Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин 24 стр.

За первое полугодие 1947 г. через клинику, руководимую проф. А. Н. Филатовым, и ее поликлинику прошло 1200 язвенных больных, из которых оперировано 110:60 из них сделаны резекции, а 50-ваготомии. Отбор был весьма строгий, а окончательный выбор операции делали уже при лапаротомии, сообразуясь с подробностями обследования болезненного процесса.

Среди подвергнутых ваготомии было 44 мужчины и 6 женщин, большинство в возрасте 30–50 лет, с ярко выраженным длительным язвенным анамнезом. Локализация язв: 12 желудочных, 8 пилорических, 26 дуоденальных и 4 пептических анастомоза.

Выделение и обработка пересеченных нервов производились строго по указаниям Дрегстедта. Резецированные куски нервов изучены гистологически проф. П. В. Сиповским, нашедшим в 20 % случаев некоторые изменения дегенеративного и некробиотического характера. В 50 % случаев ваготомия дополнена инъекциями спирта в малый сальник.

Послеоперационный период во всех случаях был тяжелый, со значительным вздутием живота и атонией желудка. Всем больным ежедневно двукратно откачивали и промывали желудок в течение всей первой недели, что приносило им значительное облегчение. Все они были выписаны к концу месяца, а ходить начали с 8-10-го дня.

Непосредственные исходы показали полное прекращение болей у 48 больных и недостаточное - у 2, у которых в связи с техническими трудностями ваготомия была, вероятно, неполной.

Из 40 случаев, в которых до операции рентгенологически были ясно видны ниши, в 38 ниши нельзя было обнаружить через 2–3 недели.

Исследование желудочного сока показало, что кислотность до операции была повышенной у 30, нормальной - у 13, пониженной - у 7 больных; после ваготомии: повышенной - у 4, нормальной - у 13, пониженной - у 33 больных.

Таблица 6

Переваривающее действие желудочного сока проверено у 20 больных. До операции оно было повышено у 8, в норме - у 10, понижено - у 2 больных; после ваготомии повышенного действия желудочного сока не отмечено, нормальное действие - у 5 и пониженное - у 15 больных.

Графическая запись сокращений желудка показала резкое ослабление их после ваготомии. Желудочный застой и понижение кислотности приводили к бродильным процессам, газообразованию, отрыжке, поносу и интоксикации.

Оценка результатов при выписке приведена в табл. 6. Все больные повторно контролировались каждые полгода. В середине июня 1948 г. имелись результаты наблюдения над 42 больными через 12 и 18 месяцев после ваготомии; 8 больных ускользнули от наблюдений. Общая оценка представляется так:

Таблица 7

Проф. А. Н. Филатов нам сообщил, что вскоре после выписки из клиники, при первых же нарушениях диеты, у больных быстро возобновились явления атонии желудка и поносы. С течением времени нарушения моторной функции постепенно уменьшились, что доказывалось не только ослаблением диспепсических явлений и прекращением поносов, но также и графическими записями желудочной секреции на ленте кимографа (в 20 случаях имелись гастростомии).

Однако параллельно с уменьшением явлений атонии и прекращением нарушений двигательной функции желудка увеличивается число случаев возобновления болей. Вот данные о 13 больных с плохими результатами:

Ваготомии не помогли сразу; боли и язвы остались прежние….. 2

Боли возобновились через 1–3 месяца……………………….. 3

Боли возобновились через 5–6 месяцев……………………… 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 7–8 месяцев……………. 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 9-12 месяцев……………. 2

В табл. 8 представлены детали различных симптомов и жалоб больных через 1–1½ года после ваготомии.

Из табл. 7 видно, что в 2/3 случаев результат ваготомии хороший или удовлетворительный, а в 1/3 - плохой. А. Н. Филатов не удовольствовался приведенными выше данными, а подсчитал и зафиксировал все симптомы по мере их нарастания через 5-10 и 12–18 месяцев после ваготомии. Мы не будем приводить всех интересных деталей, подмеченных им, а приведем лишь таблицу последовательной общей оценки полученных результатов ваготомии (табл. 9).

Итак, если при выписке плохие результаты зарегистрированы только в 1/25 всех случаев, то через 5 месяцев их уже 1/10, через 10 месяцев-1/6, а через 18 месяцев уже у 1/3 больных отмечено возобновление язвенной болезни.

Таковы предварительные итоги наблюдений проф. А. Н. Филатова над своими первыми 50 случаями ваготомии. Они были достаточно выразительны, чтобы приостановиться и выждать, каковы будут результаты еще через 1–2 года. Подобная осторожность была тем более понятна, что на 140 типичных резекций у язвенных больных, выполненных за последний год, А. Н. Филатов не имел ни одного случая смерти, а отдаленные результаты при них, как известно, не оставляют желать лучшего.

Таблица 8

Таблица 9

Отрицательную оценку ваготомии встретили и со стороны многих хирургов, выступавших на конференции по язвенной болезни в Ленинграде. И председательствующий проф. Н. Н. Самарин, имевший сам малоутешительные результаты при ваготомиях, в заключительном слове призывал прекратить эти операции, считая, что произведенных ваготомии уже достаточно, чтобы о них вынести окончательное суждение.

К этому же времени, к окончанию наших описанных выше экспериментальных исследований, учитывая данные результатов ваготомии и хирургов, применявших их для лечения язвенной болезни, мы окончательно утвердились в своем ранее высказывавшемся мнении, что ваготомия не может быть операцией выбора при лечении язвенной болезни.

Оценку результатов вновь предлагаемых методов оперативного лечения язвенной болезни придется давать исходя из тех, которые в настоящее время вполне определились при операциях типичных субтотальных гастрэктомий.

Достижения эти дались нелегко и пришли далеко не сразу. Пути исканий оказались долгими и довольно трудными.

Субтотальные гастрэктомии остаются методом выбора не только для очень многих, но безусловно для большинства случаев язвенной болезни (для всех язв желудочной локализации, дуоденальных, осложненных стриктурами и большой деформацией луковицы, глубоких, пенетрирующих, т. е. грозящих грубой деформацией в случае своего заживления, активно кровоточащих и прободных). При перечисленных показаниях операции ваготомии или нецелесообразны, или противопоказаны.

Наконец, как уже указывалось, результаты гастрэктомии должны служить тем строгим мерилом, по отношению к которому будут оцениваться методы лечения язвенной болезни, оперативного или консервативного, которым суждено прийти в будущем.

Зато мы признаем положительную роль ваготомии для таких тяжелых случаев, как послеоперационные пептические язвы соустья, развившиеся после обширных резекций желудка. Однако успехи ваготомии в подобных случаях заставляют сделать еще один очень важный теоретический и практический вывод, а именно: неустраненная психическая фаза секреции у некоторых больных может служить причиной развития пептической язвы соустья даже после обширной резекции, т. е. надежного выключения второй, химической, фазы желудочной секреции. А практически это понуждает нас делать субкардиальные ваготомии систематически при каждой типической резекции у молодых больных с дуоденальными язвами / и особо высокой кислотностью.

Мы это делаем уже много лет и может быть именно поэтому не наблюдаем пептических язв соустья после резекций, произведенных в наших клиниках. Сами же ваготомии при этом не могут вызвать ни желудочных атоний, ни сопровождающего их поноса, ибо после обширных резекций и широкого соустья эвакуация из маленькой желудочной культи в полной мере обеспечена.

Глава III
Острые желудочные кровотечения

Существует мало пограничных вопросов, где взаимное понимание хирургов и терапевтов достигалось бы с таким трудом, как в проблеме лечения острых желудочных кровотечений. Разногласия касаются таких, казалось бы, неоспоримых данных, как смертность от профузных кровопотерь. Что может быть проще и убедительнее, чем подсчет числа умерших и выживших после тяжелых желудочных кровотечений?

Тем не менее статистики различных авторов чрезвычайно расходятся, а между тем в мотивировке и выборе активной или пассивной тактики лечения представители различных школ и взглядов базируются больше всего на статистике смертности. Оживленная, порой даже горячая литературная дискуссия ведется уже около 20 лет во всех странах.

Мы должны коснуться некоторых из опубликованных работ, дабы подчеркнуть причины разногласий и совершенно ясно высказать не только нашу точку зрения, но, главное, точно охарактеризовать тот контингент больных с профузными желудочными кровотечениями, о которых будет говориться ниже.

Дискуссия началась с того, что в период 1933–1935 гг. Финстерер и Гордон-Тейлор высказались за активное оперативное лечение. В ту же пору вопрос этот стоял главным в программе конгресса французских хирургов. Почти одновременно с этим появились первые публикации Мейленграхта из Копенгагена об обильном кормлении как методе лечения в самый разгар острого кровотечения. Будучи противоположными по своей тактике, точки зрения упомянутых хирургов и Мейленграхта были одинаково революционными при, казалось, установившихся консервативных взглядах, господствовавших среди терапевтов и большинства хирургов. Сам Мейленграхт в 1937 г. писал: "Итак, принципиально и практически мы делаем как раз противоположное тому, что мы делали прежде".

Вскоре с горячим возражением выступил Артур Херст и его единомышленник лондонский терапевт Райл. Оба энергично протестовали против активного вмешательства, будь то хирургическое или диететическое. Они заявляли, что в ряде статей, недавно появившихся в британских журналах, опасность кровотечений слишком преувеличена и что вообще больничные отчеты непригодны для правильных заключений. "Истинная смертность от язвенных кровотечений, - писали они, - может быть выявлена только по точным статистикам общей практики. Госпитальные статистики ошибочны, ибо только больных с наиболее серьезными кровотечениями направляют в больницы, а их тяжесть часто значительно углуб-. ляется возбуждением и беспокойством при транспортировке из дома".

"В нашей частной практике, - писали Херст и Райл, - мы никогда не видели оснований для пессимизма по поводу кровотечений, и мы знаем, что большинство терапевтов с обширным опытом разделяет этот оптимизм". Херст считал, что "1,5 % есть цифра смертности, ближайшая к истинной смертности от этой причины" на все 586 случаев язв, консультированных в New Lodge Clinic. Точно так же и Райл на 754 случая язв с 10 смертельными исходами от кровотечений исчислял смертность в 1,6 % на все кровоточившие язвы, в 2,6 % на все тяжелые кровотечения и в 0,5 % на все число язв. Эта низкая смертность заставила Херста и Райла настойчиво рекомендовать старые методы лечения: покой, голод, морфин, клизмы из солевого раствора, железо и энергично возражать против необоснованных новшеств, как-то: активное кормление, трансфузии крови, a тем более хирургические операции.

В том же 1937 г. Блекфорд (J. M. Blackford) из Сиэттля чрезвычайно ярко показал поразительную диспропорцию смертности от кровотечений в зависимости от различия статистических материалов, по которым отдельные авторы исчисляли процент смертности. Сам Блекфорд взял на себя труд составить три отдельных отчета: 1) по большому поликлиническому материалу, 2) по хирургическому отделению городской больницы и 3) по официальной городской статистике Сиэттля за те же два года. В поликлиниках отмечено 916 язв желудка на 65 000 больных, т. е. 1,4 %. Процент же смертельных кровотечений составляет только 0,1. "Эти данные, - писал Блекфорд, - объясняют факт, почему многие деятельные терапевты никогда не видали смертельных язвенных кровотечений и потому думают, что смертность должна быть очень низкой".

Так и получается иногда. Джон Борер (John Bohrer) сообщает о 14 смертельных исходах на 80 случаев тяжелых кровотечений, наблюдавшихся за 10 лет в Knickerbocker Hospital в Нью-Йорке. Это составляет 17,5 %. Но больных с кровоточащими язвами за этот срок поступило 182, а всех больных язвенной болезнью было госпитализировано 456. Если же исчислить смертность от желудочных кровотечений на 40 325 больных, поступивших за эти 10 лет, то один смертельный исход придется на 3100 больных.

А если так считать, то в Virginia Mason Hospital за 20 лет одна смерть от желудочного кровотечения придется на каждые 10 000 больных, тогда как при кровоточащих язвах смертность исчисляется 15 %.

Иные данные получаются, если взять статистику целого города. За два года среди 400 000 населения Сиэттля от осложнений язв желудка умерло 124 человека, из них 42 от кровотечений. Итак, смертность от язв желудка, исчислявшаяся 33 %, была вызвана кровотечениями. Если же взять больничный отчет Блекфорда, то из числа 36 поступивших с тяжелыми кровотечениями за те же годы умерло 6, т. е. 18 %.

Изучение других американских отчетов показало, что в больших больницах смертность при профузных кровотечениях колеблется в пределах 15–30 %.

Итак, в больницах смертность при тяжелых желудочных кровотечениях раз в десять выше той, которую представляют себе частнопрактикующие врачи или врачи поликлиники. Цифры эти довольно стабильны, если судить по работе Торстэда (М. Jordon Thorstad), давшего обзор 284 случаев, и по обширным литературным обзорам на основе 113 работ на эту тему.

Однако и в больничных отчетах неизбежно выявляется очень большая разница в смертности в зависимости от специального назначения учреждения. Одно дело диететические санатории, другое - общие городские больницы и третье - отделения для неотложной помощи. В первых опасные кровотечения являются редкими эпизодами, во вторых они встречаются довольно часто. В отделения неотложной хирургии поступают только больные с самыми тяжелыми кровотечениями.

Мейленграхт, удивляясь громадным колебаниям смертности у отдельных английских авторов и считая, что "трудно понять, как это получается", сам же находит и правильное объяснение: "сравнение со смертностью у других авторов сталкивается с теми трудностями, что материал неоднородный". И далее: "Возможно, что в некоторых местах все больные с желудочными кровотечениями так тщательно госпитализируются, что большинство легких больных поступает в больницу, и, наоборот, в других местах принимаются только больные с наиболее тяжелыми кровотечениями". Конечно, именно в этом и заключается вся разгадка. И в этом отношении материал самого Мейленграхта требует комментариев, чтобы понять его исключительно низкую смертность. Сам он пишет, что в Копенгагене почти во всех диагностируемых случаях больные госпитализируются. Нет сомнения, что при столь широкой госпитализации материал Мейленграхта сильно засорен случаями легких кровотечений, а также кровотечений неязвенного происхождения, т. е. дающих ничтожную смертность при любом методе лечения. На 412 кровотечений он отметил только 23 случая рака (5 смертей), 19 случаев варикозного расширения вен пищевода (тоже 5 смертей) и только 3 случая геморрагических диатезов. Все остальные 368 случаев кровавой рвоты или мелены Мейленграхт трактует как "чисто язвенные, т. е. исходящие из острых (эрозии) или хронических желудочно-дуоденальных язв".

Ниже мы вернемся к чрезвычайно важному вопросу о сравнительной частоте неязвенных кровотечений и сможем показать, что даже среди наиболее тяжелого контингента, доставляемого машинами скорой помоши в специальные больницы неотложной хирургии, число неязвенных кровотечений колеблется от 1/3 до 1/2. Здесь же приведу слова Мейленграхта, что "уверенные рентгеновские данные о язвах были получены в 30 %, сомнительные - в 33 %, в то время как в 37 % не оказалось никаких рентгеновских изменений". И далее: "Может быть, если бы вдаваться в подробности, а не ограничиться обычной схемой рентгенологического исследования, число положительных находок повысилось бы".

Может быть, только не очень значительно. Но чем более тонкое исследование будут проводить опытные специалисты, тем вернее, что они не найдут язв там, где их в действительности нет.