В очередной раз возникло разделение: пациент и группа – все нападали на него, а он был рад этому – хоть так получил много внимания. Когда его стали критиковать, одна из женщин (созависимая жена наркомана) бросилась на его защиту: "Что вы все на него!" Пациент остановил ее, чтобы она не относилась к происходящему так серьезно – он просто играет и не рассчитывает заслужить хорошее отношение – нечем. А что он может быть для кого‑то "не по хорошему мил, а по милу хорош", он не верит, такого никогда не было. Я сказал, что я вижу в этом завершение конфликта с начальником. "Руки чесались" на начальника, символического отца, и пациент спровоцировал группу побыть в этой роли, чтобы мама (участница) его защитила. Все рассмеялись – очень похоже.
Однажды сессия началась без женщин. Вначале пациент выразил чувство покинутости, затем удовлетворения: "без этих хитрых баб свободнее, и вообще их место на кухне". Тут подошли опоздавшие женщины, и я спросил, что он думает насчет них. Пациент ответил, что они только "изображают из себя хороших", но он им не верит. Рассказал, что после прошлого занятия он и еще один участник группы "душевно посидели" в кафе, при этом пациента поразило сделанное тем признание, что ему тоже плохо. Уходил он с тяжестью на душе, было досадно, что его "нагрузили", и в то же время показалось, что товарищу по несчастью после разговора стало полегче. Товарищ подтвердил это с благодарностью и пригласил пациента в баню на своей даче.
По инициативе пациента несколько встреч продолжились в кафе, где участники сидели по нескольку часов, критикуя порядки, авторитеты и меня. На очередной такой "группе после группы" два участника поссорились и на сессии решили отказаться от общения вне занятий, так как это мешает свободно вести себя на группе. Были сформулированы групповые правила, сложившиеся за время работы. Вначале пациент резко сопротивлялся такому обороту дела, но под давлением группы согласился, что иначе в терапии начнет происходить то же, что и в его жизни. Он признался, что у него столько ролей и масок, что он уже устал их таскать. А под ними живет хитрый, подлый манипулятор. Сказал он это с такой заразительной любовью к себе, что вызвал дружный смех: и мы такие!
На очередной сессии пациент пожаловался, что просыпается утром в страхе, не понимая, где сон, а где явь, и ужасается тому, насколько хрупкая граница отделяет рассудок от безумия, жизнь от смерти. Он часто видит сон, в котором его, маленького, оставляет мама. А недавно ему приснилось, что он убегал от ведьмы, а потом провалился в какой‑то ужасный хаос; но он понимал, что это сон, и он сможет вернуться назад. Когда это произошло, он испытал облегчение, а наутро подумал: "Если я могу заказывать себе сны, пусть мне приснится хороший". И через несколько дней такой сон действительно приснился.
Вскоре пациент уволился с работы, разругавшись с начальником, как и о всех предыдущих случаях. Тот на прощание "послал" пациента, он промолчал и думал, что коллеги будут презирать его за это, но они его зауважали: не опустился до одного уровня с этим подонком, и вообще вырвался из кабалы. Пациент перешел на менее оплачиваемую работу, где кадровик, бывший полковник, начал допытываться, как он "откосил" от армии. Сначала пациент огрызнулся на него, а когда остыл, даже посочувствовал – ведь не от хорошей жизни человек самоутверждается, не может без подчиненных, закомплексован. Хотя, быть может, он и не самоутверждался, а просто интересовался? И вообще, а вдруг и правда надо было послужить, чтобы возмужать? Жена первый раз поздравила его с 23 февраля и сделала очень удачный подарок, в его вкусе, он растрогался до слез и теперь видит ее по‑новому. Пациент отказался встречаться с прежними друзьями‑музыкантами, так как понял, что всегда был нужен им лишь как собутыльник. Он стал чувствовать себя прежним, занимаясь любимым делом – музыкой, твердо решил купить хороший инструмент и вернуться к карьере музыканта. Однако для этого придется избавиться от алкоголизма, который он больше не отрицает.
☺ Вызывают как‑то деда в милицию.
– Ты что, дед, не знаешь, что у нас самогоноварение карается по закону?
– А мне что? Гнал, гоню и буду гнать.
– Так мы же тебя посадим.
– Ну и что? Сын будет гнать.
– Мы и сына посадим.
– Внук будет гнать.
– Так мы и внука твоего посадим.
– А к тому времени и я уже выйду.
Наркомании
Распространенность и течение
Момент, когда колешься не для того, чтобы тебе стало хорошо, а чтобы не было плохо, наступает очень быстро.
Эдит Пиаф
Распространенность.Россия входит в зловещую пятерку стран с максимальным количеством наркоманов. Общий объем наркотических веществ, изымаемых на территории РФ, за последние пять лет вырос в тысячу раз и достиг 60 тонн в год, при этом годовой оборот наркотиков в стране составляет 6000 тонн. По данным Минздрава, за последние десять лет количество наркоманов в стране увеличилось более чем в 20 раз, число состоящих на учете – почти в пять раз (женщин – в 6,5 раза), а число преступлений, связанных с оборотом наркотиков, – в 10 раз.
Каждый наркоман втягивает в наркотический образ жизни 5–7 человек, что придает процессу характер эпидемии. Рост наркомании сопровождается ростом венерических заболеваний, СПИДа, вирусного гепатита. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем среди населения в целом. Смерть наступает из‑за передозировки, соматических осложнений, самоубийств. По данным Минздрава России, за последние десять лет смертность от наркотиков увеличилась в 12 раз, среди детей она выросла в 42 раза.
86 % больных наркоманией составляют лица от 15 до 25 лет. Средний возраст начала наркомании в настоящее время снизился до 12 лет. В настоящее время наркотики потребляют 45 % мальчиков и 18 % девочек. За последние десять лет на наркологический учет было поставлено в 13 раз больше подростков, чем в предыдущие годы: вместо 5–68 человек на 100 000 подросткового населения. За последние пять лет количество детей и подростков, доставленных в здравоохранительные учреждения в состоянии наркотического опьянения или абстиненции ("ломки"), увеличилось в 16 раз. На четверть выросло количество подростков, совершивших преступления, связанные с продажей и изготовлением наркотиков, и в полтора раза – совершивших преступления под их воздействием.
В Москве на диспансерном и профилактическом наркологическом наблюдении состоит 28,5 тысяч человек, реальное число больных, по оценкам экспертов, составляет 150 тысяч, а возможных потребителей наркотиков – миллион человек. За первую половину 2003 г. в Москве изъято в три раза больше наркотиков и ПАВ, чем за этот же период прошлого года. По данным обследования лиц до 25 лет, проведенного в Санкт‑Петербурге, тяжелые наркотики потребляют 70 % юношей и 30 % девушек; каждый четвертый из числа обследованных уже страдает выраженной зависимостью. Потребление анаши и других производных конопли отмечалось практически у всех обследованных. 80 % активных потребителей наркотиков употребляют их с 15–17 лет.
Опиомания распространена в России больше всех других форм наркомании, вместе взятых. В настоящее время наиболее широко используемым опиатом является героин. В США насчитывается 750 000 героиновых наркоманов. Количество американцев, ежегодно госпитализируемых в связи с употреблением героина, колеблется от 37 до 47 % от числа всех наркоманов, попадающих в больницу. Героин чаще всего используется городскими жителями в возрасте 18–25 лет, мужчинами в три раза чаще, чем женщинами. Больше половины из них происходят из неполных или распавшихся семей, у многих родители злоупотребляли ПАВ. Почти все они страдают каким‑либо психическим расстройством, чаще всего – депрессией, а также алкоголизмом и психопатиями. Среди медиков, в силу облегченного доступа к ПАВ, заболеваемость выше, чем в среднем среди населения.
Гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире после алкоголизма. В России гашишисты составляют до трети всех наркоманов. Марихуана, легализованная в ряде стран, по праву считается воротами в мир наркотиков. Ее употребление обычно начинается в старших классах школы: марихуану курит каждый второй американский школьник. Во всем мире марихуану употребляют более 200 миллионов человек.
Удешевление процесса изготовления кокаина (синтез крэка) привело к заметному росту потребления стимуляторов. Никотин‑зависимых столько же, сколько алкоголиков, причем часто эти аддикции сочетаются. В то же время от курения гибнет больше людей, чем от алкоголизма, наркоманий, убийств и самоубийств, дорожно‑транспортных происшествий и СПИДа, вместе взятых. Курение табака часто сочетается также с перееданием под предлогом снижения аппетита. Окружающие страдают от "пассивного курения": через 1,5 часа пребывания в накуренном помещении содержание никотина в крови у некурящего повышается в восемь раз.
Поскольку чистые наркотики дороги, подростки используют дешевые одурманивающие средства, предпочитая при этом летучие растворители, особенно опасные из‑за риска повреждения тканей при повторном использовании, передозировки и асфиксии при использовании пластиковых пакетов. Вдыхание газа из баллончиков для зажигалок чревато также пожаром или взрывом.
Течение. И.Н. Пятницкая (1994) выделяет следующие этапы развития наркомании.
Этап злоупотребления наркотиком. Опьянения чередуются с периодами трезвости неопределенной длительности. Наблюдается смена фаз: 1) эйфория как субъективное чувство удовольствия, благоприятного сдвига в настроении или самочувствии; 2) формирование предпочтения определенного наркотика; 3) регулярность приема; 4) угасание первоначального эффекта наркотика.
В продроме болезни увеличивается суточная толерантность, возможно многократное введение наркотического вещества в течение дня, возникают явления дисхроноза, проявляющегося в постоянно высоком жизненном тонусе, коротком беспорядочном сне, невыраженности суточных спадов активности.
1‑я стадия наркотической зависимости характеризуется регулярным приемом наркотика. Толерантность растет, защитные реакции слабеют, вероятность токсических реакций снижается, изменяется форма потребления (синдром измененной реактивности). Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, способность достижения психического комфорта в интоксикации (синдром психической зависимости). 2‑я стадия представлена большим наркоманическим синдромом в составе: 1) синдрома измененной реактивности; 2) синдрома психической зависимости и 3) синдрома физической зависимости.
На 3‑й стадии организм наркомана истощен, наркотик выполняет роль тонизирующего, мобилизующего организм средства. При опиизме развивается функциональное слабоумие, обусловленное снижением побуждений, бедностью эмоций, редукцией энергетического потенциала, неспособностью к интеллектуальным усилиям. При злоупотреблении барбитуратами, ингалянтами и некоторыми сортами гашиша наблюдаются органическое слабоумие и тяжелый психоорганический синдром. Различают четыре клинические формы этого синдрома, поэтапно сменяющие друг друга:
1) астеническая (преобладает истощаемость психических процессов, эмоциональная гиперестезия с раздражительностью, явлениями дереализации);
2) эксплозивная (грубость, вспыльчивость, дисфории, слезливость, детализация, нарушения памяти);
3) эйфорическая (снижение критики к своему состоянию, ухудшение сообразительности, благодушие, прерывающееся взрывами гнева с последующими слезами);
4) апатическая (безразличие, ослабление активного внимания и памяти, отсутствие инициативы, вялость, резкое снижение круга интересов).
Ремиссиипри протекании химических зависимостей делятся на два типа. 1. Дисфорический тип проявляется астенодепрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности, с приливами инициативы, подвижности, незаразительной веселости. 2. Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой.
Интоксикационные психозыпри наркоманиях развиваются в случаях смены наркотика, употребления фальсифицированного вещества или неудачной комбинации ПАВ. Они имеют все черты острого экзогенного психоза: расстройство сознания, динамичность, при которой один синдром может сменяться другим, острое начало и течение. Глубина амнезии по выходе из состояния наркотического опьянения зависит от степени помрачения сознания; продуктивную симптоматику перенесенного психоза она затрагивает в последнюю очередь, бывшая разорванность сознания отражается в непоследовательности воспоминаний. Психоз включает также особенности, присущие интоксикации ПАВ: дисфорический дебют и необычайно глубокий сон на выходе.
Наблюдаются соматоневрологические расстройства:бледность, вялость кожи, отсутствие блеска глаз, ногтей и волос, расслоение ногтей, выпадение волос, похудание. В результате наркоманы выглядят намного старше своего паспортного возраста. В местах введения наркотика вены поражаются тромбозом с последующим разрастанием соединительной ткани, что превращает их в плотные хрящевидные тяжи. Кожа над венами пигментирована, со следами инъекций. Отмечается слабость миокарда с повышенным риском инфаркта. У полинаркоманов часто поражается печень. У опиоманов и барбитуроманов преобладают расстройства желудочно‑кишечного тракта, у гашишистов – органов дыхания. В результате поражения подкорковых образований головного мозга развиваются парезы и параличи, чаще всего стоп и голеней.
Подростковую наркоманию отличает нечеткость симптоматики наркоманической зависимости. Ее признаки в большей степени определяются ситуацией, чем состоянием болезни. Границы синдромов и этапов болезни размыты, что не позволяет выделить стадии наркозависимости. Преобладает психопатологическая симптоматика. Быстро формируются эндокринная недостаточность и психический дефект, переходящие в апатическое слабоумие с выраженным психоорганическим синдромом.
Клинические формы
Опиизм (F11)
Все, чем мы занимаемся в жизни, даже любовью, мы делаем, находясь в скором поезде, который несется к смерти.
Курить опиум – все равно, что выпрыгивать из поезда на полном ходу.
Жан Кокто
К опиатам относятся опий, добываемый из сока опиумного мака (Papaver somnifer), и его производные: морфин, кодеин, героин, дионин, пантопон, омнопон, а также синтетические препараты с морфиноподобным действием: фенадон, промедол. Сырье для него – опий‑сырец, маковая соломка или опийный мак. Специально обработанный сок мака, напоминающий пластилин от белого до коричневого цвета, продается небольшими кусочками или шариками. Сленговые названия опия‑сырца: встань‑трава, жмых, кокнар, конар, мача, мачье, опиуха, папа, папавер, турьяк, ханка, чернуха, черный, черняшка, шняга. Готовый к употреблению ацетилированный опий имеет коричневый цвет и характерный запах уксуса.
Наиболее распространенный опиат, героин продается в виде напоминающего крахмал порошка, состоящего из мелких кристаллов. На Западе он белого цвета; изготовленный в наших подпольных лабораториях, имеет серовато‑коричневый цвет и неприятный запах. Его смешивают с кофеином, хинином или стрихнином, а также с самыми разными веществами: сахаром, пищевой содой, крахмалом, мукой, тальком, мелом. Пакетик такой смеси обычно весит полграмма, из них на долю героина приходится 20–40 %; эта доза стоит 50 долларов. Порошок рассасывают под языком, курят или вдыхают, раствор порошка вводят в вены конечностей или подкожно. Сленговые названия героина: белый, большой, гера, гертруда, герыч, говно, грустный, дурь, ковырялка, коричневый, косой, лошадь, медленный, перец, светлый, скучный, слон, султан, убойный, хлеб.
Интоксикация.Диагностические критерии острой интоксикации: 1) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) апатия, безразличие, б) психомоторная заторможенность или расторможенность, в) снижение сосредоточения и умственной продуктивности, ухудшение памяти; 2) также наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) сонливость, б) смазанная речь, в) сужение зрачков (или расширение при тяжелой передозировке) и г) нарушение сознания (ступор, кома).
Интоксикация опиатами протекает в четыре фазы (Пятницкая, 1994).
1‑я фаза проявляется через 10–30 секунд после введения морфина: возникает чувство тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, оно сопровождается ощущениями легкого поглаживания кожи. Лицо краснеет, зрачки сужаются, повышается тонус скелетной мускулатуры, появляется сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости, возникает чувство прозрения. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Это состояние оргазма всего тела ("прихода") длится до пяти минут, ощущается только новичками. При приеме трех– пяти таблеток кодеина 1‑я фаза смазана, наблюдается покраснение верхней части тела, отечность лица, зуд кожи лица, шеи, верхней части туловища. Эти проявления сохраняются и во 2‑й фазе, продолжаются в течение 1,5–2 часов.
2‑я фаза – эйфории ("кайф", "волокуша", "таска"), характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. В это время резко снижаются такие неприятные чувства, как страх, тревога, озабоченность и боль. Ослабляются половое влечение, аппетит и чувство жажды. Тормозится функция дыхания и желудочно‑кишечная перистальтика. Опьяневший вял, малоподвижен, испытывает ощущение тяжести и тепла в руках и ногах. Представления приобретают образный характер, появляются грезоподобные фантазии, грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Опьяневший оживлен, смешлив, громко, быстро разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Продолжительность фазы до 3–4 часов.
3‑я фаза представляет собой поверхностный сон в течение 2–3 часов. 4‑я фаза характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.
Триада передозировки опиатами: кома, сужение зрачков по типу "булавочной головки" и подавление дыхания. Дыхание замедляется, пульс урежается, снижается реакция на внешние раздражители, понижается температура и давление крови. Может наступить смерть от паралича дыхательных центров.
Синдром отмены("ломка") начинается через 6–8 часов после приема последней дозы на фоне не менее недели непрерывной интоксикации. Максимум проявлений наблюдается на 2–3 день, продолжительность синдрома составляет 7–10‑й дней. В мягких случаях состояние напоминает грипп, развернутая картина выражается в следующих проявлениях: тревога, настойчивые поиски препарата, зевота, выламывающие мышечные боли, боли в пояснице, слезотечение, насморк, слюноотделение, рвота, понос, сильная потливость, лихорадка, "гусиная кожа", расширение зрачков, бессонница. Кроме этих основных симптомов могут наблюдаться дисфория с агрессивными и аутоагрессивными действиями; больного бросает то в жар, то в холод, дыхание учащается, усиливается сердцебиение, появляются спазмы кишечника, наступает обезвоживание организма и потеря веса. В редких случаях возможна смерть из‑за сердечной недостаточности.