период, когда резекции желудка повсюду стали очень ходовыми операциями и производятся тысячами, порой не слишком искушенными в этом деле хирургами; зато 119 пептических язв соустья приходятся на ту эпоху, когда гастроэнтеростомия была уже повсюду настолько дискредитирована, что ныне производится много реже. И, наконец, в-третьих, во всех почти случаях пептических язв после прежних резекций отмечена явная экономность произведенной гастрэктомии. По крайней мере у тех трех больных, которых мы оперировали лично, были найдены самые экономные резекции в области привратника, оставлявшие по меньшей мер три четверти желудка нетронутыми, а у двух из них и почти всю малую кривизну с неперевязанной a. gastrica sinistra. И это несмотря на то, что операция была сделана одним из крупнейших хирургов нашей столицы.

По суммарным данным Института имени Склифосовского, собранным В. Н. Ходковым (1936-октябрь 1952 г.), из 216 больных с пептическими язвами тощей кишки больных после гастроэнтеростомии было 201 (93 %), после резекций желудка - 15 (7 %).

Итак, можно смело утверждать, что поставленной задаче предотвращать развитие послеоперационных пептических язв соустья современные резекции отвечают удовлетворительно. Но так как в ничтожном проценте случаев и самые широкие резекции не смогли предотвратить развитие пептических язв, то вновь вставал вопрос: в какой мере типичные гастрэктомии в состоянии стойко снижать желудочную кислотность, за счет чего такое снижение достигается и какими дополнительными мерами можно расчитывать подавить сохраняющуюся кислотность.

Вопросы эти первостепенные. Они касаются самого главного, на чем строятся все расчеты производимых резекций. Немудрено, что этой теме были посвящены чрезвычайно многочисленные исследования хирургов во всех странах. И мы неоднократно изучали свои данные на последовательных сериях резекций.

С. Я. Теракопов повторно проверял наших больных, оперированных еще в 1922–1928 гг. Оказалось, что у подавляющего большинства после резекции имеется полная ахилия. Примерно у 10 % обследованных кислотность составляла 30/10. Созданная резекцией ахилия держится прочно и не изменяется ни через 5, ни через 10–15 лет. Эти данные получены при исследовании проб, добытых толстым зондом.

Результаты наших 100 резекций обследовала А. Е. Петрова в терапевтической клинике Института имени Склифосовского. Исследования проводились фракционным методом с применением и мясных раздражителей, и гистаминовых проб. Оказалось, что у некоторых больных на фоне полученной ахилии бывают короткие фазы пищеварения, когда кислотность может повышаться. Вот таблица, в которой приводятся полученные данные.

Таблица 3

В расчет следует принимать только свободную кислоту. И мы видим, что у 76 человек ее нет ни в одной фазе и ни при одном раздражителе, даже при пробе с гистамином; еще у 12 человек в некоторых фазах пищеварения свободная соляная кислота находилась в пределах 5-20. Итак, 88 % антральных резекций закончились почти полным параличом оставшихся фундальных желез. У 9 больных количество свободной соляной кислоты достигало 30–50, а у троих изредка даже превышало 50.

Наконец, еще 131 случай наших резекций был подробнейшим образом изучен О. Л. Гордоном в Клинике лечебного питания. У 106 больных, т. е. в 81 % случаев, отмечено полное прекращение желудочной секреции в обеих фазах - как рефлекторной, так и химической. При этом в 8 % анацидные на хлебный завтрак желудочные культи давали некоторую секрецию при капустном раздражителе, в 25 % не отвечали ни на один пищевой раздражитель, но реагировали на гистаминовые инъекции, а в 45 % полное анацидное состояние сохранялось даже после впрыскиваний гистамина.

У остальных 19 % сохранялась большая или меньшая секреция всех компонентов в обеих фазах пищеварения с обычными раздражителями.

Итак, у 10–20 % ранее оперированных больных была обнаружена не вполне сниженная кислотность даже после обширных резекций. Как это можно объяснить и что предпринять в будущем?

Укажем, во-первых, что исследования желудочной кислотности после резекции вести весьма трудно. При прямом соустье с двенадцатиперстной кишкой (Пеан-Бильрот I), вследствие полного удаления привратника и всей антральной части, затекание желчи и панкреатического сока в желудочную культю может происходить во всякое время беспрепятственно: никакого настоящего жома нет. Но и при методике Полиа-Гофмейстра вопреки создаваемой шпоре, препятствующей забрасыванию пиши из желудочной культи в приводящий конец соустья, щелочное дуоденальное содержимое, проходя мимо анастомоза, может все же беспрепятственно затекать и в желудочную культю. Наконец, при достаточно обширной резекции конец вводимого для исследования зонда может очень легко продвинуться из маленькой культи уже к входу в двенадцатиперстную или тощую кишку. Словом, желудочные пробы часто могут содержать примеси кишечного содержимого, что в смысле лечебного эффекта против язвенной болезни не снижает качества операции, но весьма затрудняет возможность судить об истинных масштабах достигнутого снижения продукции соляной кислоты.

Весьма трудно окончательно решить вопрос о роли и степени сохранности обоих видов желудочной регуляции в резецированном желудке. Для вполне убедительной проверки нужны также опыты, которые на человеке недопустимы. Некоторые косвенные данные все же имеются. Ведь достаточно твердо известно, что при одинаковой сохранности прекардиального отдела, т. е. при одинаковой целости стволов и ветвей блуждающих нервов, регулирующих первую рефлекторную фазу, желудочная серекция и продукция соляной кислоты окажутся пониженными и в тем большей степени, чем шире удалена антральная часть желудка, т. е. чем полнее выключена гормональная зона, регулирующая вторую, химическую, фазу желудочной секреции. Это - факт совершенно неоспоримый.

Но возникают два вопроса. Во-первых, где же кончается эта гормональная зона, которая внешне не выделяется никакими признаками? Во-вторых, не играет ли заметной роли в частично остающейся секреции сохранность рефлекторного механизма, т. е. целость обоих блуждающих нервов?

Размеры гормональной зоны должны определяться в обе стороны, т. е. как влево, в сторону дна желудка, так и вправо, в сторону привратника. Правая граница может быть легче определена; для этого имеется немало данных как экспериментального, так и клинического характера. Все ученые сходятся на том, что антральная часть желудка - главное место выработки гормона, стимулирующего продуцирующие железы. Распространяется ли эта зона правее привратника и в какой степени - это совсем особый вопрос; мы к нему еще вернемся ниже. Но то, что активные гормональные элементы содержатся вплоть до самого привратника, включая его, легко доказать не только в эксперименте на собаках - не менее ярко это следует из клинических наблюдений.

Примером тому могут служить так называемые "операции выключения" при неудалимой дуоденальной язве, которые еще не так давно (1933) горячо поддерживал Финстерер. Если по своим размерам, глубокой пенетрации в поджелудочную железу, а хуже того - в lig. hepato-duodenale, или вследствие плотного острого воспалительного инфильтрата, охватывающего всю зону язвы, последняя мыслится недоступной для прямой атаки, т. е. делает надежное ушивание дуоденальной культи невозможным, то Финстерер рекомендовал делать обычную широкую резекцию, но справа перерезывать не двенадцатиперстную кишку, а антральную часть в здоровых пределах и надежно ушивать остающуюся коническую культю. Таким образом, резекция желудка получалась срединно-сегментарная, при которой слева имелась обычная фундальная культя, анасто-мозированная с тощей кишкой, а справа сохранилась такая часть антрального отдела, которую можно надежно ушить в два ряда, имея в виду то очень важное обстоятельство, что первый ряд швов ляжет на широкую часть конической культи и ее придется погружать в более узкую часть. Если перерезать антральный отдел слишком близко к привратнику, то инвагинировать первый ряд швов во внутрь может оказаться просто невозможным. Волей-неволей, идя на операцию "выключения", приходится оставлять порядочную часть антрального отдела, а тогда сохраняется и много элементов гормональной зоны, что может повести к развитию пептических язв соустья за счет высокой кислотности, которая окажется неподавленной даже в маленькой резекционной культе фундального отдела.

Так оно и получилось. Вопреки рекомендации столь выдающегося специалиста в желудочной хирургии, как Финстерер, операцию эту пришлось повсюду оставить вследствие необычайной частоты пептических язв. Создавалось впечатление, что получаются условия точно такие, как при простом выключении по Эйзельсбергу, и что производимая сегментарная резекция, как бы далеко она ни распространялась влево, мало меняет дело.

В самом деле, Ниссен (Nissen) сообщал, что на 18 операций "выключения", произведенных в клинике Зауербруха, помимо одного случая перфорации язвы, случившегося вслед за таким выключением, у 4 больных развились очень скоро пептические язвы соустья, которые пришлось вторично оперировать, не выписывая больных из клиники.

Абади (Abadie) в Алжире дважды пытался сделать высокие выключения как первый момент операции "неудалимых" язв двенадцатиперстной кишки. И оба раза пептические язвы соустья развились раньше, чем он успел приступить ко второму моменту операции.

Совершенно отрицательную позицию занял Огильви, опубликовавший данные о значительном количестве пептических язв после таких операций выключения. Эту операцию резко критикует и Родней Менгот (Rodney Maingot), удивляющийся, что одно время эта операция встретила много сторонников в Америке.

Упомянутые наблюдения весьма убедительно доказывают активную гормональную функцию даже небольших оставшихся сегментов антрального отдела. И эти же данные лишний раз показывают истинную роль сохранившейся неподавленной кислотности и расстроенного ритма желчеотделения вследствие выключения двенадцатиперстной кишки в развитии пептических язв соустья.

Итак, для надежного удаления гормональной зоны резекцию вправо надо распространять на начальную часть двенадцатиперстной кишки, дабы полностью удалить и привратник. А влево? Где влево кончается гормональная зона и поэтому, где следует рассекать желудок, чтобы в культе не осталось гормональных элементов, которые могут стимулировать кислотопродуцирующие железы в фундальной части? Вопрос этот первостепенного значения, и горький опыт уже достаточно показал, что именно экономные резекции влево приводили к рецидивам и образованию пептических язв соустья. Поэтому задержусь еще раз на анализе изложенных выше данных о желудочной секреции у наших больных после резекций.

Исследуя наших больных в Клинике лечебного питания, О. Л. Гордон склонялся к следующим выводам: "Данные кислотности желудочного содержимого не могут быть объяснены только нарушением регуляции второй фазы секреции. Против гипотезы о значении выпадения привратникового механизма в духе теории Элкинса говорит сохранение нормальной секреции у довольно большой группы больных после резекции и подавление рефлекторной фазы секреции в значительном большинстве случаев. В общем химическая фаза секреции сохраняется чаще, чем рефлекторная. С точки зрения Элкинса не могут быть объяснены частые случаи (45 %) гистамин-рефрактерной ахилии после резекции, а также случаи с резким нарушением выработки ферментов".

Гордон считает необходимым допустить в качестве главной причины прямое поражение самого железистого аппарата, а не механизма регуляции желудочной секреции. "Мы, - пишет он дальше, - не собираемая отрицать роль привратниковой области в механизме второй фазы секреции; наши данные говорят лишь против универсального значения этого механизма. Еще в меньшей степени мы склонны вообще отрицать роль фактора нарушенной регуляции после резекций; эти нарушения безусловно имеют место, но они чаще касаются нервнорефлекторной фазы секреции, чем второй фазы; и во всяком случае не они обусловливают наблюдающуюся в большинстве случаев после резекций секреторную недостаточность". А в выводах к этой главе он еще раз подчеркивает: "Расстройства регуляции желудочной секреции после обширных резекций играют лишь подробную роль. Глубокая и стойкая недостаточность после резекции может быть удовлетворительно объяснена лишь при допущении возможности глубоких структурных изменений слизистой желудка типа хронического гастрита".

Нельзя согласиться с такими выводами. Для допущения прямого поражения и гибели железистого аппарата в результате произведенной резекции мы не имеем никаких ни объективных, ни логических данных. Резекция желудка не только не создает для этого каких-либо условий, но если бы таковые и были, то изменения эти не могли бы наступить сразу после операции. А ведь фактически почти полная ахилия у 80–90 % резецированных больных наступает немедленно после операции, т. е. в сроки, когда никакие морфологические изменения в оставшейся фундальной слизистой безусловно не могли бы еще развиться.