Инкубационный период обычно составляет 2–3 месяца (от 1 недели до 6 месяцев). Появляются безболезненные папулы, которые обычно не беспокоят больных. У лиц без ВИЧ-инфекции контагиозный моллюск обычно проявляется 10–20 блестящими папулами с пупковидным вдавлением в центре. Типичной локализацией у людей, живущих половой жизнью, являются наружные половые органы, лобок, живот, бедра и ягодицы. Высыпания на лице и волосистой части головы характерны для детей и ВИЧ-инфицированных. Заболевание обычно беспокоит больных как косметический дефект.
Диагностика
Диагноз обычно основан на клинической картине. Иногда высыпания можно спутать с остроконечными кондиломами. В диагностике помогает осмотр при увеличении. При надавливании на папулу из нее выходит кашицеобразная масса белого цвета, вслед за которой выделяется кровь. Специальных исследований не существует. Биопсия выявляет характерную гистологическую картину.
Лечение
Лечение сводится к удалению высыпаний. Применяют криодеструкцию, кюретаж. Возможно прокалывание элементов сыпи с последующим удалением их содержимого. При последнем методе существует риск аутоинокуляции. Есть сообщения об эффективности химических методов лечения (подофиллотоксин, трихлоруксусная кислота), которые не подтверждены контролируемыми клиническими испытаниями. Обкалывание элементов сыпи интерфероном эффективно при контагиозном моллюске у ВИЧ-инфицированных.
Прогноз
В большинстве случаев, за исключением ВИЧ-инфицированных, контагиозный моллюск протекает доброкачественно и самостоятельно разрешается в течение нескольких месяцев.
Профилактика
Одни авторы считают, что необходимо осматривать всех половых партнеров больного, другие – только тех, у кого есть высыпания.
Глава 15. Вич-инфекция
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – стал одной из самых важных медицинских проблем во всем мире. Это инфекционное заболевание обнаружили в 1981 г.; на данный момент оно является наиболее тяжелой ИППП. Все врачи, занимающиеся ИППП или работающие с группой риска ИППП, должны знать основные проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа; по данным анамнеза оценивать риск ВИЧ-инфекции, консультировать по вопросам выявления ВИЧ-инфицированных и снижения риска заражения других людей. Этиология и патогенез
Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный вирус, относящийся к семейству ретровирусов. С 1986 г. введено обозначение human immunodeficiency virus (HIV), или вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ретровирусы содержат фермент – обратную транскриптазу. Возбудитель проникает через микротравмы кожи (контакт с кровью) и слизистых оболочек полового тракта или прямой кишки. От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит инкубационный период – от 1 месяца до 4–6 лет. Основой патогенеза является Т-лимфотропность вируса. Персистирование и накопление вируса происходит в лимфоидной ткани. Размножаясь в Т4-клетках (хепперах), вирусы СПИДа разрушают их. Но время от времени вирус проникает в кровь и может обнаруживаться в выделениях. С появлением клинической симптоматики вирусемия становится более интенсивной. Дефицит иммунитета приводит к активации латентной инфекции или присоединению оппортунистической инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Именно эти болезни и приводят обычно к гибели больных в ближайшие 1–2 года после появления первых клинических симптомов СПИДа. Чем больше концентрация вирусной РНК в плазме, тем выше риск заражения. Концентрация вирусной РНК в плазме велика при острой лихорадочной стадии ВИЧ-инфекции и при выраженном иммунодефиците.
Эпидемиология
Лабораторные и эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что ИППП, проявляющиеся язвами половых органов (сифилис, герпес половых органов), вызывающие воспалительные изменения (гонорея, трихомониаз), а, возможно, и ряд невоспалительных заболеваний половых органов (бактериальный вагиноз), увеличивают риск передачи и заражения ВИЧ при половых контактах. Вероятно, именно различная заболеваемость и распространенность ИППП обуславливают разную долю ВИЧ-инфицированных, зараженных при гетеросексуальных половых контактах в разных странах мира. ВИЧ передается половым путем (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах), при переливании крови и ее препаратов, от зараженной матери новорожденному во внутриутробном периоде, во время родов или при кормлении грудью. Самый распространенный во всем мире путь передачи ВИЧ – половой. Передача при поцелуях маловероятна. Заражению ВИЧ при половых контактах способствуют другие ИППП, травматичные половые контакты, возможно бактериальный вагиноз, секс во время менструации и прием пероральных контрацептивов. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине выше, чем от женщины к мужчине. Презервативы и другие барьерные контрацептивы снижают риск заражения ВИЧ при половых контактах. Возраст, в котором наиболее высока вероятность заражения при половых контактах и при употреблении наркотиков приходится на 25–39 лет (58% больных СПИДом); моложе 50 лет (89%). Лица без выраженной симптоматики СПИДа могут быть источниками инфекции. Маркерами риска ВИЧ-инфекции являются гомосексуальные половые контакты, проживание в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, инъекционное употребление наркотиков, ИППП в прошлом или настоящем.
Клиническая картина
От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит инкубационный период – от 1 месяца до 10 лет (чаще около 6 месяцев). Далее следует начальный (продромальный) период, для которого характерна генерализованная лимфаденопатия. Возникают повышение температуры тела (выше 38°С) с обильным потоотделением, симптомы общей интоксикации, немотивированная диарея, синуситы. В манифестном периоде СПИДа (период разгара болезни) преобладают клинические проявления оппортунистической инфекции. Наиболее часто отмечаются пневмония, вызванная пневмоцистами, желудочно-кишечные и легочные формы криптоспороидоза, генерализованная токсоплазмозная инфекция, протекающая чаще в виде энцефалита, генерализованные проявления герпетической и цитомегаловирусной инфекций, микозов, бактериальных инфекций.
Различные поражения кожи и слизистых оболочек являются весьма частым проявлением заражения ВИЧ. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания, а не только в стадии развившегося СПИДа, и имеют диагностическое и прогностическое значение.
Почти у половины больных в острый период появляется асимптомная, распространенная, симметричная сыпь, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу. Локализуется в основном на туловище. Держится от 3 дней до 2–3 недель. Гистологически такая экзантема характеризуется периваскулярными инфильтратами из лимфоцитов и гистиоцитов.
Могут возникать геморрагические пятна, диаметром до 3 мм, подобно геморрагическому аллергическому васкулиту. Такие высыпания могут сочетаться с изъязвлениями слизистых оболочек рта и пищевода и выраженной дисфонией. Возможно присоединение вирусных поражений кожи (контагиозный моллюск).
В период носительства обнаруживается себорейная экзема, в острой стадии болезни она отмечается реже, а в стадии развившегося СПИДа – у 46–83%. У ряда больных является первым клиническим признаком СПИДа, возникающем иногда за 1–2 года до появления других клинических симптомов. Отличие от экземы состоит в том, что пятнистые элементы располагаются на волосистой части головы, шее, лице.
Саркома Капоши – наиболее характерное дерматологическое опухолевое проявление. Заболевание чаще начинается с появления на коже нижних конечностей красновато-синюшных пятен, они увеличиваются до 5 см и более в диаметре. Через некоторое время появляются плотноэластические узелки величиной до горошины, они могут сливаться в инфильтративные бляшки и опухолевидные образования. Процесс сопровождается отеком. Наряду с высыпаниями, имеются геморрагии с вторичным отложением в кожу гемосидерина. Очаги саркомы локализуются в средней и верхней трети дермы, реже – в нижней части дермы, распространяясь в подкожную жировую клетчатку. Гистологически представляет собой беспорядочное новообразование сосудов, пролиферация веретенообразных клеток, напоминающих клетки саркомы.
Клинические признаки, отличающие саркому Капоши, связанную со СПИДом, от классической формы (у пожилых лиц): молодой возраст (до 35 лет); более тяжелое, прогрессирующее течение; распространенный характер поражения кожи с быстрой генерализацией процесса и вовлечением слизистых оболочек рта, лимфатических узлов, внутренних органов. Также при саркоме Капоши, связанной со СПИДом, характерно отсутствие терапевтического эффекта от проводимого лечения и высокая летальность в первые 1–2 года после ее возникновения. Поражение периферических лимфатических узлов у больных СПИДом может предшествовать появлению клинических симптомов на коже и слизистых. Это является особенностью саркомы Капоши. Из других опухолевых процессов наблюдается плоскоклеточный рак слизистой рта и аноректальной области.
Простой герпес отличается тяжелым хроническим течением с образованием язвенного поражения, распространением герпетических высыпаний на различные участки кожи и слизистые. Язвенные герпетические поражения отличаются значительной болезненностью. Единственным терапевтическим средством, которое у таких больных может облегчить состояние и даже вызвать временную ремиссию – ацикловир, вводимый внутривенно.
Опоясывающий лишай может возникнуть в любом периоде и быть различным по тяжести. Возможны рецидивы заболевания.
"Волосатая" лейкоплакия слизистой оболочки рта пока описана только у больных, инфицированных ВИЧ. Считают, что возбудителем является вирус Эпштейна-Барра или папилломавирусы человека. Обычно локализуется в задней и средней трети боковой поверхности языка, соприкасающейся с зубами; субъективные ощущения отсутствуют. Гистологически соответствует элементам простых бородавок.
Кандидоз на слизистой оболочке начинается с молочницы, однако в отличие от обычного кандидоза у больных, инфицированных ВИЧ, образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После насильственного удаления – кровоточащие эрозии. Кандидозные высыпания практически не поддаются лечению. Можно попытаться улучшить состояние больных с помощью применения низорала.
Распространенные грибковые поражения кожи и ногтевых пластинок сравнительно часто возникают при инфицировании ВИЧ. Заболевание может протекать в виде типичных для дерматомикозов поражений. Атипичные проявления отмечаются на лице и шее, по клинической картине могут напоминать экссудативную эритему, себорейный дерматит, фолликулиты. Руброфития ладоней и подошв приобретает признаки ладонно-подошвенной кератодермии. Отрубевидный лишай характеризуется диссеминацией поражений с тенденцией к инфильтрации и лихенификации кожи.
Абсолютными показаниями к обследованию на ВИЧ являются: острая лихорадочная стадия; саркома Капоши у молодых людей и в необычном месте; волосатая лейкоплакия языка; проксимальный онихомикоз на руках; бактериальный ангиоматоз; эозинофильный фолликулит; хронический язвенный герпес; контагиозный моллюск у взрослого.
Все дерматологические проявления атипичные по возрасту, локализации, течению, типичному месторасположению, по резистентности проводимой терапии должны насторожить врача.
Диагностика
На основании клинической картины можно заподозрить ВИЧ-инфекцию. Для подтверждения диагноза необходимы исследования на антитела к ВИЧ. Многие случаи бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции выявляют при массовых обследованиях. Для определения концентрации вирусной РНК используют метод обратной ПЦР. Динамика концентрации вирусной РНК позволяет судить об эффективности лечения, степени заразности больного и прогнозе СПИДа. Методы выявления провирусной ДНК с помощью ПЦР используют преимущественно в научных целях. Генотипирование и фенотипирование ВИЧ используют для выявления устойчивости возбудителя к антиретровирусным препаратам.
Лечение
Антиретровирусные препараты включают ингибиторы ВИЧ-протеазы (индинавир, ритонавир, нелфинавир), нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавирдин). Комбинированное лечение снижает концентрацию вирусной РНК, замедляет прогрессирование иммунодефицита, увеличивает продолжительность жизни больных, предотвращает развитие инфекции при назначении после полового контакта. Чередование антиретровирусных препаратов, возможно снижает риск развития устойчивости ВИЧ.
Прогноз для жизни неблагоприятный.
Профилактика
Важная профилактическая роль принадлежит активному выявлению инфицированных с помощью современных тест-систем среди доноров крови, спермы, органов и тканей, а также обследованию контингентов риска – гомосексуалистов, проституток, наркоманов, половых партнеров больных ВИЧ-инфекцией. В комплекс венерологического обследования в обязательном порядке входит исследование на ВИЧ.
Список литературы
1. Дифференциальная диагностика кожных болезней: Руководство для врачей // Под ред. Б. А. Беренбейна, Студницинаю. 2-е изд. М.: Медицина, 1989 г.
2. Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни: Учебник. М.: Шико, 2002.
3. Суворов А. П., Оркин В. Ф.Инструментальные методы диагностики и терапии в практике врача-дерматовенеролога: Учебно-методическое пособие. Саратов: Полиграфист, 1986.
4. Машкиллейсон Л. Н. Лечение и профилактика кожных болезней. М.: Медицина, 1964.
5. Павлов С. Т. Кожные и венерические заболевания. Справочник. М.: Медицина, 1969.
6. Самцова А. В Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000.
7. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни: Учебник для врачей и студентов мед. вузов. М.: Триада-Х, 2000.
8. Скрипкин Ю. К., Машкиллейсон А. Л., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни: Учебник. М.: Медицина, 1995.
9 Фармакологический справочник дерматолога // Под ред. Ю. К. Скрипкина 2-е изд., переработанное и дополненное. М.: МЕДпресс-информ, 2003.
10. Хантер Хандсфилд Заболевания, передающиеся половым путем: Справочник-атлас // Пер. с англ. Левина Д. М. Под ред. докт. мед. наук, проф. Васильева М. М. // Под общ. ред. чл.-корр. РАМН, проф. Кубановой А. А. М.: БИНОМ-пресс, 2004.