Инструментальные исследования
Рентгенологические методы. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря. При гипертонической дискинезии с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора, при гипотонической дискинезии желчный пузырь больших размеров в ряде случаев опущен, сокращается вяло. Радиохолецистография выявляет изменение латентного периода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным сканирования пузыря отмечается изменение его положения, размеров и формы.
Для изучения функционального состояния желчевыделительной системы применяется также метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами, и экскреции в составе желчи меченных 99mTc радиофармпрепаратов (РФП). Ценность исследования заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Метод позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - один из основных методов диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы. Для уточнения характера дисфункциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30–40 мин. уменьшается до 1/3–1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ оказывается малоинформативным из-за малого диаметра общего желчного протока (составляет ‹ 0,6 см), а также общий желчный проток не всегда визуализируется из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки.
Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами.
Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии.
Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим II, 1999):
1. повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;
2. симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;
3. боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;
4. нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;
5. нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время.
Диагностический алгоритм при подозрении на моторную дисфункцию билиарного тракта (Рим II, 1999):
1. При клинических симптомах билиарной патологии необходимо провести УЗИ билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, измерить уровень панкреатических ферментов. Если результаты проведенных исследований в норме, то выполняется ФГДС для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта.
2. При отсутствии отклонений, выявляемых при помощи вышеперечисленных методов, выполняется холесцинтиграфия на фоне введения холецистокинина для оценки опорожнения желчного пузыря. Опорожнение менее 40 % указывает на дисфункцию желчного пузыря.
3. Если опорожнение желчного пузыря нормальное, может быть выполнено микроскопическое исследование желчи для выявления микрокристаллов холестерина и билирубината. Для обнаружения микролитиаза могут применяться магнитно-резонансная холангиография или эндоскопическая ультрасонография.
4. Если опорожнение желчного пузыря нормальное (фракция выброса более 40 %), проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии камней или другой патологии холедоха необходимо решить вопрос о клинических показаниях к манометрии сфинктера Одди.
5. У пациентов, перенесших холецистэктомию, обследование начинается с лабораторных анализов функциональных проб печени и ферментов поджелудочной железы, а также исключения возможных структурных изменений: трансабдоминальная ультрасонография, анализ желчи на микрокристаллы, магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография (по возможности) и ЭРХПГ. Холедохосцинтиграфия - полезный скрининговый тест перед манометрией сфинктера Одди. Если эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография демонстрирует отсутствие структурных нарушений, проводится манометрия сфинктера Одди.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы.
Следует также проводить дифференциальную диагностику с гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, стенокардией, инфарктом миокарда.
Лечение
Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии. Основная цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, нормализации тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам, восстановлении синтеза желчи и тем самым градиента давления в протоковой системе.
Диетотерапия.
Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.
При гипертонической дискинезии должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.
При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2–3 раза в день за полчаса до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.
Медикаментозное лечение.
Из лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры, используют:
1. антихолинергические препараты;
2. нитраты;
3. блокаторы кальциевых каналов;
4. миотропные спазмолитики;
5. интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);
6. желчегонные препараты:
• холеретики;
• холекинетики.
Антихолинергические средства, снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышечного тонуса. Однако при использовании препаратов данной группы наблюдаются многочисленные нежелательные эффекты, что очень ограничивает их применение. Данные средства можно использовать для купирования приступа (парентерально).
Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, способствующих повышению содержания гуанозин-монофосфата. К сожалению, их применение сопровождается выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Это делает их непригодными для продолжительной терапии. Их рекомендуется использовать на начальном этапе купирования приступа.
К миотропным спазмолитикам относятся блокаторы кальциевых или натриевых каналов, а также препараты с комбинированным действием.
Блокаторы кальциевых каналов подразделяются на неселективные и селективные. Первые из них (нифедипин) способны расслабить гладкую мускулатуру, в т. ч. билиарного тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что практически исключает их использование из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.
Селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид - дицетел) действуют в основном на уровне толстой кишки, где они в основном и метаболизируются. Они показаны больным с дискинетическими расстройствами толстой кишки и дисфункцией билиарного тракта.
Блокатор натриевых каналов - мебоверина гидрохлорид (дюспаталин) - блокирует клеточные мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а, следовательно, и кальция становится невозможным, при этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, мебеверин блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей.
В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом. Сочетая спазмолитические и желчегонные свойства, он обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Желчегонные препараты:
1. Холеретики (стимулируют образование желчи):
• Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот):
© Содержащие желчные кислоты: аллохол, урсодезоксихолевая кислота холензим, холагол, холосас, дехолил.
© Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.
• Растительного происхождения: хофитол, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.
• Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.
2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит; барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла; М-холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.
Некоторые авторы в данную группу относят препараты с прокинетическим эффектом действия (домперидон, тримебутин) и селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид), миотропные спазмолитики (мебеверин).
При гипертонической дискинезии применяют спазмолитики, холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты, препараты растительного происхождения. Рекомендуют прием препаратов в течение 2–4 недель.
При гипотонии желчного пузыря применяют препараты, усиливающие моторику желчного пузыря; холеретики и прокинетики. Срок лечения составляет 3–4 недели.
Выбор препарата является очень важной, если не главной задачей. Он, в частности, зависит от характера дисфункции, от требуемой скорости получения эффекта.
Все больше внимания врачей в последние годы привлекают функциональные расстройства билиарной системы. Связано это с тем, что функциональные расстройства максимально снижают качество жизни. В настоящее время имеется значительное количество лекарственных средств, что обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или их комбинации в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.
Минеральные воды. При гипертонической дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации - "Нарзан", "Нафтуся", "Смирновская", "Ессентуки № 4", 20. Их принимают при температуре 40–45 °C по 1/2 стакана 3–4 раза в день. При гипотонической дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации ("Арзни", "Ессентуки № 17", "Моршинская"). Их принимают в холодном виде по 1/2 стакана 34 раза в день.
При гипертонической дискинезии тюбажи не показаны. При гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды).
Физиотерапия.
При гипертонической дискинезии используют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина, озокерита (по 10 сеансов на курс лечения). При гипотонической дискинезии используют ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином, импульсный ток низкой частоты.
При дисфунции сфинктера Одди применяют папиллосфинктеротомию.
Прогноз
Прогноз у больных с первичными дисфункциональными нарушениями билиарного тракта благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы и нарушений моторики желчного пузыря. При вторичных нарушениях возможность устранения зависит от лечения основного заболевания.
При изложении данного раздела были приведены критерии дисфункциональных нарушений билиарного тракта согласно Рим II,1999, которые до настоящего времени продолжают широко использоваться в клинической практике. Однако в 2006 г. был принят новый Римский консенсус по функциональным желудочно-кишечным (пищеварительным) расстройствам (Рим III,2006 г.). Ниже приводятся положения данного консенсуса по функциональным билиарным расстройствам.
Классификация (Рим, 2006)
1. Дисфункция желчного пузыря (ЖП)
2. Дисфункция сфинктера Одди (СО): билиарная, панкреатическая
Критерии функциональных болезней желчевыводях путей
1. Эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье, включая все признаки:
2. ›30 мин.
3. Повторяются с разными интервалами (не ежедневно)
4. Нарушают дневную активность или требуют обращения за неотложной помощью
5. Не облегчаются дефекацией, позой, антацидами
6. Нет других органических заболеваний, которые могут объяснить симптомы
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО)
1. E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря
2. E.2. Функциональное билиарное расстройство СО
3. E.3. Функциональное панкреатическое расстройство СО Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта:
Скрининговые
1. Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче
2. Ультрасонография (УЗИ)
3. ЭГДС Уточняющие
4. УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди
5. ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
6. Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc
7. Медикоментозные тесты (с холецистокинином или морфином)
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются:
1. Нарушением процессов переваривания и всасывания
2. Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике
3. Нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта
E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря
Дисфункция желчного пузыря - это нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере, вначале аномалий состава желчи (Рим III, 2006).
Диагностические критерии должны включать все из следующих:
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО
2. Имеется желчный пузырь
3. Фракция выброса ЖП ‹40%
4. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы
Оценка сократимости желчного пузыря по УЗИ:
