Традиционные методы лечения рака
Оперативное иссечение опухоли считается основным и практически обязательным элементом противоопухолевой терапии. Практически оттого, что из этого правила существуют свои исключения. В целом таких случаев достаточно много. Однако по типу причин, вызывающих их "неоперабельность", злокачественные опухоли можно четко поделить на две группы. Первую составляют системные неоперабельные формы - лейкоз, лимфома, мелкоклеточный рак любой локализации. Применительно к ним слово "опухоль" употребляется исключительно по привычке. Как раз локализованных опухолей они и не образуют ни на одной стадии прогресса. Эти формы рака невозможно удалить физически, поэтому и операцию при них не назначают. Зато вторая группа состоит из случаев "от природы" операбельных, но находящихся в последней, четвертой стадии распространения. И, конечно же, сюда относится большинство опухолей головного мозга, которые невозможно удалить из-за их расположения.
Отчего врачи берутся оперировать поздние стадии скорее редко, чем часто? Причина проста. Дело в том, что это, как правило, бесполезно с медицинской точки зрения. После резекции (иссечения) основной карциномы рост метастатических, вторичных образований ускоряется в несколько раз. Интересно, что попытки вызвать ремиссию (уменьшение) обширных метастазов на IV стадии никогда не удаются. Достигается, в самом оптимистичном случае, их стабильное состояние на срок до полугода. Повторная терапия таких больных - в связи с началом роста дочерних очагов, например - не проводится. Все равно раковые клетки, выжившие после первой "атаки", приобретают к использованным препаратам и дозам облучения устойчивый иммунитет.
А из этого следует то, что выживаемость подобных пациентов (она подсчитывается традиционно в пятилетием периоде) не составляет больше полутора лет. Таким образом, шансы больного с IV стадией зачастую гораздо лучше при лечении без удаления материнской опухоли. Парадокс и факт одновременно.
К числу вариантов оперативного иссечения новообразований можно отнести также лазерную и криорезекцию. Оба метода выигрывают по сравнению с обычным скальпелем в точности формирования срезов. Кроме этого, они менее травматичны для окружающих тканей и значительно снижают риск серьезных кровотечений - в процессе операции или после ее окончания. Даже заживление рубцов, оставленных лазером или впрыскиванием жидкого азота, проходит гораздо быстрее и с минимальным риском осложнений. Чаще всего эти методы используют для удаления операбельных опухолей головного мозга и меланом.
Радиотерапию, подобно операции, можно использовать только точечно, сосредоточив излучение на одном определенном участке ткани или органа. Достоинством такой нюанс не назовешь - ведь "отпрыски" основной опухоли (элементарно из-за оговоренных уже выше погрешностей диагностики) могут гнездиться где угодно в другом месте. Если радиолог по случайности обойдет их "вниманием", рецидив болезни последует очень скоро. При лучевой терапии используется рентгеновское излучение, у-лучи, 3-лучи, нейтронное излучение и пучки элементарных частиц - протонов.
Словом, весь проникающий диапазон, поскольку в случаях с разной локализацией процесса требуются и различные (наиболее эффективные и безопасные) физические свойства тех или иных типов излучения.
Способов проведения радиотерапии существует несколько. Самый старый из них - облучение целевой зоны извне. Эволюция технических решений позволила увеличить точность наведения и подвижность рабочей части аппаратов сперва до модели гамма-ножа, а после - и кибер-ножа. Кибер-нож превосходит в маневренности всех своих предшественников. Он способен подобраться к опухоли в любой плоскости и под любым желаемым углом. То есть при его использовании риск неоправданной лучевой нагрузки на окружающие новообразование ткани сводится к минимальному.
Однако внешнее облучение не всегда удовлетворяет оптимальным требованиям по степени точности. Особенно в случаях с опухолями сравнительно глубоко залегающих внутренних органов. Потому наряду с ним современная онкология использует и более "адресные" методики. К примеру, открытия в области нанотехнологий позволили усовершенствовать технику, аналогичную применяемой при ПЭТ. Когда врачу известен особенно предпочитаемый опухолью-мишенью "продукт ежедневного рациона", к молекуле этого вещества присоединяют радиоактивный элемент и вводят его внутривенно. Злокачественная опухоль от природы, что называется, крайне прожорлива, поэтому опасаться возможного попадания излучающего "десерта" в здоровые ткани или его рассеивания не стоит. Дополнительной перестраховкой здесь и служит тщательный подбор вещества-агента. Если при ПЭТ чаще всего используется глюкоза - универсально востребованный в организме компонент, то в радиотерапии учитываются индивидуальные "вкусы" опухоли и нередко привлекаются к "работе" препараты специфичных именно для нее белков.
Возможен вариант и с брахитерапией, когда в организм хирургическим путем вводят - и, естественно, фиксируют как можно ближе к опухоли - радиоактивную капсулу. Преимущество такого способа перед внедрением излучающего препарата состоит в лучшем контроле над временем воздействия радиации. Понятно, что усвоившие "чернобыльский обед" клетки погибнут. Но ведь распад изотопа происходит не с их гибелью, а согласно особенностям самого ядра. Самый "быстрый" радиоактивный элемент - йод. Его изотопами стандартно лечится рак щитовидной железы, и период полураспада у него - всего несколько дней. А в случае с другими веществами процесс проходит гораздо дольше. Следует понимать, что клетки опухоли обычным порядком выводятся (после их гибели, конечно) лейкоцитами в кровь. А оттуда попадают в селезенку, которая в основном и "трудится" над очисткой нашей крови от посторонних включений. Все это время каждая молекула погибшей клетки продолжает "фонить". Захватившие ее лейкоциты радиоактивное излучение нисколько не глушат.
Таким образом, хоть это облучение и задумано как "адресное", косвенно оно успевает пройтись, не ослабевая, по кровотоку и нескольким другим органам-фильтрам (селезенка, печень, почки), воздействуя и на них. Поэтому время, в течение которого общий радиационный фон в организме пациента сохраняется, зависит еще и от стабильности работы его функций очистки.
Капсула же непосредственно облучает только одну область. Разрушенные ею клетки и их элементы "собственного" источника радиации не содержат, так как не несут связанных радиоизотопов. А наведенная радиация всегда значительно слабее основной - даже в бетонных конструкциях ядерного реактора. Поэтому фон в организме после удаления капсулы приходит в норму заметно быстрее.
Методика системной радиотерапии может быть использована в случаях обширных метастазов или просто основательных подозрений на их присутствие. Она больше остальных похожа на "химию", только вводятся внутривенно либо перорально при ней не токсины, а радиоактивные изотопы - чаще всего йод-131 или стронций-89.
Химиотерапию, как ни странно это прозвучит, каждый человек проходит в течение жизни неоднократно. Она отнюдь не является уделом одних онкологических больных. Все потому, что видов терапии существует два. Один вид имеет целью откорректировать нарушение какого-либо процесса, восстановить какие-то функции. Это терапия восстановительная. Но если причиной возникшего сбоя была инфекция - то есть повреждение одного организма другим, - то восстановление может быть начато только после уничтожения организма агрессора, не так ли? В подавляющем же большинстве случаев вещество, губительное для одного, аналогично вредно и для другого. Ничего удивительного - в конце концов, ДНК и человека, и бактерии состоят из одинаковых белков. Только в разной комбинации и последовательности.
Так что сильные антибиотики, после курса которых следует традиционная неделя на кефире, тоже относятся к разновидности химиотерапии. Собственно, на мысль изобрести препарат, действующий аналогично антибиотикам, только на раковые клетки, ученых и навело начало их массового употребления. С тех пор (с 40-х гг. XX века, когда впервые азотистый иприт - производное соединение горчичного газа - успешно применили для лечения лимфомы Ходжкина) целью химиотерапии является уничтожение паразита даже при условии нанесения ущерба и его "хозяину". Непременное требование тут только одно - организм носителя должен пострадать гораздо меньше. И эффект улучшения в данном случае должен достигаться не коррекцией, а ослаблением воздействия самой причины.
По типу направленности "химия" бывает антигрибковая, антипаразитарная, антивирусная, антибактериальная и, наконец, противоопухолевая. Последняя делится еще на два класса - цитостатическую и цитотоксическую. Цитотоксическая "химия" призвана разрушать злокачественные клетки, а цитостатическая - приостанавливать их деление.
Но химиотерапевтический состав для использования в онкологии, конечно, куда более токсичен, чем какой-то там пенициллин. Побочные эффекты химиотерапии обычно весьма обширны и ярко проявляются. Связаны они в первую очередь с ее губительным воздействием сразу на все быстро делящиеся клетки организма. А к таковым относятся помимо раковых клетки слизистой желудка, костного мозга, волосяных и ногтевых луковиц, эпителия кожи. Отсюда и вытекают почти непременное облысение, неудержимая рвота, боли в желудке, диарея, комплексные нарушения состава крови, различные стоматиты, дерматиты и проч.
Следует учитывать также, что нередко для химиотерапии приходится использовать не один препарат, а смесь из нескольких. В большинстве случаев это смеси разнонаправленных веществ - например, цитостатика с цитотоксиком. Вообще же на данный момент разработано и применяется более сотни препаратов для химиотерапии. Они различаются способом своего воздействия на клетки рака.
Так, мелфалан, хлорамбуцил и циклофосфамид принадлежат к числу алкилирующих препаратов, которые разрушают структуру ДНК злокачественных клеток. Дактиномицин, даунорубицин и доксорубицин - это как бы противоопухолевые антибиотики, которые блокируют транскрипцию мутантной ДНК. Флуоруроцил, цитарабин, меркаптопурин и метатрексат относятся к антиметаболитам - то есть они препятствуют метаболизму веществ в клетках опухоли. Винбластин, винкристин и таксол - препараты растительного происхождения, которые блокируют митоз клеток рака.
Кроме того, существует ряд так называемых гормонозависимых опухолей, хорошо поддающихся гормональной терапии. К ним относятся опухоли молочной железы, яичников и простаты. Соответственно, для таких новообразований и "химия" чуть-чуть другая. Для пациенток терапия включает тамоксифен (антиэстрогенный препарат) и эксеместан (блокирующий ароматазу). При раке простаты у мужчин применяются ципротерон (антиандрогенный компонент), фосфэстрол (эстрогенный) и еще два подобного же действия элемента. Обоим полам дают также аминоглютетимид, который подавляет синтез стероидных гормонов.
Химиотерапевтические препараты имеют свою "специализацию" не только по способу воздействия на клетки и ткани новообразования, но и по типам опухолей. Одни лучше воздействуют на рак желудочно-кишечной локализации, а другим легче остальных дается прохождение гематоэнцефалического барьера, который защищает внутреннюю среду головного мозга от большинства патологий в тканях "остального" тела. Да-да, из сердца кровь выталкивается в одном составе, а в мозг попадает уже немного в другом. И пройти эту естественную "полосу защиты" органов центральной нервной системы удается далеко не всем не то что вирусам, а и лекарствам.
В то же время химиотерапия, несмотря на огромный арсенал средств и разнообразие их деструктивных механизмов, остается методом с ограниченной эффективностью. Точно так же, как и предыдущие два, связанные в известном смысле "точечностью" выбора мест применения. Злокачественные клетки позиционируются официальной наукой как более восприимчивые к разрушающим воздействиям извне. Но одновременно с этим утверждением она признает, что в абсолютном большинстве случаев даже комплексная химиотерапия в сочетании с облучением не способна уничтожить 100 % злокачественных клеток ни одного из видов рака. А ведь 100 % - это и есть единственный возможный коэффициент полного излечения, потому что оставшиеся клетки медленнее делиться из-за гибели остальной части колонии точно не станут. Более того, если приближенных к этому идеалу значений еще удается достичь на ранних стадиях (как всегда, чем раньше, тем лучше), то уже на III результат "химии" оказывается практически равен нулю. Винбластин, таксол и иже с ними, например, применяются на всех стадиях рака молочной железы, однако эффект дают лишь на первой.
Это означает, по сути, что выжившие после такой массированной "атаки" клетки рака обладали мультирезистентностью ко всем "опробованным" на них химикатам и радиации до начала терапии. Насколько большинство их оказалось податливо, настолько же меньшинство проявило изумительную для "хрупкой" структуры мутантов выживаемость. Собственно, все проблемы низкой эффективности пусть усовершенствованной, но основанной на традиционных методах терапии сводятся именно к этому феномену превосходно развитой устойчивости, которую проявляет определенный процент злокачественных клеток. Неспособность современной науки достоверно объяснить ее происхождение и вынуждает постоянно выпускать новые препараты для "химии". Просто потому, что реакция на прежние постепенно ослабевает не только у уже леченых больных, но, что гораздо хуже, у каждого последующего поколения новых пациентов. Точь-в-точь как с антибиотиками.
Последний фактор в немалой степени сказался на темпах разработки иммунологической теории и внедрения ее идей в ежедневную терапевтическую практику. Сейчас иммунотерапия является частой спутницей "химии", однако как самостоятельный способ лечения опухолей пока применяется только "на грани эксперимента".
Еще один принятый медициной на вооружение давно, в 1960-х годах, но используемый до сих пор в весьма ограниченном числе случаев, метод называется гипертермией. По-русски это перегрев. Почему бы нет, если раковые клетки и так травят, разрушают радиацией, выжигают и замораживают? Но перегрев используется как метод лечения рака сравнительно редко потому, что убивает их лишь определенной высоты температура. А повышение ее до этого значения может, напротив, способствовать их росту. Онкологическим больным не рекомендуются обычные для других людей согревающие процедуры, ванны, сауны и загорание на пляже. Все потому, что при повышении температуры в тканях опухоли до 38–40 °C клетки нередко начинают делиться быстрее. Зато, если поднять ее до 42 °C, опухоль становится гораздо чувствительнее к воздействию химиофармпрепаратов и ионизирующему излучению.
Буквально такая температура разогрева опухоли позволяет снизить дозировки и того и другого в два раза. Особенно полезное свойство, когда уже налицо или только предполагается невозможность применения стандартных процедур в полном объеме (нарушения свертываемости крови, почечная недостаточность и др.). А вот если разогреть опухоль до температуры выше 44 °C, начинается больше всего радующий глаз онколога распад злокачественных клеток. При 44 °C для эффективного уничтожения опухоли требуется около получаса воздействия температуры, а если допустимо без последствий поднять ее до 45 °C, на это понадобится не более 15 минут.
Несомненные плюсы данного метода состоят в возможности снизить или вовсе исключить дозовую и химическую нагрузку на организм пациента, сохранить большую часть функций органов и состав крови, свести к минимуму нарушения работы иммунной системы. Но и несомненные минусы тоже есть. Риск "не угадать" с оптимальной для данной опухоли температурой достаточно высок, так как это во многом зависит не только от типа исходных и злокачественных тканей, но и от особенностей температурного режима в самом организме. Кроме того, гипертермия противопоказана больным с повышенной коагуляцией (свертываемостью) крови, так как она может спровоцировать и тромбоз, и эмболию, ведущую к смерти. Возможны осложнения со стороны сердечного ритма, но только у пациентов в предынфарктном состоянии или после уже перенесенных операций на сердце. В остальном же по степени безопасности метод не только не проигрывает традиционно применяемым средствам, но и, несомненно, выигрывает в сравнении с ними.
Поскольку из восьми разных теорий происхождения рака сценарий с мультирезистентностью опухолевых клеток предусматривают только вирусная (отчасти) и генетическая (полностью), более современные разработки по его предупреждению в основном базируются на их открытиях. Терапия же существующих новообразований широко использует нанотехнологии и достижения генетики для усовершенствования способов доставки химиотерапевтических препаратов непосредственно к злокачественным клеткам. Мы только что могли пронаблюдать результаты этой работы на примере появления новых методов облучения клеток органическими веществами с присоединенным радионуклидом. Иммунотерапия тоже в немалой доле опирается на появившиеся лишь недавно возможности. А именно - на возможность с помощью генной инженерии воспроизводить белки злокачественных клеток, антигены рака и некоторые элементы иммунитета. Нанотехнологии же позволяют "пометить" злокачественные клетки структурами вирусов, измененными так, чтобы ошибочно не "узнающие" рак Т-киллеры атаковали его, хотя бы и приняв за инфекцию. Но кроме трех перечисленных выше вариантов есть и другие - альтернативные, наукой не одобренные и тем не менее признаваемые за допустимые разновидности лечения.
Наиболее научно обоснованные методы альтернативной терапии
В онкологии кроме лечащей само заболевание терапии особой актуальностью обладает паллиативная, смягчающая симптомы медицина. Прежде всего, потому, что смертность от рака крайне высока. А во-вторых, потому, что у этого заболевания есть одна особенность - мучительные, обычно не прекращающиеся до самого момента смерти безнадежного пациента боли. Их интенсивность, характер, особенности усиления-ослабления в определенные часы зависят от большого количества факторов.
Первым фактором является воспалительный процесс в окружающих растущую неоперабельную опухоль (и метастазы) тканях. Кроме того, при росте опухоли нормальные ткани подвергаются сдавливанию с ущемлением находящихся в них нервных окончаний. Третий немаловажный аспект - это тип тканей, пораженных опухолью или метастазами. Прорастание злокачественных клеток в костный или спинной мозг (которые наполовину состоят из нейронов) несравнимо с метастазированием ни в одну другую мягкую ткань. И наконец, четвертый фактор заключается в интенсивности роста раковых клеток.
В связи с ним существует даже выявленная на практике закономерность, часто отрицаемая онкологами, но, говоря объективно, отрицаемая неправомерно. И она такова, что у неоперабельных пациентов, умирающих от первичной опухоли, болевой синдром в девяноста пяти случаях из ста выражен значительно слабее, чем у пациентов, перенесших операцию и умирающих от роста дочерних, метастатических образований. Ускоренный рост вторичных поражений после иссечения материнской опухоли является медицинским фактом, поэтому, вероятнее всего, данная закономерность отрицается онкологами из "благих побуждений", чтобы не провоцировать "моду" на отказы от операции из страха перед более мучительной перспективой.