Обезболивание при шоке достигается путем введения нейротропных препаратов и анальгетиков. Чем раньше оно начато, тем слабее болевой синдром, что, в свою очередь, повышает эффективность противошоковой терапии. Поэтому после остановки массивного кровотечения, перед тем как провести иммобилизацию, перевязку раны и укладку пострадавшего, необходимо осуществить обезболивание. С этой целью пострадавшему внутривенно вводят 1–2 мл 1%ного раствора промедола, разведенного в 20 мл 0,5%ного раствора новокаина, либо 0,5 мл 0,005 %-ного раствора фентанила, разведенного в 20 мл 0,5 %-ного раствора новокаина или в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутримышечно анальгетики вводят без растворителя (1–2 мл 1%-ного раствора промедола, 1–2 мл трамала). Использование других наркотических анальгетиков противопоказано, так как они вызывают угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Также при травмах живота с подозрением на повреждение внутренних органов противопоказано введение фентанила. Не допускается использование при оказании неотложной помощи при шоке спиртосодержащих жидкостей, так как они могут вызвать усиление кровотечения, что приведет к снижению артериального давления и угнетению функций центральной нервной системы. Необходимо всегда помнить, что при шоковых состояниях происходит спазм периферических кровеносных сосудов, поэтому введение лекарственных препаратов осуществляется внутривенно, а при отсутствии доступа к вене – внутримышечно.
Хорошим анальгетическим эффектом обладают местная анестезия и охлаждение поврежденной части тела. Местная анестезия проводится раствором новокаина, который вводят в область повреждения или раны (в пределах неповрежденных тканей). При обширном размозжении тканей, кровотечении из внутренних органов, нарастающем отеке тканей местную анестезию желательно дополнить местным воздействием сухим холодом. Охлаждение не только усиливает обезболивающее действие новокаина, но и оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действия.
С целью снятия возбуждения и усиления обезболивающего эффекта целесообразно применение антигистаминных препаратов, например димедрола и прометазина. Для стимуляции функции дыхания и кровообращения пострадавшему вводят дыхательный аналептик – 25 %-ный раствор кордиамина в объеме 1 мл.
В момент травмы пострадавший может оказаться в состоянии клинической смерти. Поэтому при остановке сердечной деятельности и дыхания независимо от причин, вызвавших их, немедленно приступают к реанимационным мероприятиям – искусственной вентиляции легких и массажу сердца. Реанимационные мероприятия считаются эффективными только в том случае, если у пострадавшего появились самостоятельное дыхание и сердцебиение.
При оказании неотложной помощи на этапе транспортировки больному проводят внутривенные вливания крупномолекулярных плазмозаменителей, не требующих особых условий для хранения. Полиглюкин и другие крупномолекулярные растворы благодаря своим осмотическим свойствам вызывают быстрый приток в кровь тканевой жидкости и тем самым увеличивают массу циркулирующей в организме крови. При большой кровопотере возможно переливание пострадавшему плазмы крови.
При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение проверяют правильность иммобилизации, сроки наложения кровоостанавливающего жгута. В случае поступления таких пострадавших в первую очередь проводят окончательную остановку кровотечения.
При травмах конечностей целесообразна футлярная блокада по Вишневскому, проводимая выше места повреждения. Повторное введение промедола допустимо только через 5 ч после его первичного введения. Одновременно начинают осуществлять ингаляцию кислорода пострадавшему.
Внутривенно с целью предупреждения и лечения шока вводят следующую смесь: 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 1 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 1%-ного раствора никотиновой кислоты, 1 мл 6%-ного раствора тиамина хлорида, 1 мл 5%ного раствора пиридоксина гидрохлорида и 1 мл 2,5%ного раствора прометазина или 1 мл 1 %-ного раствора димедрола. Если на предыдущих этапах не были применены промедол и кордиамин, то и они вводятся в эту смесь в дозе по 1 мл. Одновременно выполняют новокаиновые блокады или местную анестезию, а также прикладывают холод.
Хороший эффект в противошоковом лечении оказывает вдыхание смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1: 1 или 2: 1 с помощью наркозных аппаратов. Кроме того, для достижения хорошего нейротропного действия следует использовать сердечные препараты: кордиамин и кофеин. Кофеин стимулирует функцию дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга и тем самым учащает и усиливает сокращения миокарда, улучшает коронарное и мозговое кровообращение, повышает артериальное давление. Противопоказаниями к применению кофеина являются лишь неостановленное кровотечение, выраженный спазм периферических сосудов и учащение сердечного ритма. Кордиамин улучшает деятельность центральной нервной системы, стимулирует дыхание и кровообращение. В оптимальных дозировках он способствует повышению артериального давления и усилению работы сердца.
При тяжелом шоке, когда начинают проявляться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, применяют следующие препараты:
– 0,025 %-ный раствор строфантина усиливает работу миокарда, уменьшает застойные явления и повышает мочевыделение;
– 0,06 %-ный раствор коргликона (близок к строфантину) действует более мягко и оказывает влияние через 20–30 мин;
– 0,2 %-ный раствор норэпинефрина и 1 %-ный раствор фенилэфрина – эти препараты, способствуя сужению кровеносных сосудов почек, органов брюшной полости, мышц, кожи и подкожной клетчатки, мобилизуют кровяные депо и тем самым увеличивают массу циркулирующей крови;
– 10 %-ный раствор кальция хлорида стимулирует сокращения миокарда, регулирует проницаемость капиллярных мембран, действует успокаивающе на нервную систему, тонизирует сосудодвигательные нервные волокна; средство является также антидотом консервантов, вливаемых в сосудистое русло вместе с препаратами крови, поэтому его целесообразно вводить в дозе 5-10 мл после переливания каждых 200 мл консервированной крови.
При тяжелых травмах, когда возникают выраженные нарушения внешнего дыхания и прогрессирующее кислородное голодание (дыхательная гипоксия), эти явления усугубляются характерными для шока циркуляторными нарушениями и кровопотерей – развиваются циркуляторная и анемическая гипоксии.
При невыраженной дыхательной недостаточности антигипоксические мероприятия могут быть ограничены освобождением пострадавшего от стягивающих одежд и подачей для вдыхания чистой воздушной струи или увлажненной смеси кислорода с воздухом. Эти мероприятия обязательно сочетаются со стимуляцией кровообращения.
В случаях острой дыхательной недостаточности при необходимости показана трахеостомия. Она заключается в создании искусственного свища, который обеспечивает попадание воздуха в трахею через отверстие на поверхности шеи. В него вводят трахеостомическую трубку. В экстренных ситуациях ее может заменить любой полый предмет.
Если же трахеостомия и туалет дыхательных путей не устраняют острой дыхательной недостаточности, лечебные мероприятия дополняют искусственной вентиляцией легких. Последняя не только способствует уменьшению или ликвидации дыхательной гипоксии, но и устраняет застойные явления в малом круге кровообращения и одновременно стимулирует дыхательный центр головного мозга.
Возникающие нарушения обменных процессов наиболее выражены при тяжелой форме шока, поэтому в комплекс противошоковой терапии и реанимации независимо от причин тяжелого состояния пострадавшего включают лекарственные препараты метаболического действия, к которым в первую очередь относятся водорастворимые витамины (В 1, В 6, С, РР), 40 %-ный раствор глюкозы, инсулин, гидрокортизон или его аналог преднизолон.
В результате нарушения обмена веществ в организме расстраиваются окислительно-восстановительные процессы, требующие включения в противошоковую терапию и реанимацию средств ощелачивания крови. Наиболее удобно использовать 4–5 %-ные растворы натрия бикарбоната или гидрокарбоната, которые вводят внутривенно в дозе до 300 мл.
Переливания крови, плазмы и некоторых плазмозаменителей – неотъемлемая часть противошоковой терапии.
Глава 3
Неотложная помощь при аллергии
Отек квинке
Отек Квинке представляет собой отек, который быстро, иногда мгновенно, распространяется на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки.
Причины
Отек Квинке часто развивается при вдыхании или проглатывании аллергена, его попадании на слизистые оболочки глаз, ротовой полости, при укусах насекомыми. Возможно развитие этой патологии в ответ на введение лекарственных препаратов – аллергенов.
Симптомы
Первыми признаками этого состояния являются лающий кашель, осиплость голоса. Затем резко увеличиваются в размерах нос, губы, набухают веки. Отек может распространиться на все лицо. В тяжелых случаях отекает слизистая гортани и развивается удушье. Вдох и выдох при отеке слизистых дыхательных путей затруднены, дыхание становится шумным. Лицо пострадавшего сперва синеет, затем резко бледнеет. При этом состоянии у больных отмечаются головная боль, тошнота, рвота, головокружение.
Неотложная помощь
Необходимо по возможности прекратить контакт пострадавшего с аллергеном и быстро ввести лекарственные средства. Подкожно вводят 0,3–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида. Внутримышечно вводят 25–50 мг прометазина, 25–50 мг хлоропирамина, 1–2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина. В тяжелых случаях внутривенно вводят 20–60 мг преднизолона. Проводят ингаляции бронхолитиков (сальбутамола или орциприналина).
Неплохой эффект отмечается от применения горячих ножных ванн – они способствуют оттоку крови к ногам и уменьшению отека.
Из мочегонных препаратов для уменьшения отеков внутривенно вводят 20–40 мг фуросемида. Обязательна госпитализация больного.
Анафилактический шок
Анафилактический шок – это одна из самых тяжелых разновидностей аллергических реакций, развивающаяся практически мгновенно.
Причины
Анафилактический шок возникает при внутривенном или внутримышечном введении аллергенов – лекарственных средств, особенно антибиотиков, сывороток, вакцин, белковых препаратов и др. Также этот вид шока может развиться при проведении аллергологических проб и укусах насекомых.
Симптомы
У большей части больных вначале появляются ощущение жара, покраснение кожи, страх смерти. Больной может быть возбужден или, наоборот, заторможен. Его беспокоят боли головная, за грудиной, удушье. Иногда развивается отек гортани с затруднением дыхания на вдохе, появляются кожный зуд, красная сыпь, насморк, сухой кашель. Затем происходит падение артериального давления, определяется нитевидный пульс.
Неотложная помощь
При аллергии на лекарственный препарат нужно немедленно прекратить его введение и наложить жгут на конечность выше места инъекции.
Подкожно в месте введения аллергена или укуса насекомым вводят 0,3–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида. Также вводят раствор адреналина гидрохлорида или дофамина внутривенно капельно для поднятия артериального давления (с 0,9 %-ным раствором натрия хлорида).
В вену вводят преднизолон (40-100 мг), дексаметазон (4–8 мг) или гидрокортизон (100–125 мг). Если вена по каким-либо причинам недоступна (например, при очень низком артериальном давлении), то их применяют внутримышечно.
Подкожно вводят противоаллергические препараты (25–50 мг прометазина, 25–50 мг хлоропирамина или 1–2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина).
При удушье внутривенно применяют 10 мл 2,4%ного раствора эуфиллина, ингаляционные бронхолитики, подкожно вводят 0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора изопреналина.
Если развивается острая сердечная недостаточность, внутривенно вводят 0,5–1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона в 0,9 %-ном растворе натрия хлорида, 20–40 мг фуросемида.
В особо тяжелых случаях проводят реанимацию, которая включает непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.
Глава 4
Неотложная помощь при инородных телах
Инородные тела глаза
Повреждения зрительного органа часто происходят при попадании в него инородных тел. Они могут попадать в глазницу, конъюнктиву век и в само глазное яблоко, в том числе в роговицу.
Причины
Инородные тела часто попадают в глаза на производствах металло– и деревообрабатывающей промышленности. Нередко они связаны с нарушениями техники безопасности на предприятиях (отсутствие защитных очков и экранов). Маленькие дети при игре мелкими и острыми предметами нанести себе или другому ребенку травму. В глаз могут попасть пылевые частицы, песок и другое, а также мелкие насекомые.
Непроникающие инородные тела
Инородные тела конъюнктивы
В конъюнктиву чаще попадают мелкие песчинки, угольная пыль, кусочки камня, металла и ресницы.
Симптомы
При попадании инородного тела в конъюнктиву появляется неприятное ощущение в области глаза, становится трудно смотреть на свет, начинается слезотечение, может быть режущая боль. Если оттянуть вниз нижнее веко или вывернуть верхнее веко, то на поверхности слизистой можно обнаружить инородное тело.
Неотложная помощь
Нужно закапать в глаз 0,25-0,5 %-ный раствор дикаина и аккуратно удалить инородное тело стерильным ватным тампоном. Можно приготовить бледно-розовый раствор перманганата калия комнатной температуры в чистой емкости и наклониться к ней так, чтобы смыть инородное тело. Погрузив часть лица в раствор, следует открыть глаз и немного поморгать. Когда инородное тело удалено, необходимо закапать в глаз дезинфицирующие капли (такие как 10–20-30 %-ные растворы сульфацил-натрия (альбуцида) или 0,25 %-ный раствор хлорамфеникола) и заложить за веки мазь (сульфациловую или синтомициновую).
Удаление больших инородных тел, при которых происходит ранение слизистой оболочки, должно производиться в глазной больнице, где после этого накладывают швы. В течение нескольких дней продолжают закапывать в глаза растворы сульфацилнатрия или хлорамфеникола. Также при обращении за медицинской помощью вводят противостолбнячную сыворотку.
Госпитализируются только больные с большими инородными телами и сильным повреждением слизистой оболочки глаз.
Проникающие инородные тела
Инородные тела глазницы
Инородные тела глазницы чаще представляют собой металлическую стружку, деревянные щепки, шипы растений.
Симптомы
Если попало металлическое инородное тело небольших размеров (менее 1 см в длину), внешние проявления ограничиваются небольшой ранкой века. Иногда при этом происходит травма зрительного нерва, что проявляется снижением зрения. При попадании в глазницу деревянного инородного тела, как правило, более крупного размера, появляется односторонний экзофтальм (пучеглазие), снижается подвижность глазного яблока, могут образоваться гнойный свищ и отек верхнего века, которое при этом опущено. Наблюдается покраснение слизистой оболочки век.
Неотложная помощь
Инородные тела, которые проникают в ткани, нельзя удалять самостоятельно. При сильной боли можно принять обезболивающие лекарственные препараты (метамизол натрия, трамадол). За нижнее веко необходимо заложить глазную лечебную пленку с антибиотиком, затем наложить стерильную бинтовую повязку на глаз и обратиться в травматологический пункт. Там пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку. При подозрении на попадание инородного тела в глазницу нужна срочная госпитализация в глазную клинику. Удаление инородного тела и дальнейшее лечение проводит врач-офтальмолог.
Инородные тела роговицы
Обычно в роговицу попадают осколки стекла, металлическая стружка, угольная пыль, кусочки камня, щепки, шипы растений.
Симптомы
Отмечаются ощущение боли и рези в глазу, боязнь света, слезотечение, опущение века на стороне поражения. Внешне наблюдается покраснение конъюнктивы и склер.
Непосредственно в роговице можно увидеть инородное тело, которое располагается как на ее поверхности, так и в глубоких слоях.
Неотложная помощь
Если инородное тело расположено на роговице поверхностно, то предварительно в глаз закапывают 0,25-0,5 %-ный раствор дикаина, а затем аккуратно удаляют инородное тело стерильным ватным тампоном, смоченным 2 %-ным раствором борной кислоты. Можно удалять инородное тело при помощи тонкой глазной стеклянной палочки, на которую намотана стерильная вата.
Если инородное тело глубоко внедрилось в роговицу, то следует наложить стерильную повязку, принять при необходимости обезболивающие препараты и обратиться в травмпункт или глазную клинику. При оказании первой помощи вводят противостолбнячную сыворотку.
Инородное тело после закапывания в глаз раствора дикаина или другого обезболивающего препарата извлекают специальными инструментами, обязательно в глазной клинике. После чего в глаз закапывают антисептические капли (10–20-30 %-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 2 %-ный раствор борной кислоты и др.). Потом за нижнее веко закладывают специальную лечебную пленку с антибиотиками.
Иногда после удаления инородного тела с роговицы накладывают на сутки стерильную повязку. Антисептические капли закапывают еще 6–7 дней после травмы.
Инородные тела глазного яблока
Как правило, инородные тела попадают в глазное яблоко при ранениях и располагаются в передней камере глаза, хрусталике и стекловидном теле. Довольно часто, когда внутрь глаза попадает мелкое инородное тело, внешние проявления травмы отсутствуют и обнаружить его можно лишь при рентгенографии черепа.
Симптомы
При травме характерно появление боли в глазу, светобоязни, слезотечения. Если поврежден хрусталик глаза или развивается внутриглазное кровотечение, то резко снижается острота зрения. Внешне отмечается рана в области роговицы или склеры с наличием отверстия в радужной оболочке глаза. Довольно часто попадание в глаз инородного тела приводит к развитию бурного воспаления с распространением его на все части глаза.
Неотложная помощь
При проникающем ранении с попаданием инородного тела внутрь в поврежденный глаз закапывают дезинфицирующие растворы (10–20-30 %-ные растворы сульфацил-натрия (альбуцида) или 0,25 %-ный раствор хлорамфеникола).
Также за нижнее веко закладывают глазную лечебную пленку с антибиотиком. Затем накладывают стерильную повязку. В травмпункте производят введение столбнячного анатоксина или противостолбнячной сыворотки, а также делают инъекции антибиотиков в конъюнктиву.
Пострадавший должен быть срочно госпитализирован в глазное отделение больницы для проведения оперативного вмешательства.