Рваные раны
Рваные раны с трудом заживают, оставляют некрасивые рубцы.
Причины
Рваные раны чаще наносят собаки или дикие животные. Они загрязняются их слюной. Особую опасность представляют раны от укусов бешеными животными.
Симптомы
У этих ран неправильные формы, разможженные края.
Часто они сопровождаются большой кровопотерей, отрывом кусков кожи, мышц.
Огнестрельные раны
Из огнестрельных ран в мирное время наиболее часто встречаются ранения дробью, намного реже – пулевые и осколочные.
Причины
Эти ранения происходят вследствие случайного выстрела во время охоты, при неосторожном обращении с ружьем, но в последнее время все чаще – в результате совершенных преступлений.
Симптомы
При ранении дробью, которое нанесено с близкого расстояния, отмечается довольно большая рваная рана, в краях которой содержатся порох и дробь. Если нанесено пулевое ранение, то у него округлое входное отверстие, немного больше диаметра пули. При осколочных ранениях рана всегда неправильной формы, причем происходит большое разрушение тканей.
Неотложная помощь при ранах
Для наиболее адекватного оказания неотложной помощи необходимо определение места, размеров и глубины раны, характера кровотечения. Нужно по возможности уточнить, насколько повреждены жизненно важные органы (грудной и брюшной полости, крупные кровеносные сосуды и нервы, трахея, пищевод, головной мозг).
Если ранение расположено в области спины, то надо установить наличие повреждений спинного мозга, почек; если имеются ранения в области промежности – каковы повреждения половых органов, мочеиспускательного канала, прямой кишки.
Если при травме развивается артериальное кровотечение, проводят мероприятия по его временной остановке. В первую очередь из раны следует удалить пинцетом кусочки одежды, волосы и большие инородные тела. Вокруг раны при необходимости надо выстричь ножницами волосы. Кожные покровы вблизи раны требуется обработать 70 %-ным этиловым спиртом и 5 %-ным спиртовым раствором йода. Далее наложить стерильную ватно-марлевую повязку из индивидуального пакета для оказания неотложной помощи. На рану укладывают несколько специальных стерильных салфеток, которые затем накрывают стерильной ватой и потом закрепляют чистым бинтом.
Чтобы укрепить повязку на голове, можно воспользоваться сетчатым бинтом, что делается гораздо быстрее, чем при обычном бинтовании. Когда пострадавший получает обширную и глубокую рану руки или ноги, необходимо обеспечить покой поврежденной конечности. Для чего руку надо подвесить на косынке или прибинтовать к туловищу, ногу зафиксировать транспортной лестничной шиной.
При ранениях туловища лучше сделать повязки по типу наклеек, причем рану после обработки кожи 70 %-ным этиловым спиртом и 5 %-ным спиртовым раствором йода нужно закрыть стерильными салфетками и наложить повязку с медицинским клеем (клеолом, БФ-6). Для фиксации салфеток воспользоваться полосками лейкопластыря.
Обработку укушенных ран см. в главе 5.
При ранениях с выраженной болью необходимо провести обезболивание (инъекции растворов метамизола натрия, трамадола), медработниками вводится 1 мл 1%-ного раствора промедола.
В хирургическое отделение больницы госпитализируются все пострадавшие с глубокими и широкими (более 6 см) ранениями, ранами головы, больные с кровотечениями из поврежденных крупных сосудов, с повреждениями нервов и внутренних органов, пострадавшие от укусов в области лица, шеи, пальцев и кистей рук и с укушенными ранами от неизвестных и бешеных животных.
Для уменьшения кровотечения раненой конечности требуется придать возвышенное положение, что достигается подкладыванием под ногу подушки или любой туго свернутой одежды. Если ранена рука, то ее подвешивают на косынку, а сверху повязки на 2–3 ч помещают пузырь со льдом. В больнице или в травматологическом пункте производят окончательную остановку кровотечения при помощи перевязки или электрокоагуляции кровоточащих сосудов.
Если у пострадавших рана небольшая и поверхностная или имеются глубокие ссадины, больным достаточно обратиться в травматологический пункт для первичной хирургической обработки раны.
Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин по схеме. Для предотвращения инфекционных осложнений внутримышечно вводят антибиотик, чаще пенициллин.
Носовое кровотечение
Носовое кровотечение, которое быстро останавливается и сопровождается потерей крови небольшого объема, неопасно. Продолжительные и массивные кровотечения представляют угрозу для жизни. Чаще кровотечение происходит из одной половины носа, может самопроизвольно остановиться. Наиболее часто кровотечение происходит при повреждении сосудов передненижней части перегородки носа.
Причины
Чаще носовые кровотечения связаны с травмами головы, хирургическими операциями, а также заболеваниями, сопровождающимися нарушениями свертывания крови. Кроме того, их причиной могут стать атеросклероз, повышенное артериальное давление, заболевания печени и почек, анемии. Иногда носовые кровотечения происходят при инфекционных заболеваниях и пороках сердца. Пребывание в помещении с сухим воздухом способствует возникновению носовых кровотечений.
Симптомы
Порой кровотечение из носа происходит неожиданно. Небольшое носовое кровотечение можно обнаружить при высмаркивании. При повреждении относительно крупного сосуда кровь вытекает из носовых ходов струйкой. При обширных повреждениях слизистой или крупных сосудов кровь изливается из носа в большом объеме.
При горизонтальном положении больного или пострадавшего, запрокидывании головы при вертикальном положении кровь может стекать по задней стенке глотки в пищевод и объем кровопотери остается неизвестным.
При обильном и продолжительном носовом кровотечении проявляются симптомы общей кровопотери. К ним относятся бледность кожи и слизистых, головокружение, снижение артериального давления, учащение пульса. Затекание большого количества крови в желудок способно привести к рвоте, а попадание в нижние отделы дыхательных путей – к кашлю и удушью.
Неотложная помощь
При носовом кровотечении нельзя запрокидывать голову, высмаркиваться и вставлять в носовые ходы сухой ватный тампон. Высмаркивание препятствует остановке кровотечения, провоцирует новое кровотечение. При извлечении тампона из носа после остановки кровотечения слизистая вновь повреждается.
Дети на носовое кровотечение часто реагируют испугом. Поэтому их прежде всего нужно успокоить. Рекомендуется наклонить голову немного вперед и подставить емкость для стекающей крови. Для остановки небольшого кровотечения можно прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке на несколько минут (5-10). В это время следует спокойно дышать ртом и не напрягаться. На переносицу или затылочную часть головы приложить полотенце, смоченное холодной водой, или пузырь со льдом (см. главу 18). Это вызывает рефлекторное сужение кровеносных сосудов и способствует остановке кровотечения. После нее рекомендуется смягчить слизистую носа вазелином, детским кремом. При образовании в носу корочек не следует сразу удалять их, лучше закапать в нос вазелиновое масло или раствор перекиси водорода для их размягчения (см. главу 18). В первое время после остановки кровотечения нежелательно наклонять голову или туловище вниз.
При отсутствии эффекта от этих мер или изначально сильном кровотечении следует ввести в кровоточащий носовой ход марлевый тампон, смоченный 3%ным раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом. Можно использовать для тампонирования полости носа гемостатическую губку или фибринную пленку.
Глава 7
Неотложная помощь при травмах
Травма – это нарушение целостности органа (органов) или тканей под воздействием внешних факторов. Исключение составляют так называемые психические травмы, при которых страдает психика человека, но внешние и внутренние ткани сохраняют свою целостность.
Травма может быть обусловлена внезапным химическим, термическим, лучевым, механическим и т. п. воздействиями на организм человека. Таким образом, для возникновения любого вида травм (за исключением психической) необходим обмен энергией между телом и факторами окружающей среды в том или ином виде.
Механические травмы подразделяют на открытые (раны) и закрытые, когда не происходит нарушения целостности кожных покровов. По глубине повреждений раны делятся на поверхностные (небольшие раны, ссадины, ожоги, ушибы), подкожные, такие как разрывы связок и переломы костей, а также полостные, сопровождающиеся ушибами, гематомами, кровоизлияниями и разрывами внутренних органов. К последней группе причисляют также внутричерепные кровоизлияния и прочие травмы головного мозга.
Согласно другой классификации травмы различают по обстоятельствам их получения: бытовые, спортивные, боевые. Помимо этого, травмы могут быть изолированными (повреждение одного органа или сегмента конечности), множественными (многочисленные раны или переломы более одного сегмента конечности), сочетанными (при переломах или ранах конечностей и, например, разрывах внутренних органов) и комбинированными (обусловленными воздействием двух и более повреждающих факторов).
Неотложная помощь при ранах и наружных кровотечениях описана в главе 6.
Ушибы мягких тканей
Ушибы относятся к закрытым травмам мягких тканей, они не сопровождаются нарушением целостности кожных покровов.
Причины
Данный вид травм возникает исключительно в результате непосредственного воздействия механического фактора. Ушибы могут быть получены при падении, производственных травмах, криминальных действиях и дорожно-транспортных происшествиях. Травма при ушибе (без нарушения целостности кожных покровов) становится причиной разрыва сосудов кожи, подкожножирового слоя, а также коллагеновых волокон и отдельных жировых долек.
Иногда при ушибе отмечается отделение подкожножировой клетчатки от подлежащей фасции мышц; реже происходит одновременное повреждение собственно фасции и мышцы.
При ушибах нечасто наблюдаются повреждения надкостницы, поскольку мышцы служат своеобразными амортизаторами и предохраняют костную ткань от удара. Повреждение надкостницы возможно в тех участках тела, где она находится непосредственно под кожей (в этом случае образуются поднадкостничные гематомы). Ушибы надкостницы сопровождаются выраженным болевым синдромом, так как она плотно иннервирована.
Симптомы
При ушибе мягких тканей между дольками подкожно-жировой клетчатки или между подкожно-жировой клетчаткой и надкостницей изливается кровь из близлежащих кровеносных сосудов. Из мелких кровеносных сосудов кровотечение останавливается в норме спустя 5-10 мин, а из более крупных может продолжаться более суток. Таким образом образуются гематомы (кровоподтеки), при которых происходит пропитывание кожи кровью и которые являются основными признаками ушибов мягких тканей. Цвет кровоподтека позволяет судить о давности полученной травмы: свежий кровоподтек имеет баг ро во– синюшный цвет, на 3-4-й дни после травмы он приобретает сине-желтый оттенок, а на 5-7-й дни становится желто-сине-зеленым. Место ушиба болезненно. При обширных ушибах мягких тканей может частично ограничиваться подвижность различных частей тела.
Если имеет место ушиб головы, то следует предполагать и наличие более серьезных осложнений. Для их исключения обязательно проводятся в дальнейшем рентгенологическое исследование черепа и неврологическое обследование. При ушибе лицевой части черепа надо обратить повышенное внимание на наличие симптома "очков", который способен быть результатом непосредственно местной травмы, а может быть и следствием перелома основания черепа. Плотная припухлость большого участка на лице иногда скрывает переломы костей лицевого отдела черепа.
Ушибы туловища в области грудной клетки нередко сочетаются с переломами ребер, которые бывает сложно выявить даже при рентгенографии. В данном случае необходимо провести аккуратное пальпаторное исследование верхней части туловища на предмет подвижности и крепитации (похрустывания) возможных реберных отломков. Подробно о травмах грудной клетки написано в соответствующем разделе далее.
При ушибе поясничной области нужно исключить повреждения поясничного отдела позвоночника и почек. При повреждении позвоночника боль значительно усиливается при поднимании ноги в выпрямленном состоянии (в положении лежа на спине). Повреждение почек определяется посредством анализа мочи; при тяжелых травмах у человека нарастают признаки острой кровопотери.
Любые ушибы конечностей требуют выявления вывихов суставов и переломов костей (см. раздел далее).
Неотложная помощь
В первую очередь следует осмотреть пострадавшего и при необходимости вызвать бригаду "скорой помощи".
В первые минуты и часы после ушиба мягких тканей необходимо по возможности снизить интенсивность кровотечения, уменьшая, таким образом объем гематомы и пропитывание кровью кожных покровов. В первую очередь следует охладить зону ушиба (приложить пузырь со льдом) и наложить тугую повязку. Эффективны давящие повязки из эластичного бинта, поверх которых прикладывают холод. Правила применения пузыря со льдом описаны в главе 18. При ушибе конечности целесообразно придать ей несколько возвышенное положение.
Если возникла необходимость в наложении циркулярной (круговой) повязки на конечность, то требуется постоянно контролировать состояние кровообращения в ней. При нарушении кровообращения целесообразно временно ослабить повязку. На тех участках тела, где затруднительно наложить повязку, применяют холодные примочки. Охлаждение зоны ушиба проводят в течение первых суток с момента травмы.
Пик посттравматического отека при ушибах мягких тканей наступает к концу 2–3 суток. В состоянии покоя боль уже не отмечается, но усиливается при движениях и надавливании на поврежденную часть тела. Охлаждение ушибленного участка в данном периоде не имеет смысла, наоборот, нужны различные тепловые процедуры для скорейшего рас сасывания гематомы. Пострадавшему показаны тепловые ванны (при травме конечности), а также теплые сухие и полуспиртовые компрессы.
В условиях поликлиники целесообразно проведение физиотерапевтических процедур – ультравысокочастотной терапии, электрофореза калия йодида, лидазы и магнитотерапии. Хороший терапевтический эффект дают мази, крема и гели, в состав которых входят нестероидные противовоспалительные средства.
К числу наиболее эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов в данном случае относятся ибупрофен, кетопрофен и диклофенак натрия. Наносить местно мази и гели рекомендуется не менее 4 раз в сутки. Количество препарата напрямую зависит от площади травмированного участка тела. Следует помнить, что при нарушении целостности кожных покровов (ранах, ссадинах, царапинах) на эти участки мази и гели не наносят. Существенный отек мягких тканей может воспрепятствовать проникновению нестероидных противовоспалительных препаратов вглубь тканей; в данном случае требуется увеличить количество наносимого препарата и кратность его применения.
Нередко ушибы мягких тканей сопряжены с выраженным болевым синдромом. В этом случае пострадавшему внутрь назначают анальгетики или же нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак калия – по 100–150 мг в день на 2–3 приема, ибупрофен по 1,2–1,4 г в день на 3–4 приема или напроксен по 500 мг – 1 г в день на 2 приема. Не рекомендуется устанавливать дозировки без рекомендации врача.
Если имеет место крупная гематома со свободной жидкостью, она требует опорожнения (отсасывания крови посредством шприца с иглой большого диаметра). В некоторых случаях для этого может понадобиться небольшой разрез кожи, выполненный под местной анестезией с последующим наложением стерильной давящей повязки.
Синдром длительного сдавления мягких тканей
Cиндром длительного сдавления мягких тканей, или краш-синдром, относится к тяжелым травмам.
Причины
Краш-синдром развивается вследствие длительного придавливания частей тела (обычно конечностей) тяжелыми предметами, землей и т. д. Он наиболее часто наблюдается во время землетрясений, обвалов в шахтах или при обрушениях зданий.
Для развития данного синдрома необходима достаточно длительная компрессия мягких тканей (от 4 ч и выше), но в ряде случаев срок может быть и меньше. Другим условием развития тяжелой травмы является значительная масса сдавленных тканей (больше массы руки). В ряде случаев краш-синдром отмечается как "позиционный синдром", когда пострадавший в силу обстоятельств пребывает в одном положении от 8 до 24 ч. При этом он нередко придавливает одну из конечностей собственным телом.