Лечение. Терапию фурункула проводят в условиях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении им курса антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2–3 блокад анестетиков с физиологическим раствором в окружности очага (с антибиотиками, ферментами), ультрафиолетового облучения области фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, димексида, кальция хлорида.
При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей, осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают рану антисептическими растворами, ферментами, хлоргексидином и другими средствами и закладывают в рану турунды с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского, синтомициновой и стрептомициновой эмульсиями, солкосериловой мазью.
При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита производят хирургическое вмешательство – разрезы в центральной части карбункула и по ходу инфильтрированной вены.
При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать внимание на сопутствующие заболевания (диабет, сикоз, гемобластоз и др.).
Профилактика фурункула заключается в правильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов, повышении резистентности организма.
Карбункул (carbunculus) – гнойно-некторическое воспаление нескольких волосенных фолликулов с образованием сливного воспалительного инфильтрата, локализованного в дерме и подкожной клетчатке, и нескольких гнойно-некротических стержней. Развитие карбункула обусловлено внедрением стафилококков извне в волосяные фолликулы. Постепенно инфекция проникает в лимфатические сосуды глубоких отделов дермы и подкожной клетчатки и вызывает гнойно-некротическое воспаление. Образуется резко болезненный плотный инфильтрат, постепенно увеличиваясь, он может достигнуть величины детской ладони. Кожа над инфильтратом окрашена в багрово-красный, а в центральной части – в синюшный цвет, вокруг инфильтрата отмечается выраженный отек. Через несколько дней в области инфильтрата образуются несколько отверстий, из которых выделяется густой гной, смешанный с кровью. Через образовавшиеся дефекты кожи видны глубоко заложенные некротические массы зеленого цвета, которые постепенно начинают отделяться вместе с гноем. По отторжении некротической ткани образуется глубокая язва, нередко доходящая до фасций и даже до мышц. Постепенно язва заполняется грануляциями и заживает с образованием плотного, спаянного с подлежащими тканями рубца. Общее состояние больного, как правило, нарушено: высокая температура, ознобы, головная боль; у истощенных больных возможно развитие сепсиса,
Карбункулы обычно бывают одиночными. Наиболее частая их локализация – кожа затылка, спины, поясницы. Крайне опасны карбункулы лица, нередко сопровождающиеся теми же осложнениями, что и "злокачественные фурункулы".
Патогистологически: глубокий прогрессирующий некроз подкожной клетчатки и нижних отделов дермы. Вокруг некротического участка образуется густой инфильтрат из нейтрофилов, ведущий к гнойному расплавлению окружающих участок тканей.
Особую роль в развитии карбункула играют эндогенные предрасполагающие факторы, перенесенные тяжелые общие заболевания, диабет.
Лечение. Еще не так давно всякий карбункул подвергался хирургическому лечению – проводился крестообразный разрез. В настоящее время благодаря введению в терапию карбункулов антибиотиков и сульфаниламидных препаратов можно в ряде случаев обходиться без хирургического вмешательства. Это относится главным образом к небольшим по величине карбункулам, протекающим вначале без тяжелых общих явлений, а также к тем карбункулам, которые локализуются на участках кожи, на которых весьма нежелательно по косметическим причинам образование рубцов, всегда остающихся после оперативного вмешательства. В случаях когда решают избегнуть хирургического вмешательства, рекомендуем проводить комбинированное лечение пенициллином, стрептомицином, биомицином, террамицином или другим антибиотиком широкого спектра действия и сульфаниламидными препаратами, причем нужно пользоваться относительно большими дозами этих средств. Пенициллин вводят внутримышечно и путем обкалывания очагов поражения в общей суточной дозе до 1 000 000 ЕД (продолжительность лечения пенициллином не может быть определена заранее – до исчезновения общих явлений и стихания местных воспалительных изменений). Стрептоцид (по 0,5 г 4–6 раз в день) или норсульфазол (по 1 г 4 раза в день) назначают в течение 7–10 дней.
Следует рекомендовать введение пенициллина или назначение сульфаниламидных препаратов (а в тяжелых случаях того и другого одновременно) и при хирургическом вмешательстве, но, разумеется, дозы этих средств могут быть несколько меньшими.
Ряд старых способов лечения карбункулов, как, например, применение салициловой кислоты, термокаутера и других, в настоящее время оставлен.
В начале заболевания может быть использована рентгенотерапия. Примерные условия облучений: напряжение 150 кв, сила тока 3 ма, фильтр 3 мм алюминия, фокусное расстояние 30 см; дозировка: по 40–50 рентген с 5-дневными промежутками. При карбункулах лица и верхней губы однократная доза не должна превышать 40 рентген. Проведение рентгенотерапии не исключает одновременного применения других методов терапии (исключая местные).
Гидраденит (hidradenitis) – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, вызываемое стафилококками, проникающими в железы через их протоки, небольшие травмы кожи.
Локализуется чаще всего в подмышечных впадинах (обычно одностороннее), реже – в области заднего прохода, у женщин – в области больших половых губ. Гидраденит преимущественно наблюдается в молодом возрасте, когда апокриновые железы функционируют особенно активно, одинаково часто у мужчин и у женщин.
Процесс начинается с одного или нескольких болезненных плотных узелковых инфильтратов. В толще кожи образуются вначале небольшие, величиной с горошину, болезненные узлы, которые быстро увеличиваются, достигают величины лесного ореха или голубиного яйца и возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи. Кожа над ними окрашена в багрово-красный цвет. Вначале плотные, узлы быстро размягчаются и вскрываются небольшим перфорационным отверстием, из которого выделяется большое количество гноя. Постепенно полость абсцесса заполняется грануляциями. Процесс длится в среднем 2 недели, заканчиваясь образованием небольшого втянутого рубца. Часто возникают рецидивы. Общее состояние больного изменяется мало, возможно повышение температуры тела, слабость, в анализах крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При сниженном иммунитете, гиповитаминозе процесс может принять хроническое рецидивирующее течение, образуя целые конгломераты воспалительных узлов в разных стадиях развития. В некоторых случаях узлы при гидрадените разрешаются без вскрытия и рубца не оставляют. Количество узлов – от одного до нескольких. При множественных узлах образующиеся отдельные абсцессы могут сливаться в одну сплошную полость.
Заболевание начинается остро, но в дальнейшем может принять хронический характер, когда вследствие распространения инфекции возникает один узел за другим.
Патогистологически : характерно образование воспалительного инфильтрата, состоящего преимущественно из нейтрофилов, вокруг тела и выводного протока апокринных потовых желез с последующим гнойным расплавлением и гибелью железы.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает в результате внедрения стафилококков через устье волосяного фолликула в выводной проток апокринной потовой железы. Предрасполагающими причинами являются; повышенная потливость, особенно при несоблюдении чистоты, раздражение кожи при бритье подмышечных впадин тупой бритвой и дисфункции половых желез.
Диагноз основывается на клинической картине; дифференциальный диагноз проводят с лимфаденитом, при котором увеличенный болезненный лимфатический узел пальпируется более глубоко в подкожной клетчатке, колликватным туберкулезом, протекающим с неострыми воспалительными явлениями, поражающим лимфатические узлы (чаще шеи), при вскрытии узлов выделяется небольшое количество гноя.
Лечение: при множественных и крупных инфильтратах, затрудняющих движения, назначают антибиотики (линкомицин 250 000 3 раза в день, пенициллин 250 000 4 раза в день, эритромицин 250 000 4 раза в день), витамины группы В, С, А, наружно – чистый ихтиол, кожу вокруг очага поражения протирают 2%-ным салициловым спиртом, спиртовой настойкой календулы. Показаны сухое тепло, УВЧ, УФО, УЗ. При признаках расплавления инфильтрата возможно хирургическое лечение – вскрытие абсцесса, повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин). При рецидивирующем течении показаны специфическая иммунотерапия (стафилококковые иммуноглобулин, анатоксин, антифагин, антистафилококковая гипериммунная плазма), иммунокорректоры (тактивин и др.), иногда с хирургическим иссечением пораженной ткани.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, особенно при бритье подмышечных впадин.
Пузырчатка эпидемическая новорожденных, pemphigus neonatorum (син. пем-фигоид пиококковый) – контагиозная поверхностная стафилодермия, развивающаяся обычно на 3–5-й день жизни новорожденного. Отличается очень быстрым возникновением пузырей, образующихся на фоне эритематозного пятна или на здоровой на вид коже, окруженных узким розовым венчиком. Начальные пузыри величиной с крупную горошину полушаровидно возвышаются над уровнем окружающей кожи и выполнены серозным прозрачным содержимым. Быстро увеличиваясь путем периферического роста, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. В то же время они становятся более плоскими и менее напряженными, так что покрышка их принимает складчатый характер, содержимое становится мутным. В результате трения бельем пузыри вскрываются, образуя ярко-розовые эрозии, вокруг которых свисают остатки покрышки пузыря. При потягивании их пинцетом можно продолжить отслойку эпителия за пределы эрозии. Наиболее часто высыпание пузырей начинается на коже верхних конечностей и вокруг пупка, но затем они могут распространиться по всему кожному покрову. При благоприятном течении длительность заболевания составляет 2–4 недели. Общее состояние больных в легких случаях может быть ненарушенным; в более тяжелых отмечается повышение температуры тела до 38°С и выше; может развиться септикопиемия, нередко заканчивающаяся смертью ребенка.
Особо тяжелую форму заболевания представляет так называемый эксфолиативный дерматит Риттера. Он начинается с высыпания пузырей, которые, быстро увеличиваясь в размерах и вскрываясь, ведут к образованию обширных эрозий. В течение нескольких дней процесс поражает почти весь кожный покров и, как правило, ведет к развитию сепсиса.
Патогистологически: полость пузыря расположена непосредственно под роговым слоем и выполнена незначительным количеством нейтрофилов. Клетки шиповатого слоя, составляющие дно пузыря, в состоянии дистрофии, между ними встречаются отдельные лейкоциты.
Этиология. Заболевание вызывается золотистым стафилококком, обладающим высокой токсичностью. Источником инфекции чаще всего является медицинский персонал (сестры, няни) или матери новорожденных, болеющие или недавно переболевшие какой-либо формой стафилококкового поражения кожи (фурункулы, гидраденит). Последовательная передача инфекции от одного новорожденного другому через руки медицинского персонала или белье может привести к развитию в родильных домах эпидемической вспышки заболевания.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, подкрепленной в сомнительных случаях бактериологическим исследованием. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитической пузырчаткой, при которой поражаются ладони и подошвы, пузыри плотные, с инфильтрацией в основании, нет выраженных нарушений общего состояния больного, из содержимого пузырей выявляется бледная трепонема, специфические серореакции на сифилис положительные; с врожденным буллезным эпидермолизом, проявления которого видны обычно уже при рождении ребенка, а пузыри возникают при малейшей травматизации кожи.
Лечение: изоляция больных, антибиотикотерапия: пенициллиназорезистентные пенициллины (так как токсикопродуцирующие стафилококки обычно продуцируют пенициллиназу и не чувствительны к обычному пенициллину), кефзол, цепорин; сульфаниламиды, витамин С и группы В, инъекции крови матери. Пузыри вскрывают и осторожно удаляют остатки покрышек, смазывают эрозии дезинфицирующей мазью. Теплые ванны с перманганатом калия. Общее лечение: антибиотики.
Профилактика Немедленное отделение здоровых новорожденных от больных, временное отстранение от работы больных лиц медицинского персонала. Тщательная дезинфекция помещения, стерилизация белья.
Стрептококковые пиодермиты
Импетиго (impetigo) – контагиозное заболевание кожи, вызываемое стрептококками и стафилококками, характеризующееся образованием фликтен-нефолликулярных пустул типа плоских пузырей с дряблой покрышкой и воспалительным венчиком. Развитию импетиго способствуют микротравмы, несоблюдение гигиены кожи, ослабление иммунитета; импетиго может осложнить различные дерматозы (экзема, дерматит, чесотка), сопровождающиеся зудом, особенно у детей. Различают стрептококковое и стрепто-стафилококковое (вульгарное) импетиго.
Стрептококковое импетиго. Характеризуется острым высыпанием на гиперемированном основании небольших поверхностных пузырей – фликтен, окруженных узким розовым венчиком. Быстро, в течение нескольких часов, фликтены вскрываются и содержимое их засыхает, образуя слоистые или бугристые медово-желтого цвета корки, постепенно увеличивающиеся путем периферического роста и слияния. После удаления корок обнажается влажная розового цвета эрозия, окруженная узеньким бордюром отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Субъективно отмечаются зуд, регионарные лимфатические узлы нередко увеличиваются и становятся болезненными. Импетиго локализуется преимущественно на коже лица, у мужчин – нередко в области бороды и усов, у женщин – на волосистой части головы. Особенно часто импетиго наблюдается у детей. Иногда наряду с поражением кожи лица, особенно у детей, наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, носа и конъюнктивы, где также высыпают фликтены, быстро вскрывающиеся с образованием болезненных эрозий.
К разновидностям стрептококкового импетиго относят щелевидное импетиго, локализующееся в кожных складках: за ушными раковинами, вокруг носа, в углах рта – стрептококковая заеда; буллезное импетиго , отличающееся большими размерами пузыря, кольцевидное импетиго – образующееся при выраженном центробежном росте очага, когда в центре кожа уже эпителизируется, а вокруг сохраняются фликтены; сифилоподобное импетиго , локализующееся в области гениталий, ягодиц и напоминающее сифилитические папулы, а также поверхностный панариций – импетиго задних валиков ногтей.
Стрепто-стафилококковое импетиго отличается гнойным желтоватым густым содержимым фликтен, склонным ссыхаться в толстые желтовато-зеленые корки, под которыми выявляется влажная эрозивная поверхность. Вульгарное импетиго отличается особой контагиозностью и склонностью к быстрому распространению. Основная локализация импетиго – кожа лица, открытые участки конечностей. В тяжелых случаях у детей возможно осложнение в виде острого нефрита. Следует иметь в виду возможность развития вульгарного импетиго в качестве осложнения других, особенно зудящих, кожных поражений: экземы, почесухи, чесотки, вшивости и др.
Диагноз импетиго устанавливают на основе клинической картины, подтвержденной в сомнительных случаях бактериологическим исследованием. Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой, пузырчаткой, кандидозными поражениями кожных складок, ногтевых валиков.
Патогистологически : при всех формах импетиго наблюдается образование полости под роговым слоем эпидермиса. Полость выполнена серозным экссудатом и большим или меньшим количеством нейтрофилов, среди которых встречаются отдельные десквамированные эпителиальные клетки. В верхних рядах шиповатых клеток отмечается незначительный межклеточный отек. Нижние ряды клеток как шиповатого, так и базального слоя не изменены. В дерме – расширение сосудов и незначительная периваскулярная инфильтрация, преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.
Лечение. Кожу вокруг очага пропитывают салициловым спиртом, настойкой календулы (1 ст. л. на 1 стакан кипяченой воды), фликтены, корки пропитывают 2%-ным спиртовым раствором, а эрозии – водным раствором анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, фуксина), используют также линкомициновую, неомициновую мази и пасты или смесь пасты с анилиновым красителем. В случае упорного течения и значительного распространения назначают антибиотики внутрь (линкомицин, цефалексин).
Стрептококковая опрелость ( intertrigo streptogenes). Развивается на соприкасающихся поверхностях кожных складок: бедренно-мошоночной, межъягодичной, в подмышечных впадинах, под молочными железами у женщин, за ушными раковинами, у тучных людей – в складках живота, иногда в межпальцевых складках кисти и стопы. Характеризуется образованием сплошной эрозированной мокнущей поверхности ярко-розового цвета, резко отграниченной от окружающей здоровой кожи узким эпидермальным воротничком. Контуры пораженного участка обычно крупнофестончатые. В глубине складок нередко имеются кровоточащие болезненные трещины. Субъективно отмечаются жжение, зуд и боль. Течение длительное.
Предрасполагающими причинами являются повышенная потливость и сальность кожи при недостаточно опрятном ее содержании, а также ожирение. Иногда стрептококковая опрелость развивается на фоне диабета.
Возможно развитие аналогичных поражений, вызванных дрожжеподобным грибом.
Лечение. При мокнутии назначают примочки из дезинфицирующих растворов. Эффективны пасты и мази с генциановым фиолетовым. При упорном течении заболевания – серно-дегтярные мази, лоринден С. После окончания лечения в целях предупреждения рецидива необходимо ежедневно обтирать пораженные участки 2%-ным салициловым спиртом и присыпать 5%-ной борной пудрой (на тальке).