Симптомы
Как и при большинстве переломов, возможно полное и неполное смещение отломков кости. Смещения костных отломков и деформации поврежденной части тела при неполных переломах минимальны, сохранена даже функция руки. Определенную сложность (в виде болевых ощущений) представляют только движения в области надплечья при отведении руки в сторону. В целом жалобы на боль (без проведения пальпации области ключицы) незначительные. Зачастую первые жалобы у пострадавшего появляются спустя 1,5–2 недели после травмы, когда образуется костная мозоль (утолщение на ключице) на отломках.
При полных переломах происходит смещение отломков ключицы под действием грудино-ключичнососцевидной мышцы; при этом отломок ключицы, соединенный с грудиной, перемещается кверху и кзади, а периферический смещается вниз и кнутри.
Основными жалобами пациента при полном переломе являются боли в области повреждения и при движении верхней конечностью. Также в большинстве случаев отмечается ограничение подвижности в плечевом суставе. В зоне перелома ключицы образуются припухлость, деформация, местное кровоизлияние, а также – укорочение надплечья. Плечо пострадавшего несколько опущено и смещено кпереди. Если концы костных отломков трутся друг об друга, это доставляет дополнительные болевые ощущения пациенту.
Крайне редко при закрытых переломах ключицы происходит повреждение сосу дисто– нервного пучка и купола плевры.
Больной вынужден удерживать здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, максимально прижимая их к туловищу, причем движения в плечевом суставе существенно ограничены из-за болевых ощущений.
В ходе пальпаторного исследования места возможного перелома нередко определяются патологическая подвижность в области ключицы (за счет движения отломков кости), а также крепитация (похрустывание). Окончательная постановка диагноза возможна после проведения рентгенографического исследования, которое окончательно подтверждает перелом ключицы.
Неотложная помощь
Первой помощью при переломе ключицы является наложение холода в области перелома, так как дальнейшее нарастание припухлости способно затруднить оказание квалифицированной медицинской помощи. Применение пузыря со льдом описано в главе 18. При возможности следует ввести больному обезболивающее средство (местно или внутрь) – 2 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия, 1–2 мл трамадола, 1–2 мл кеторолака.
Эффективной при переломе ключицы является восьмиобразная повязка. При ее наложении на область плечевого сустава подкладывают куски ваты так, чтобы они заходили в подмышечную область. Требуемая ширина бинтов – 13–15 см, а само бинтование не должно быть слишком тугим во избежание сдавления сосудов.
Верхнюю конечность с поврежденной стороны тела помещают на подвесную повязку – косынку. Чтобы избежать атрофии мышц, при этой травме назначают активные гимнастические упражнения для пальцев и локтевого сустава.
Восьмиобразную повязку и шины снимают через 2 недели при сращении места перелома (под контролем рентгенографии). Трудоспособность пострадавших обычно восстанавливается спустя 3–6 недель после травмы. Поправку следует делать на возраст и состояние костей травмированного (пожилые пациенты, больные остеопорозом нуждаются в более продолжительном лечении).
Следует отметить, что неполные (поднадкостничные) переломы ключицы, чаще наблюдаемые у детей, не требуют фиксации. Всегда следует провести ренгенологическое исследование, поскольку неправильно сросшийся полный перелом ключицы способен привести к долговременному (до устранения хирургическим путем) нарушению движений в верхней конечности (вплоть до инвалидизации).
Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки сопровождаются переломами ребер и повреждениями жизненно важных органов (сердца, легких, крупных сосудов). К самым опасным осложнениям таких травм относятся пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема средостения, травматическое удушье, ушиб и тампонада сердца. Больных с повреждениями грудной клетки необходимо тщательно обследовать, оказать им неотложную помощь.
Переломы ребер
Переломы ребер являются тяжелой травмой вследствие сопутствующего повреждения межреберных нервов и резкого расстройства дыхания. Иногда они приводят к повреждению органов грудной полости.
Причины
Травмы грудной клетки происходят при падении с высоты, сильном ударе по области грудной клетки, придавливании тела крупными тяжелыми предметами.
Симптомы
При множественных переломах ребер почти всегда развиваются явления травматического шока. Кожные покровы у пострадавшего бледные, при небольшом сдавлении грудной клетки и при дыхании отмечается резкая болезненность. Нередко появляются признаки подкожной эмфиземы (скопление воздуха под кожей).
Гемоторакс
Гемоторакс развивается, когда в плевральной полости на поврежденной стороне происходит скопление крови.
Причины
Причиной этого состояния является кровотечение из травмированных сосудов легкого или других органов грудной полости.
Симптомы
Характерны признаки острой кровопотери в виде учащенного сердцебиения, слабого частого пульса, падения артериального давления, а также бледность кожи и слизистых. На пораженной стороне груди при выслушивании отмечают ослабление или отсутствие дыхательных шумов.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. Часто сочетается с гемотораксом.
Пневмоторакс закрытый происходит при одномоментном выхождении воздуха из раны легкого в полость плевры. Потом эта рана может закрыться и больше воздух из легкого не поступает. Пневмоторакс открытый возникает при открытых повреждениях грудной клетки.
Пневмоторакс клапанный (напряженный) является самой тяжелой разновидностью пневмоторакса. Есть две разновидности клапанного пневмоторакса: он бывает открытым внутрь – при нахождении отверстия и клапана в легком – и открытым кнаружи – при расположении отверстия и клапана в месте ранения грудной клетки в области мягких тканей.
Причины
Повреждения легких и бронхов отломками ребер, проникающие ранения грудной клетки.
Симптомы
Закрытый пневмоторакс проявляется болью в травмированной части грудной клетки, болезненностью при ее ощупывании, ослаблением дыхательных шумов при выслушивании. Общее состояние мало изменяется.
Открытый пневмоторакс связан с поступлением воздуха при вдохе через рану в плевральную полость и выхождением его при выдохе. Это может сопровождаться выходом из раны в груди пенистой крови. У пострадавшего отмечают тяжелое общее состояние, которое развивается вследствие спадения легкого на стороне раны, выключения его из дыхания, смещения в противоположную сторону органов средостения и перегиба крупных кровеносных сосудов.
При клапанном пневмотораксе на вдохе происходит открытие клапана, воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе осуществляется закрытие клапана. Вследствие чего при каждом вдохе воздух накапливается в плевральной полости, его давление нарастает. Состояние больного прогрессивно ухудшается. На стороне раны происходит полное спадение легкого. Накапливаемый воздух сдавливает неповрежденное легкое, в результате чего уменьшается его дыхательная поверхность, органы средостения смещаются в здоровую сторону. У пострадавшего развивается выраженная одышка, дыхание становится поверхностным, отмечаются резкое посинение кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, падение артериального давления. На поврежденной стороне грудной клетки при выслушивании отсутствуют дыхательные шумы. Иногда появляется сильное выбухание межреберий.
Эмфизема средостения
Эмфизема средостения – скопление воздуха в области средостения.
Причины
Развивается при клапанном пневмотораксе. Воздух, скопившийся в плевральной полости, через раневые отверстия попадает в область средостения, где и скапливается под высоким давлением. В результате сдавливаются крупные вены, нарушается отток крови и происходит резкое нарушение работы сердечно-сосудистой системы.
Симптомы
Состояние пострадавшего, как правило, отличается особой тяжестью. Дыхание становится частым и поверхностным. Пострадавший возбужден, беспокоен, так как нарастают явления кислородного голодания организма, особенно центральной нервной системы. Отмечается синюшность кожных покровов и слизистых оболочек лица. Вены шеи резко выбухают. Пульс учащен. Артериальное давление снижено.
Ушиб сердца
Ушиб сердца относится к контузионным травмам. Без соответствующего обследования очень трудно его распознать.
Причины
Причинами ушиба сердца, кроме травм грудной клетки, могут быть падение с высоты, тупые травмы в области живота и таза, наносимые с большой силой.
Симптомы
Ушиб сердца проявляется болями в груди, учащенным сердцебиением, низким артериальным давлением, глухостью сердечных тонов при выслушивании.
Тампонада сердца
При повреждении перикарда отломками ребер кровь при сердечных сокращениях сильной струей вытекает в его полость. Перикард – пространство между слоями наружной оболочки сердечной мышцы. Кровь не может быстро покинуть его и сдавливает сердце.
Причины
Тампонада сердца возникает при переломах верхних ребер и открытых проникающих ранениях грудной клетки.
Симптомы
При тампонаде сердца происходит падение артериального давления, отмечается учащенное сердцебиение. Пульс частый, нитевидный. Когда развивается тампонада сердца, у больного появляются беспокойство, дезориентация во времени и пространстве, синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, выраженная одышка, выбухание крупных вен шеи. При выслушивании области сердца выявляется глухость сердечных тонов.
Неотложная помощь при травмах грудной клетки
Травмы грудной клетки очень болезненны, поэтому в зависимости от состояния пострадавшего можно дать ему обезболивающее средство в виде таблеток или сделать инъекцию. Используют такие препараты, как 50 %-ный раствор метамизола натрия (1–2 мл), трамадол (1–2 мл), кеторолак (1–2 мл). Медработники в тяжелых случаях вправе воспользоваться наркотическими анальгетиками (1 %-ный раствор промедола).
Когда происходят множественные переломы ребер, то в первую очередь нужно наложить круговую бинтовую или лейкопластырную фиксирующую повязку. При открытом и клапанном пневмотораксе (если клапан открыт кнаружи) на рану временно накладывают герметичную повязку. После обработки краев раны на тело сначала накладывают целлофан, полиэтилен – только потом – ватно-марлевый слой и бинтовую повязку.
При ушибе сердца, чтобы снять боль, внутривенно вводят обезболивающие препараты.
Транспортировка больных при травмах грудной клетки осуществляется на щите и носилках в положении лежа на спине, причем верхняя половина туловища должна быть приподнята. При тампонаде сердца требуется срочная перевозка пострадавшего в больницу в положении полусидя на носилках.
Пострадавшим с травмами грудной клетки нужна экстренная госпитализация в хирургическое отделение больницы, где, кроме остановки кровотечения, им проводят обезболивание (вводят как наркотические, так и ненаркотические препараты), при необходимости делают наркоз закисью азота. Также вводят сердечные средства, делают ингаляции кислорода. При тампонаде сердца пострадавшему проводится пункция перикарда в соответствующей точке. При проколе перикарда из иглы непрерывной струей вытекает кровь. Иглу оставляют в полости перикарда до доставки пострадавшего в операционную, где производят окончательную остановку кровотечения. При развитии клапанного пневмоторакса, который открыт кнутри, врач проводит прокол плевральной полости специальной иглой. Целью этой процедуры является удаление накапливающихся в плевральной полости воздуха, крови.
Перелом костей таза
Переломы костей таза очень болезненны, сочетаются с повреждениями тазовых органов.
Причины
Такие травмы происходят чаще при дорожных авариях, падении с большой высоты, заваливании крупными тяжелыми предметами.
Симптомы
Переломы костей таза сопровождаются признаками острой кровопотери и травматического шока. При прощупывании костей таза появляется резкая болезненность. Чаще имеют место повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала.
При повреждении мочевого пузыря появляются боли в нижней части живота и частые, но безрезультатные позывы на мочеиспускание. При повреждении прямой кишки в ее просвете обнаруживается кровь. Когда травмируется мочеиспускательный канал, появляются болезненные позывы к мочеиспусканию при невозможности совершить его. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала может выделяться кровь.
Неотложная помощь
В первую очередь необходимо проведение обезболивания. Для чего внутримышечно или внутривенно вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие средства (по 1–2 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия, раствора трамадола), а в больнице делают наркоз. Далее накладывают стерильные повязки на раны.
Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар осуществляется на щите или жестких носилках в положении лягушки (лежа на спине с согнутыми и немного разведенными в коленях ногами).
При необходимости во время транспортировки пострадавшему вводят сердечные и дыхательные средства (0,025-0,5 %-ные растворы строфантина, 0,06 %-ный раствор коргликона, кордиамин и др.). Внутривенное капельное введение кровезамещающих растворов показано при большой кровопотере или шоке.
Травмы позвоночника
Позвоночник человека состоит из позвонков, соединенных между собой дисками и суставами. Отростки всех тел позвонков в совокупности образуют позвоночный канал. В нем находится спинной мозг.
Протяженность спинного мозга – от первого шейного позвонка до второго поясничного. Ниже второго поясничного позвонка от спинного мозга отходят спинномозговые корешки, образующие "конский хвост". Спинной мозг имеет сосудистую, паутинную и твердую мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка распространена на весь позвоночный канал и образует как бы мешок для спинного мозга.
Позвоночник является опорно-двигательной структурой, обладает определенной подвижностью и прочностью, позволяющей переносить физиологические нагрузки. При воздействии на позвоночный столб механических сил, превышающих ресурс его прочности или подвижности, происходят повреждения как его структур, так и заключенного в него спинного мозга.
Компрессионные переломы характеризуются снижением высоты тел позвонков, их клиновидной деформацией, т. е. происходит сплющивание тела позвонка. Травматические деформации затрагивают тела, дужки позвонков, межпозвоночные диски. В результате происходят нарушение функции позвоночного столба и деформация просвета позвоночного канала. Осколки тел, дужек позвонков, выпавшие межпозвоночные диски оказываются в просвете позвоночного канала и сдавливают спинной мозг, спинно-мозговые корешки. Сдавление спинного мозга способно вызывать и кровоизлияние в просвет позвоночного канала во время травмы. При грубых травмах позвоночника может происходить полный или частичный разрыв спинного мозга. Это, в свою очередь, приводит к неврологическим расстройствам различной степени выраженности.
По принципу наличия или отсутствия повреждения спинного мозга травмы позвоночника соответственно разделяют на осложненные и неосложненные.
Среди травм спинного мозга выделяют следующие:
– сотрясение спинного мозга – обратимое состояние, при котором неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга при лечении проходит в течение нескольких часов;
– ушибы спинного мозг характеризуются более грубыми неврологическими нарушениями, которые лечат в течение длительного времени; они способны частично сохраняться долгие годы или до конца жизни, а также и нарастать до определенного уровня; сюда же можно отнести и сдавление спинного мозга гематомами или костными отломками;
– разрыв спинного мозга с повреждением проходящих в нем проводящих путей и нервных клеток; бывает частичным или полным.
Повреждение позвоночника в сочетании с нарушением целостности кожи – открытая травма; при повреждении твердой мозговой оболочки говорят о проникающей травме позвоночника.
Заподозрить наличие травмы позвоночника и спинного мозга позволяет уточнение деталей механизма травмы.
Причины
Травмы позвоночника могут происходить при прямом воздействии травмирующего фактора (прямой сильный удар в область спины). При воздействии сверхнормальной нагрузки на позвоночник в продольном направлении, например при прыжках с большой высоты, возникают компрессионные переломы тел позвонков. Они случаются и при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника. Высока вероятность травмы позвоночника при падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, падении на голову тяжестей, нырянии в водоемах.
Симптомы
Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в области позвоночника. Наиболее часто травмам с переломами подвержены поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Различные вывихи, подвывихи, переломовывихи позвонков нередко встречаются в шейном отделе позвоночника. Выраженной неврологической симптоматикой сопровождаются осложненные травмы шейного и грудного отделов позвоночника.
Неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга проявляется нарушением разных видов чувствительности, движений, функций тазовых органов, т. е. можно наблюдать снижение силы в конечностях или полное отсутствие движений, снижение или полное выпадение чувствительности кожи на туловище, конечностях. Сперва после травмы отмечаются задержка мочи и непроизвольная дефекация. При грубом повреждении спинного мозга у мужчин появляется длительная эрекция. Конкретные проявления неврологической симптоматики зависят от уровня повреждения позвоночника. Место нарушенной чувствительности на теле служит ориентиром для определения уровня повреждения спинного мозга.
При повреждении спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника в результате развития восходящего отека могут появиться нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, что приводит к смерти. При повреждениях поясничного отдела позвоночника возникают нарушения функций тазовых органов (дефекации, мочеиспускания), парезы нижних конечностей.