Хронический холецистит
Хронический холецистит (XX) представляет собой воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей, желчных камнях или паразитарных инвазиях. По МКБ-10 - Класс XI, рубрика - К.81.1 хронический холецистит. В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный холецистит (ХБХ).
Эпидемиология
ХБХ - одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6–7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3–4 раза.
Этиология
Основную роль в развитии ХБХ играет условно-патогенная микрофлора. Возбудителями холециститов, как правило, являются представители кишечной микрофлоры, чаще встречающиеся в ассоциациях.
К ним относятся:
1. микроорганизмы семейства энтеробактерий, среди которых ведущую роль играет Е. coli (50–60 %), реже встречается Klebsiella spp, (8–20 %), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2–5%)
2. грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным разных авторов, в 2–30 % случаев)
3. неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp.), Clostridium spp., фузобактерии, пептококк (до 20 % случаев)
4. Pseudomonas spp. (2–4%)
Причиной воспаления желчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение желчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего желчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолез), выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоз). Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокую частоту обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.
Предрасполагающие факторы развития хронического холецистита:
1. Застой желчи, которому способствуют:
• нарушение режима питания (ритм, количество и качество)
• психоэмоциональные факторы; гиподинамия; нарушения иннервации различного генеза
• запоры
• беременность
• нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.)
• органические нарушения путей оттока желчи
2. Сенсибилизация организма к различным бактериям.
3. Повреждение стенок желчного пузыря:
•раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами
•травматизация конкрементами
•раздражениепанкреатическимиферментами, затекающими в общий желчный проток
•травмы желчного пузыря
Патогенез
Предрасполагают к развитию хронического холецистита два анатомо-физиологических условия: стаз желчи и возможность развития "микробной атаки". Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется чаще всего восходящим путем из кишечника.
Отток желчи может нарушаться при гормональных расстройствах, предменструальном синдроме, беременности, при лечении соматостатином, при системных заболеваниях, сахарном диабете, ожирении, атеросклерозе, гепатите и циррозе печени. Большое значение при этом имеют нарушения иннервации различного генеза, психоэмоциональные перегрузки, стрессовые факторы, общие неврозы.
В ряд предрасполагающих факторов следует включить особенности труда и быта пациента. Еще С. П. Боткин говорил о том, что крестьянин, постоянно напрягающий брюшные мышцы в процессе хлебопашества, значительно реже страдает от желчнокаменной болезни, чем горожанин, чья жизнь не связана с физическими нагрузками. В связи с этим несомненным фактором застоя желчи являются гиподинамия и гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Нарушение режима питания также может способствовать застою: несоблюдение ритма питания, переедание, качество пищи - жирная, жареная пища, экстрактивные вещества, газированные напитки.
К стазу желчи приводит обструкция желчных протоков на любом участке билиарной системы. Наиболее распространенной причиной обструкции желчевыводящих путей является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкций могут быть также доброкачественные опухоли и стриктуры желчных протоков. Закупорка желчных протоков может быть вызвана Fasciola hepatica, Opisthorshis felineus, при прорыве эхинококковых кист, при миграции аскарид в желчные протоки. При проникновении в желчный пузырь паразиты индуцируют воспалительный процесс и могут являться "кристаллизационным центром" желчного камня.
Нарушение пассажа желчи в тонкий кишечник нередко наблюдается при заболеваниях ДПК, поджелудочной железы, полипах и кистах холедоха. Дистальная резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина-панкреозимина, мотилина.
К развитию восходящего холецистита предрасполагает патологический заброс содержимого тонкого кишечника в желчевыводящие пути, что может наблюдаться при повышении давления в двенадцатиперстной кишке и несостоятельности сфинктера Одди, после папиллосфинктеротомии. Однако патологический рефлюкс не играет определяющей роли, если отток желчи происходит нормально.
Развитию бактериального воспаления способствует повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физико-химическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.
Необходимо помнить, что факторами риска развития воспалительного процесса в желчном пузыре являются многочисленные очаги хронического воспаления (как в системе органов пищеварения, так и фокально-септические очаги - хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелонефрит), приводящие к сенсибилизации организма. В результате этого поддерживается хроническое течение холецистита и создаются условия для его рецидивирования.
Реже инфекция может попадать в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями. Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени. Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.
Классификация
Общепринятой классификации ХБХ не существует. Чаще всего используется классификация, предложенная A. M. Ногаллером (1979).
Классификация (Ногаллер A. M., 1979)
По форме:
1. Бескаменный.
2. Каменный.
По степени тяжести:
1. Легкая форма (обострения 1–2 раза в год, непродолжительные - 2–3 нед.).
2. Средней тяжести (обострения 5–6 раз в год затяжного характера).
3. Тяжелая форма (обострения 1–2 раза в месяц с продолжительными желчными коликами).
По стадиям заболевания:
1. Обострения.
2. Стихающего обострения.
3. Ремиссии (стойкой, нестойкой).
По наличию осложнений:
1. Неосложненный.
2. Осложненный:
• Перихолецистит.
• Холангит.
• Перфорация желчного пузыря.
• Водянка.
• Эмпиема желчного пузыря.
• Образование камней.
По характеру течения:
1. Рецидивирующий.
2. Монотонный.
3. Перемежающийся.
Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей:
1. Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу.
2. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу.
3. Без дискинезии желчевыводящих путей.
4. Отключенный желчный пузырь.
Морфология
При хроническом катаральном воспалении стенка желчного пузыря уплотнена, слизистая оболочка атрофична или гиперплазирована вследствие образования полиповидных изменений складок. Микроскопически отмечается атрофия слизистой, склероз ее стромы. Под эпителием определяются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды. Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован. Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая оболочка атрофирована. Ходы Лушки (слепозаканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные канальцы) при хроническом холецистите ветвистые, разрастающиеся, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя. В отдельных участках стенки пузыря могут встречаться отложения солей кальция. Пузырь нередко деформируется, появляются спайки с соседними органами.
Клиника
Клиническая картина ХБХ складывается из ряда синдромов.
1. Центральным симптомом хронического холецистита является билиарный тип боли. Основной причиной возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии чаще всего является спазм гладкой мускулатуры, реже - перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии или механического раздражения протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим может значительно различаться и характер боли.
При бескаменном холецистите больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40–90 мин. после приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. У 85 % больных боль отличается монотонностью, лишь у 10–15 % наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.
При гипермоторной дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда боли иррадиируют в левую половину живота (при вовлечении в процесс протоковой системы поджелудочной железы). Боли продолжаются 20 мин. и более, возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных и газированных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко - ночью. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.
При гипомоторной дисфункции билиарного тракта отмечаются длительные, нередко постоянные тупые боли в правом подреберье, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.
Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 больных бескаменным холециститом; менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.
2. Холецисто-кардиальный синдром (кардиалгическая форма): характерны длительные тупые боли в области сердца, а также тахикардия, аритмии (чаще типа экстрасистолии), возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочкового комплекса - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.
3. Нарушение функции кишечника (кишечные формы): протекают с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
4. Диспепсический синдром (эзофагалгические формы): возникает тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита, плохая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения. Характеризуется упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение "кола" за грудиной. Боль отличается длительностью. Иногда возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).
5. Воспалительный синдром (при обострении): повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.
6. Холестатический синдром возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха.
7. Астено-невротический синдром.
Осложнения
Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации желчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря. Гнойно-деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию желчных свищей.
Диагностика
Наряду со сбором жалоб, у больных при сборе анамнеза выявляются предрасполагающие факторы, перенесенные болезни печени и желчевыводящих путей и др. При закупорке (слизистой пробкой или камнем) общего желчного протока во время осмотра может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении ХБХ без закупорки желчных путей. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря - точка пересечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота. При неосложненном течении ХБХ желчный пузырь не пальпируется. Определение при пальпации желчного пузыря свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.
Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального синдрома.
При хроническом холецистите можно определить следующие симптомы, которые Я. С. Циммерман подразделяет на 3 группы:
1. 1-я группа - симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс сегментарных нервов (сегментарные рефлекторные симптомы):
• симптом Маккензи - болезненность при надавливании в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота (точка Маккензи);
• симптом Алиева - болезненность при надавливании в точке Маккензи, распространяющаяся вглубь по направлению к желчному пузырю (антидромное распространение боли);
• симптом Боаса - болезненность в области окончания XI–XII ребер справа.
Наличие симптомов первой группы свидетельствует об обострении холецистита и, как правило, совпадает с соответствующей субъективной симптоматикой.
2. 2-я группа - симптомы, выявляемые при непосредственной или опосредованной пальпации желчного пузыря:
• симптом Кера - болезненность при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе;
• симптом Мерфи - при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе больной прерывает вдох;
• симптом Гаусмана-Василенко-Лепене - болезненность при поколачивании под реберной дугой в проекции желчного пузыря при выпяченном положении живота на вдохе;
• симптом Ортнера-Грекова - болезненность в проекции желчного пузыря - при поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа.
Симптомы 2-й группы положительны при обострении холецистита и наличии симптомов 1-й группы. Однако проверка их в этом случае считается неэтичной, т. к. непременно вызовет болевое ощущение. Диагностическая значимость симптомов второй группы велика при наличии хронического холецистита в анамнезе и отсутствии симптомов обострения в момент осмотра. Дело в том, что симптомы 2-й группы бывают положительными и в стадию ремиссии холецистита.
3. 3-я группа - симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс вегетативной нервной системы справа (так называемый правосторонний реактивный вегетативный синдром):
• симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа;
• орбитальная точка Бергмана - болезненность в точке выхода одной из веточек тройничного нерва справа в углублении глазничной орбиты;
• затылочная точка Йонаша - точка пересечения паравертебральной линии справа с перпендикуляром к ней, проведенным от угла правой нижней челюсти;
• грудная точка Харитонова - расположена на 2 см вправо от остистого отростка IV грудного позвонка.
Наличие симптомов 3-й группы свидетельствует о давности процесса, т. к. для развития дисфункции вегетативной нервной системы при холецистите необходим довольно-таки длительный период от начала заболевания.