4. Оценка аллергологического статуса
У ряда больных аллергологический статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноза бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения.
Лекция 31. Лечение бронхиальной астмы
Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы – комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.
1. Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях. К ней относятся мембраностабилизирующие препараты , ингаляционные кортикостериды и специфическая иммунотерапия . В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновые препараты.
К мембраностабилизирующим препаратам относятся: интал (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия). Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции 2-4 раза в сутки в течение не менее 1,5-2 месяцев. Тайлед обладает более выраженной (в 6-8 раз) противовоспалительной активностью, чем интал. Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовое лечение не менее 2 месяцев.
В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматривается новый класс противоастматических средств – антилейкотриеновые препараты, среди которых наибольший интерес представляют селективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов – Сингуляр (монтелукаст) и Аклолат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.
2. Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. Назначают эти препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости.
Курсовое лечение ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами должно составлять не менее 3-6 месяцев. При их отмене возможны рецидивы заболевания. При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций. Средняя суточная доза ингаляционных форм ГКС для беклометазона составляет 400-600 мкг, будесонида – 200-400 мкг, флунизолида – 500-1000 мкг, флютиказона – 200-400 мкг.
3. Бронхоспазмолитические препараты
Из этой группы препаратов наиболее широкое применение получили симпатомиметики , являющиеся мощными бронходилататорами. Наибольшим эффектом среди них обладают избирательно действующие адреностимуляторы (бета–2–агонисты), которые по продолжительности действия подразделяются на симпатомиметики короткого и пролонгированного действия.
Бета–2–агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, кленбутерол) используются для оказания экстренной помощи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 мин. Назначают их не более 4 раз в день.
Среди бета–2–агонистов пролонгированного действия выделяют 2 типа препаратов:
– 12–часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты сальметерола (сальметер, сервент);
– препараты с контролируемым выходом лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (сальтос, сальгим). Высвобождение сальбутамола происходит через 1-3 часа и через 8-10 часов.
Пролонгированные симпатомиметики предотвращают выделение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов, предупреждают и купируют приступы удушья, активируют функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, усиливают мукоцилиарный транспорт.
Широко применяются в терапии бронхиальной астмы теофиллины . Они уменьшают сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосудов мозга, кожи и почек. При приеме внутрь теофиллины хорошо всасываются в желудочно–кишечном тракте с достижением максимальной концентрации через 0,5-2 часа. Период полувыведения колеблется от 3 до 13 часов. Среди них выделяют препараты с коротким и пролонгированным действием.
Теофиллин короткого действия (эуфиллин) используется в основном для купирования острых приступов бронхоспазма.
Теофиллины пролонгированного действия позволяют в течение длительного времени поддерживать их терапевтическую концентрацию в крови, что делает их эффективными средствами для предупреждения ночных и утренних приступов удушья. К ним относятся ретафил, теодур, вентакс, этофиллин, теотард, теопэк, неотеопек, эуфилонг.
Для купирования острых приступов бронхиальной обструкции используются также антихолинергические препараты (холинолитики). К ним относятся ипратропиум бромид (атровент), тровентол и теродуал.
4. Ступенчатый подход лечения бронхиальной астмы
Согласно Национальной программе медикаментозное лечение бронхиальной астмы строится ступенчато.
При легком течении болезни (I ступень) применяются мембраностабилизирующие препараты и ингаляционные бета–2–агонисты короткого действия для купирования приступов удушья.
При среднетяжелом течении бронхиальной астмы (II ступень) рекомендуются мембраностабилизирующие средства в сочетании с ингаляционными или пероральными бета–2–агонистами или теофиллинами пролонгированного действия.
При тяжелом течении (III ступень) рекомендуются ингаляционные кортикостероиды, пролонгированные бета–2–агонисты и теофиллины.
Лекция.32. Бронхиальная астма. Астматический статус
1. Астматический статус – критическое состояние у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, проявляющееся прогрессирующей острой комбинированной дыхательной недостаточностью тяжелой степени, сердечно–сосудистой недостаточностью и синдромом эндогенной интоксикации при полной неэффективности помогавших ранее бронхолитиков (симпатомиметиков).
В отличие от приступа бронхиальной астмы, в том числе затянувшегося, при астматическом статусе основу патогенеза составляют не бронхиоспазм, а воспалительный отек, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой, неоткашливаемой мокротой. С того момента, когда мокрота перестает дренироваться путем естественных механизмов, можно считать, что затянувшийся приступ бронхиальной астмы перешел в астматический статус. Отсутствие чувствительности к симпатомиметикам устанавливается путем оценки клинического эффекта адреностимуляторов, вводившихся в предыдущие 4-6 часов, включая и средства индивидуальной терапии – аэрозольные препараты. Если симпатомиметики не применялись, то можно пробно ввести по 0,3 мл 0,1%-ого раствора адреналина подкожно 2 раза с интервалом 30-60 мин.
Отсутствие улучшения состояния больных является признаком сформировавшейся нечувствительности адренорецепторного аппарата бронхов. Использовать симпатомиметики в дальнейшем в таких случаях нецелесообразно и опасно ввиду возможности развития кардиологического эффекта.
2. Используется классификация астматического статуса , предложенная А. Г. Супалиным; Т. А. Сорокиной, которые описывают следующие патогенетические варианты астматического статуса:
– медленно развивающийся (аллергически–метаболический) – наиболее часто встречающийся, в развитии которого выделяют 3 стадии:
– 1–я – относительной компенсации;
– 2–я – декомпенсации или "немого легкого";
– 3–я – гипоксическая, гиперкапническая кома;
– анафилактический, реакция гиперчувствительности немедленного типа, тотальный бронхоспазм;
– анафилактоидный развивается также внезапно, но, в отличие от анафилактического астматического статуса, не связан с иммунологическими механизмами. Его провоцируют различные механические факторы, врачебные манипуляции (пункции гайморовых пазух, бронхоскопии, интубации), физические и химические вещества; вдыхание холодного воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка.
3. Лечение тяжелого астматического приступа
Экстренная терапия . Высокие концентрации кислорода через лицевую маску. Сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг через небулайзер. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела подкожно (максимум 40 мг).
При наличии признаков жизнеугрожающего состояния:
– внутривенное введения аминофиллина 5 мл/кг в течение 20 мин с последующей инфузией в дозе 1 мг/кг за 1 час;
– внутривенное введение гидрокортизона 100 мг каждые 6 часов;
– проведение пульсоксиметрии полезно при оценке ответа пациента на лечение. Значение ПД 02 до 92 % указывает на необходимость проведения рентгенографии грудной клетки.
При улучшении состояния :
– кислород в высоких концентрациях;
– преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в день (максимум 40 мг/день);
– бета–2–агонисты с помощью небулайзера каждые 4 часа.
При отсутствии результата лечения в течение 15-30 мин:
– продолжать терапию кислородом и стероидами;
– более частое введение бета–2–агонистов вплоть до назначения каждые 30 мин;
– назначать введение ипратропиума через небулайзер и повторять каждые 6 часов вплоть до появления признаков улучшения состояния.
Лекция 33. Бронхоэктатическая болезнь
1. Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких, проявляется симптомами гнойного бронхита, нередко кровохарканьем.
Большое значение в происхождении бронхоэктазий придается факторам, нарушающим проходимость бронхов и способствующим застою бронхиального секрета с последующим его инфицированием, что может наблюдаться у больных с длительным течением хронического бронхита и хронической пневмонии, при пневмокониозах, туберкулезном поражении легких.
Развитие бронхоэктазов может наблюдаться в зоне ателектаза, развивающегося при обструкции бронхов рубцовыми процессами, инородными телами или опухолями. Развитие гнойного процесса в просвете бронха приводит к деструктивным изменениям всех слоев бронхиальной стенки, замещению хрящевых пластинок и мышечных волокон рубцовой тканью, что также способствует потере эластичности бронхов и возникновению бронхоэктазов. Перенесенные в детстве пневмония, корь, коклюш, грипп увеличивают риск развития бронхоэктазов.
Наследственные заболевания: муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, синдром Зиверта-Картагенера также способствуют развитию бронхоэктазов.
2. Патологоанатомическая картина. Слизистая оболочка в зоне бронхоэктазий часто изъязвлена. Мышечные волокна и хрящи подвергаются деструкции с замещением соединительной тканью. Процесс сопровождается нарушением дренажной функции и застоем секрета в просвете расширенных бронхов. Часто обнаруживаются также явления хронического диффузного бронхита.
При микроскопическом исследовании отмечаются замещение мерцательного эпителия многослойным или цилиндрическим, инфильтрация стенки бронха нейтрофилами.
3. Классификация
Бронхоэктазы делятся на:
1) первичные (бронхоэктазы предшествуют развитию хронических бронхолегочных заболеваний);
2) вторичные (являются осложнением хронических заболеваний легких).
В зависимости от формы расширения бронхов различают:
– цилиндрические;
-I мешотчатые (или кистоподобные);
– смешанные бронхоэктазы.
Бронхоэктазии бывают:
– односторонние;
– двусторонние.
По тяжести течения:
– легкая форма;
– выраженная форма;
– осложненная тяжелая форма.
Фаз заболевания: ремиссия; обострение.
4. Начальные проявления болезни характеризуются рецидивами упорного кашля с выделением мокроты, частым поражением придаточных пазух носа, повторными кровохарканьями. В нижних отделах легкого выслушиваются непостоянные локальные хрипы.
Постепенно кашель с выделением мокроты становится основной жалобой, он наиболее выражен в утренние часы, когда больной отделяет большое количество (полный рот) гной или слизисто–гнойной мокроты.
Особенностью кашля является его усиление при перемене положения тела, что объясняется пассивным затеканием бронхиального секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где чувствительность слизистой оболочки сохранена.
В период обострения заболевания большинство больных отделяют значительное количество гнойной мокроты – 100-200 мл в сутки. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, мокрота становится зловонной, при стоянии обычно распадается на 3 слоя. У значительного числа больных отмечается кровохарканье.
Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, а также быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики, особенно при наличии зловонной мокроты, диспепсические явления. Периоды обострения обычно сопровождаются незначительным повышением температуры тела до 38 ?С.
Внешний вид больных в начальном периоде заболевания не имеет характерных особенностей. Однако постепенно цвет кожи становится землистым, лицо одутловатым, появляются истощение, ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Этот последний симптом связывают с наличием интоксикации и гипоксемией. Характерных перкуторных симптомов при бронхоэктатической болезни нет. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки.
В период обострения заболевания при аускультации на фоне жесткого дыхания над пораженным отделом легкого выслушивается обилие сухих и звучных крупно–и среднепузырчатых влажных хрипов.
При исследовании крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
При распространенных бронхоэктазах спирографическое исследование выявляет снижение ЖЭЛ.
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным течением с рецидивами обострений в основном в осенний и весенний периоды. Обострения чаще всего провоцируются переохлаждением, гриппом или респираторными инфекциями.
Осложнения бронхоэктатической болезни :
– эмфизема легких;
– легочная недостаточность;
– легочное сердце;
– массивные легочные кровотечения;
– эмфизема плевры и др.
5. Диагноз бронхоэктатической болезни основывается на наличии:
– в анамнезе указаний на повторные заболевания гриппом, синуситы, бронхиты, длительный, часто с детского возраста, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Отделение большого количества гнойной, с неприятным запахом мокроты преимущественно в утренние часы, ее трехслойный характер, наличие изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек;
– рентгенологического исследования (на фоне усиления легочного рисунка и грубой, радиально сходящейся к корню тяжистости нередко выявляются ячеистость рисунка, а также признаки уменьшения в объеме пораженного участка легкого);
– бронхографии (устанавливается не только наличие, но и форма бронхоэктазов);
– бронхоскопии.
6. Лечение
Консервативные методы:
– антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов, с введением антибиотиков;
– введение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина);
– ведение муколитических препаратов (ацетилцистеин, бромгексин);
– анаболические гормоны, витамины С, В;
– иммуностимулирующая терапия (удаление пораженного участка легкого).
Лекция 34. Абсцессы и гангрена легких
1. Абсцессы и гангрена легких – тяжелый нагноительный процесс, протекающий с выраженной интоксикацией, сопровождающийся некрозом и расплавлением легочной ткани с образованием полостей. Острый абсцесс отличается от гангрены легкого тенденцией к ограничению очага нагноения.
Этиология . Наиболее часто абсцедирование наступает при пневмониях, вызываемых стафилококком, клебсиеллой (палочка Фридлендера), вирусно–бактериальной ассоциацией, часто отмечаемой в период эпидемии гриппа.
Факторы риска: производственные вредности (переохлаждение, запыленность), злоупотребление табаком и алкоголем.
Патогенез . Развитие нагноительного процесса в легком связано с нарушением дренажной функции бронха, нарушением кровоснабжения и некрозом легочной ткани, присоединением инфекции, снижением реактивности макроорганизма. Переходу острого абсцесса в хронической способствует повышение давления внутри полости при кашле, особенно при формировании секвестра, периодически закрывающего просвет дренирующего бронха.
Пути развития нагноительного процесса в легком:
– постпневмонический;
– гематогенно–эмболический (при тромбофлебите глубоких вен голени и таза, остеомиелите, септическом эндокардите и др.);
– аспирационный;
– травматический.
2. Классификация абсцессов и гангрена легких
По патогенезу:
– постпневмонический;
– гематогенно–эмболический;
– аспирационный;
– травматический;
– нагноение инфаркта легкого.
Клинико–анатомическая характеристика
1. Периферические:
– осложненные массивной эмпиемой;
– осложненные ограниченной эмпиемой;
– неосложненные.
2. Центральные:
– одиночные;
– множественные.
3. Гангрена:
– без эмпиемы;
– с эмпиемой.
По характеру течения:
– острые;
– хронические.
Осложнения:
– легочное кровотечение;
– напряженный клапанный пневмоторакс;
– пиопневмоторакс;
– септикопиемия;
– вторичные бронхоэктазы;
– амилоидоз.
3. Патологическая картина . Гнойники могут быть одиночными и множественными. Полость абсцесса заполнена гноем, выделяющимся через бронх, с которым в большинстве случаев сообщается гнойник. При хронических абсцессах полость заполнена грануляциями, отмечаются склеротические изменения окружающей ткани. При гангрене в легком определяются участки гнилостного поражения грязно–зеленого цвета, полости не имеют четких границ.
При микроскопическом исследовании отмечаются лейкоцитарная инфильтрация, фибринозное пропитывание альвеолярных перегородок, их набухание и потеря структурности.
4. Клиническая картина острого абсцесса и гангрены. В течение заболевания выделяют 3 фазы: инфильтрация, прорыв гнойника в просвет бронха, исход.