Неотложная помощь
В первую очередь больному нужно создать полный психический и физический покой. Под язык дать 1–2 таблетки нитроглицерина. Нельзя применять нитроглицерин при его индивидуальной непереносимости, при перенесенных травмах головного мозга. Обычно эти меры оказываются при стенокардии эффективными. Если боль не проходит, то можно принять нитроглицерин повторно (не более 3 раз в течение 15 мин).
При сохранении боли имеется вероятность развития инфаркта миокарда. В этом случае внутримышечно или внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора промедола и 1–2 мл диазепама. Если отсутствует эффект от проведенного лечения, прибегают к внутривенному введению 0,005 %-ного раствора фентанила и 0,25%ного раствора дроперидола. При развитии выраженного психического возбуждения применяют обезболивание при помощи наркоза смесью закиси азота и кислорода. Обезболиванию при стенокардии способствует подача кислорода, которая особенно необходима при лечении пожилых больных.
Из общественных мест и с улицы пациент должен быть доставлен в кардиологическое отделение ближайшей больницы для наблюдения и лечения. Если помощь оказывают на дому, больного после снятия приступа стенокардии можно оставить под наблюдением участкового врача только тогда, когда последний приступ по течению не отличался от ранее наблюдавшихся приступов стенокардии. Если боль была сильнее или приступ занял больше времени, то пациента нужно доставить в специализированную больницу.
Госпитализация при стенокардии показана, если: 1) длительность приступа составила более 30 мин; 2) приступ развился первый раз в жизни или последний приступ был очень давно; 3) не помогает нитроглицерин; 4) произошло развитие приступа стенокардии первый раз в покое; 5) наблюдается кратковременная потеря сознания на высоте боли; 6) впервые в жизни развился приступ удушья, аритмии, учащенного или замедленного сердцебиения.
При стенокардии больные должны транспортироваться обязательно на носилках (вне зависимости от самочувствия). Противопоказана транспортировка больных с сильным приступом боли и с явлениями тяжелых расстройств сердечно-сосудистой системы.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – заболевание, при котором из-за нарушения проходимости коронарных артерий резко уменьшается или прекращается доступ крови к сердечной мышце, что приводит к гибели ее части.
Причины
Непосредственной причиной инфаркта, как это понятно из определения, становится прекращение питания миокарда – мышечной стенки сердца. Когда кровь долгое время не поступает к мышце, в ней образуется более или менее крупный очаг омертвения. Причин, приводящих к нарушению кровотока по артериям сердца, может быть несколько.
Самая частая из них, которая наблюдается у 96–98 % больных инфарктом миокарда, – это атеросклероз коронарных артерий.
Механизм нарушения кровотока при инфаркте миокарда сходен с таковым при стенокардии. Нарушение обмена жиров, в частности увеличение в крови содержания холестерина, приводит к тому, что он и другие "вредные" липиды начинают накапливаться в стенках артерий, в результате чего сужается их просвет. Формируются так называемые атеросклеротические бляшки. Они могут расти очень медленно, что дает проявления в виде периодических болей в сердце – стенокардии, которая легко снимается нужными лекарственными препаратами. В других же случаях рост бляшек ускоряется, они повреждаются, внутри артерий образуется быстро растущий тромб, перекрывающий их просвет. Это и лишает сердечную мышцу питания.
Существует множество факторов, которые предрасполагают к развитию инфаркта миокарда. Во-первых, это наследственность. Если кровные родственники страдали заболеваниями сердца, особенно в молодом возрасте, то риск инфаркта миокарда более высок. К счастью, плохая наследственность не является гарантией того, что человек рано или поздно заболеет. Гораздо большее значение имеют факторы образа жизни. Вероятность заболевания возрастает при малоподвижном образе жизни, курении, злоупотреблении алкоголем, плохом питании – все это способствует развитию атеросклероза. Диета должна состоять из натуральных продуктов с умеренным содержанием поваренной соли и снижением количества животного жира – главного источника холестерина. Нужно следить за тем, чтобы в рационе чаще были свежие фрукты и овощи.
В редких случаях инфаркт миокарда может быть вызван другими причинами. Например, у небольшого количества предрасположенных к нему людей коронарные сосуды иногда спазмируются – их просвет сужается, затрудняя кровоток. Это способно вызвать инфаркт миокарда. Такие случаи в общей статистике занимают десятые доли процента, обычно случаются у молодых мужчин.
Также прекращение тока крови по коронарным сосудам может возникнуть из-за воспалительного процесса в стенках сосудов. Это возможно у больных, страдающих относительно редкими заболеваниями – васкулитами (болезнь Такаясу, узелковый полиартериит и т. д.). Однако основной причиной инфарктов миокарда все же остается атеросклероз коронарных сосудов.
Симптомы
Сложность постановки диагноза состоит в том, что инфаркт миокарда способен проявляться по-разному. Для того чтобы правильно установить заболевание и оказать грамотную неотложную помощь, надо знать, как может выглядеть картина острого инфаркта миокарда.
Основной симптом – это боль в груди. Инфарктную боль нужно уметь отличать от той, которая вызвана стенокардией, так как они имеют между собой определенное сходство. При стенокардии боль обычно возникает в левой половине грудной клетки, часто имеет давящий, сжимающий, иногда жгучий характер. По силе она умеренная, может отдавать в левую руку, лопатку, левую сторону шеи. Появляется при физи ческой нагрузке или стрессе, снимается нитрогли церином. Боль, которая наблюдается при классической картине инфаркта миокарда, иная. Вопервых, она обычно очень сильная, многократно сильнее обычной боли при стенокардии. Когда больных просят описать характер боли, ее нередко определяют как "разрывающую". Как правило, зона неприятных ощущений в груди по площади больше, чем при стенокардии, боль может быть разлитой, т. е. ощущаться по всей передней поверхности грудной клетки, хотя это и не обязательно – иногда она также определяется только слева. Зоны распространения боли те же самые – левые рука, лопатка, половины шеи и нижней челюсти, пространство между лопатками. Изредка она распространяется на правую сторону тела.
Инфаркт миокарда может развиться не только при какой-то нагрузке (физической или эмоциональной), но и без нее. Нередко заболевание начинается в ранние утренние часы, когда никакие внешние причины на человека не действуют. От приема нитроглицерина боль не исчезает, хотя может немного уменьшиться. Часто для того, чтобы снять неприятные ощущения, требуется применение обезболивающих препаратов наркотического действия. Отсутствие эффекта от нитратов – очень важный критерий, который позволяет отличить инфаркт миокарда от стенокардии.
Боль в груди при инфаркте миокарда очень часто сопровождается похолоданием рук и ног, появлением холодного пота, резким побледнением кожи. Иногда возможны тошнота, потеря сознания, чувство нехватки воздуха. Если инфаркт большой по площади и сердце не справляется с нагрузкой, возникают признаки острой сердечной недостаточности: одышка, хрипы в легких, появление бледно-синюшной или "мраморной" окраски кожи, прекращение выделения мочи и другие симптомы, которые очень опасны и требуют немедленной госпитализации больного в отделение реанимации.
Иногда боль при инфаркте миокарда у пожилого человека можно спутать с ощущениями, вызванными остеохондрозом. При ущемлении нервных корешков, особенно если это произошло на уровне груди, возникают очень похожие боли. Для того чтобы правильно различить эти состояния, нужно осторожно пройтись пальцами сверху вниз вдоль позвоночника, совершая надавливающие движения. Если в грудном отделе при надавливании возле позвоночника боль усилится, значит, она вызвана остеохондрозом и снимется ненаркотическими обезболивающими – например диклофенаком.
Если заболевание протекает классически, как было описано выше, то распознать его не составит особого труда. Однако оно может протекать в нескольких вариантах, о которых тоже нужно знать. Они более редкие, но возможны.
В некоторых случаях инфаркт миокарда имеет картину, сходную с пищевым отравлением, – тошнота, рвота, боль в животе. В других случаях на первое место выходят одышка или нарушения сердечного ритма. Изредка боль беспокоит не в груди, а в тех зонах, куда она должна распространяться (левые рука, половины шеи и нижней челюсти, лопатка). Известны случаи, когда человек обращался к стоматологу с жалобами на боль в челюсти слева, а позже у него диагностировали инфаркт миокарда.
Иногда люди, впервые пришедшие на прием к кардиологу, с удивлением узнают, что у них на электрокардиограмме обнаружены рубцы миокарда – признаки перенесенного инфаркта. Оказывается, это заболевание можно перенести и в безболевой форме, "на ногах". Особенно часто безболевая форма инфаркта миокарда встречается у больных, страдающих сахарным диабетом.
Неотложная помощь
Инфаркт миокарда – это очень опасное заболевание, которое может оказаться для больного фатальным. Во всех случаях, когда есть подозрение на него, человека надо как можно скорее госпитализировать. Для этого заболевания есть два так называемых "порога смерти": наибольшее количество больных умирает в течение первых 3 ч, меньшее – за первые трое суток. Если человек переживает это время, то обычно наступает выздоровление. Поэтому временной критерий для оказания медицинской помощи здесь, как нигде, важен.
При госпитализации желательно прибегать к услугам станции "скорой помощи", так как ее бригады снабжены аппаратами электрокардиографии, а это способно сильно помочь в диагностике. Это не единственное преимущество – медработники "скорой помощи" начинают лечение еще до того, как пациента довезут до больницы. Это может оказаться очень важным в спасении жизни человека. Однако иногда (при близком расположении к больнице, наличии у родственников личного автомобиля) быстрее оказывается доставить больного в приемный покой больницы без вызова "скорой помощи". В любом случае, каким бы путем человек ни попал в отделение кардиологии, перевозить его туда следует на каталке или на носилках. Допускать физической нагрузки нельзя – это может еще больше усугубить кислородное голодание миокарда и увеличить площадь инфаркта.
Хотя госпитализация – это самое важное, что нужно сделать для больного в данном случае, о доврачебной помощи также не стоит забывать. Установив признаки заболевания и заподозрив инфаркт миокарда, нужно обеспечить человеку физический покой. Иногда усадить или уложить такого пациента непросто. Многие опытные врачи среди симптомов инфаркта миокарда выделяли такой, как появление страха смерти. Действительно, сильнейший стресс в условиях случившейся сосудистой катастрофы для организма, боль – все это способствует тому, что человек может впасть в панику и стать практически неуправляемым.
Успокоив больного, надо немедленно дать ему таблетку ацетилсалициловой кислоты. Она разжижает кровь, что способствует замедлению роста тромба в закупоренной коронарной артерии и улучшает кровоснабжение сердца. Очень важно помнить о том, что таблетку больному дают разжевать, а не проглотить, запив водой. В полости рта и желудке разжеванная таблетка всасывается гораздо быстрее.
Следующий шаг – обезболивание. В любом случае, даже если симптомы однозначно говорят об инфаркте миокарда, при котором нитраты не эффективны как обезболивающие средства, больному нужно принять таблетку нитроглицерина под язык. Даже если боль не снимается, препарат оказывает расслабляющее действие на мышечные клетки сосудистой стенки, что улучшает кровоток в артериях, питающих сердце. Через 5 мин после первой дозы препарата можно дать вторую. Нитроглицерин не следует давать тогда, когда верхняя (первая) цифра артериального давления больного ниже 90 мм рт. ст., например оно – 85 и 60 мм рт. ст. Нитраты уменьшают кровяное давление, а если оно и так низкое, состояние больного способно еще более ухудшиться.
При сильной боли также можно применять любые доступные ненаркотические анальгетики, лучше внутримышечно – для более быстрого эффекта. Хотя снять болевой симптом полностью они не в состоянии, но даже небольшое его уменьшение способно принести облегчение больному.
Необходимо контролировать артериальное давление и частоту пульса. При инфаркте миокарда артериальное давление может быть любым – нормальным, сниженным (это тревожный признак, который предупреждает о развитии острой сердечной недостаточности) или повышенным. Пульс из-за стрессовой реакции на боль обычно ускорен (80-120 ударов в минуту). Если инфаркт миокарда случился на фоне высокого артериального давления, нужно попытаться его уменьшить. Для чего допустим прием под язык каптоприла в дозе 25–50 мг или препаратов из группы β-адреноблокаторов, к которым относятся анаприлин, метопролол. Последние особенно показаны при инфаркте, так как они уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы. Нифедипин, по-прежнему широко используемый при гипертонических кризах, при подозрении на инфаркт миокарда строго противопоказан – он может привести к расширению границ повреждения!
Сердечная астма
Сердечная астма – это приступ затрудненного дыхания, связанный с нарушением кровообращения в малом круге.
Причины
Наиболее частой причиной сердечной астмы является острая левожелудочковая недостаточность на фоне гипертонической болезни (криза), инфаркта миокарда, острого гломерулонефрита. Сердечная астма может развиться при пороках сердца, ишемической болезни сердца. Провоцируют приступ сердечной астмы на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы физическое и психическое перенапряжение.
Симптомы
Проявляется сердечная астма удушьем, сопровождаемым кашлем и свистящим дыханием. Чаще всего приступ происходит в ночное время. Больной внезапно просыпается от ощущения недостатка воздуха и страха смерти. При сердечной астме он занимает вынужденное положение – не может лежать, вскакивает, стремится к окну. При тяжелом состоянии больной не способен передвигаться, поэтому сидит с опорой на вытянутые руки и с опущенными ногами. При этом голова немного наклонена вперед, мышцы плечевого пояса напряжены, а вены шеи выпирают. Лицо имеет страдальческое выражение, больной ловит ртом воздух, кожа бледная, покрыта потом.
Дыхание учащено до 30–40 вдохов-выдохов в минуту, часто особенное затруднение вызывает вдох. Во время приступа отмечается кашель – сухой или с жидкой мокротой. Сердечный ритм также учащается до 120–150 ударов в минуту. Могут происходить нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления. Приступ по времени продолжается от нескольких часов до суток. В тяжелых случаях он повторяется несколько раз в течение суток. Приступ может закончиться без лечения или осложниться отеком легких и привести к смертельному исходу.
Неотложная помощь
Необходимо помочь больному занять удобное положение, облегчающее состояние. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение. По возможности дать больному дышать кислородом (см. главу 18).
Для уменьшения наполнения малого круга кровообращения вводят 1 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида подкожно или внутривенно. Обычно через 5-10 мин после введения препарата состояние больного облегчается. Также используют мочегонные препараты (40-200 мг фуросемида), которые выводят жидкость из организма. Уменьшить кровонаполнение малого круга кровообращения можно с помощью нитратов – начинают вводить их со скоростью 5-15 мкг/мин, затем каждые 5 мин скорость введения увеличивают на 10 мкг/мин. Таким образом внутривенно капельно вводят нитроглицерин и изосорбида динитрат до устранения признаков левожелудочковой недостаточности или снижения артериального давления до 100 мм рт. ст. Госпитализация больного в некоторых случаях необходима и после окончания приступа сердечной астмы.
Отек легких
Отек легких развивается на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности.
Причины
Отек легких, как правило, развивается при инфаркте миокарда, артериальной гипертонии, выраженных пороках сердца, сердечных аритмиях и при других заболеваниях с явлениями недостаточности кровообращения.
Симптомы
Самым главным признаком отека легких является учащение дыхания (вдох – выдох) до 30–40 и более в 1 мин, которое потом переходит в удушье. Характерно вынужденное положение больного – сидячее или полусидячее. У больного появляются возбуждение, беспокойство. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшные. Может быть повышенная потливость. Учащается сердцебиение, шейные вены набухают. При выслушивании легких отмечается много влажных хрипов, которые слышны даже на расстоянии. Изо рта и носа появляется белая или розоватая пена. Отек легких способен привести к смертельному исходу.