Из описания, данного В. Х. Кандинским, видна характерная особенность псевдогаллюцинаций - насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства. В. Х. Кандинский считал, что название "псевдогаллюцинации" не вполне точно, правильнее было бы, по его мнению, говорить в таких случаях о "неполных" галлюцинациях, или "галлюциноидах". По К. И. Ноишевскому (1906), главное различие между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями состоит в том, что от галлюцинаторного образа можно отвернуться, в то время как от псевдогаллюцинаторного отвернуться нельзя, он следует за движением глаз и головы. Многие психиатры считают данный признак дифференциально диагностическим. Зрительные псевдогаллюцинации, как об этом говорят сами больные, видятся "внутренним оком", глазами, обращенными внутрь себя, так что при этом часто (но не всегда) отсутствует проекция во внешний мир.
При описании "галлюциноидов" пациенты отмечают их появление вопреки собственной воле и желанию. Навязчивый характер псевдогаллюцинаций, по В. Х. Кандинскому, свойствен особенно слуховым обманам. Зачастую больные ведут интенсивные разговоры с псевдогаллюцинаторными "голосами", они предлагают им "мысленно" разные вопросы и получают на них ответы; в других случаях, наоборот, вопросы задают сами "голоса". В ряде случаев отмечается "повторение" мыслей больных. Этот феномен описал Г. Клерамбо (1925, 1927) как "эхо собственных мыслей". Некоторым больным "подсказывают" мысли, при этом могут быть жалобы на "звучание" мыслей, "двойное мышление", "насильственное мышление". Известен и феномен "насильственного говорения", тогда больным кажется, что их языком кто- то движет, что их "заставляют" говорить собственным языком. Ж. Сегла, описавший "насильственное говорение", обозначил такое расстройство термином "речедвигательные галлюцинации" (1888). Некоторые больные находятся под влиянием "беззвучных голосов", воспринимают "мысленные голоса".
Во многих случаях у одного и того же больного возникают и истинные галлюцинации, и псевдогаллюцинации. Такой пример приводит В. Х. Кандинский, который мог очень хорошо изучить этот вид патологии, так как сам страдал подобным заболеванием.
"Находясь в больнице, больной Лашков сидел на койке, прислушиваясь к тому, что говорили "голоса из простенка". Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ - четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: "Доктор Браун". В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что бы это могло значить. "Голоса из простенка" вскоре известили: "Вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку". Хотя бумагу, карточку и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее, по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл "экспрессивно-пластическое представление". За первой карточкой стали получаться и другие, с разными фамилиями, причем каждый раз голоса докладывали: "Вот тебе визитная карточка X, профессор Y" и т. д. Тогда больной обратился к "лицам в простенке" с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что было отвечено утвердительно. Больной к этому времени уже настолько освоился с "голосами", что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен "голосом из простенка": "Не стреляй так своими карточками". По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот".
В. Х. Кандинский, резюмируя данные наблюдений, писал, что существует три рода субъективных чувственных восприятий: обыкновенные образы, воспоминания и фантазии; псевдогаллюцинации; галлюцинации. При этом псевдогаллюцинации характеризуются как явления, в которых вследствие "субъективного возбуждения известных сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы, которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, сознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличное от обыкновенных образов, воспоминаний и фантазий" (В. Х. Кандинский, 1890).
Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные, в отличие от подобных им истинных галлюцинаций, сопровождаются чувством "сделанности", насильственности. Испытывающие их больные жалуются, что вызываются отвратительные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насекомые, образуются посторонние тела в полости живота, в груди и т. п. путем воздействия извне.
ГАЛЛЮЦИНОЗ
Термин "галлюциноз" впервые употребил К. Вернике (1900) для обозначения состояний с обильными, массивными галлюцинациями слуха, которые возникают у больных алкоголизмом и не сопровождаются помрачением сознания. При этом у многих больных развиваются явления вторичного, галлюцинаторного бреда, вытекающего из содержания галлюцинаций ("галлюцинаторное помешательство пьяниц", по Э. Крепелину). Но многие случаи слуховых хронически протекающих галлюцинозов не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда. Галлюцинозы могут быть острыми и хроническими, при этом острые развиваются внезапно и быстро, могут сопровождаться выраженным аффектом (страх, тревога, тоска, мания), а хронические характеризуются однообразными галлюцинациями, отсутствием реакций самого больного, монотонностью аффекта. С. Г. Жислин (1965) исследовал явления вербального галлюциноза у больных шизофренией. Приводим две истории болезни из его работы.
"Больная Ж. 1928 года рождения, находилась в больнице им. П. Б. Ганнушкина с 18 января по 13 марта 1958 года. Бабка по линии отца страдала в период климакса каким-то психическим заболеванием. Отец - неуравновешенный, легко возбудим. Родилась в срок в семье военного, росла в материально хороших условиях. Была крепким, живым ребенком, правильно развивалась. В дошкольном возрасте перенесла корь, коклюш, ветряную оспу, дифтерию, дважды болела скарлатиной с последующим отитом и невритом слухового нерва. Вскоре после скарлатины опухали коленные суставы, повышалась температура. Заболевание расценивалось как ревматическое, в дальнейшем обострений его не было. В школу поступила в 8 лет, училась хорошо, ровно, отличалась аккуратностью, усидчивостью. Во время учебы в 8-м классе (15 лет) был обнаружен туберкулезный спондилит, в течение 2 лет лежала на вытяжении, а затем 6 лет носила корсет. По характеру оставалась прежней, была веселой, общительной, очень мягкой и чуткой, несколько впечатлительной, склонной к мечтам и самоанализу. После перерыва, связанного с заболеванием позвоночника, успешно закончила 10 классов и в 1948 году (20 лет) поступила в педагогический институт на отделение логики и философии. По окончании института в 1952 году работала преподавателем литературы в школе. Работа не нравилась, не было настоящего контакта с детьми, что она склонна была связывать с понижением слуха. Через год перешла на работу в библиотеку, в отдел книгохранения. Хорошо справлялась со своими обязанностями, но настоящего удовлетворения не получала.
В начале 1955 года появилась вялость, заметно снизился интерес ко всему, ухудшилось настроение, часто без видимой причины плакала на работе, не могла сосредоточиться на нужном вопросе, охотно и много лежала. Вскоре начала слышать оклики по имени, а затем и целые фразы, обращенные к ней, произносимые голосом близких ей людей. Была растеряна, не могла разобраться в окружающем, находилась во власти галлюцинаторного переживания. В апреле 1955 года была стационирована в больницу им. З. П. Соловьева; проводилась инсулинотерапия (30 шоков). После выписки оставалась вялой, сонливой, мало интересовалась окружающим, к прежней работе вернуться не смогла.
В мае 1956 года пыталась работать в райсобесе, но вскоре "стало трудно соображать", возникли слуховые галлюцинации вначале комментирующего, а затем и угрожающего характера, работала, "как автомат". Была стационирована в больницу им. П. Б. Ганнушкина, откуда вскоре переведена в клинику им. С. С. Корсакова. Была тревожной, растерянной, не могла разобраться в своих переживаниях, не
понимала, что с ней происходит. Постоянно слышала голоса, цинично оскорбляющие. Не могла отличить галлюцинаторные голоса от реальных, иногда казалось, что говорят по радио, разбирая вопросы интимных взаимоотношений полов. Была поглощена содержанием галлюцинаций, ими определялось поведение в отделении. Периодически испытывала страх, заявляла, что сходит с ума. Считала, что через голоса ею управляет какая-то сила, она действует по "какому-то приказу". Один из врачей, прикрываясь именем ее знакомого, преследует ее.
В процессе лечения аминазином в дозах 75-100 мг внутримышечно в течение 24 дней характер галлюцинаций изменился, они стали менее яркими (больная уже отличала их от реальности), непостоянными и постепенно исчезли полностью, появилась критика к болезни. Выписалась из клиники в ноябре 1956 года в хорошем состоянии. В течение года чувствовала себя хорошо, занималась хозяйством, была общительной, подвижной, мягкой. Аминазин в дозе 25 - 50мг принимала лишь в первые месяцы. В ноябре 1957 года после окончания срока инвалидности вернулась на работу в библиотеку. Работала быстро, четко, с окружающими были хорошие, дружеские отношения. С конца декабря появилось "внутреннее беспокойство", хотелось выяснить отношения со всеми, замечала, что ее преследуют какие-то мужчины, решила, что хотят жениться на ней. Вновь появились галлюцинации, вначале слышала голос своего знакомого, который делал ей сексуальные предложения, угрожая расправой, расстрелом; вскоре присоединилось еще два голоса - сына этого знакомого и бывшего лечащего врача-мужчины. Голоса были громкими, доносились чаще сзади и сверху. Перестала справляться со своими обязанностями на работе, "сначала снизила темпы, а затем совсем перестала работать", "что-то угнетало, давило". Интенсивность голосов нарастала, объявили, что говорят через микрофон, "воспроизводили звуки", грозили убить мать, если она не станет любовницей одного государственного деятеля. Часто фразы скандировали, повторяли одни и те же слова, иногда говорили плавно. Голоса или обращались к больной, или "вели дискуссию между собой". Была возбуждена, почти не спала. 18января стационирована в больницу им. П. Б. Ганнушкина.
В больнице в первые дни растеряна, суетлива, беспокойно ходит по отделению, останавливаясь, прислушивается к чему-то. Не пропускает врача, просит поговорить с ней, помочь разобраться в происходящем. Не понимает, что с ней происходит, "зашла в тупик". Постоянно слышит угрожающие голоса, преимущественно мужские. Обычно она узнает, кому принадлежат эти голоса, иногда же они кажутся ей незнакомыми. Доносятся голоса с подоконников, из телевизора, с потолка. В звуках телевизора она слышит повторения: "Н-рыба, рыба", "Н- щука, щука, щука". "Она должна найти свое счастье". Действия ее комментируются голосами, они делают замечания по поводу поступков окружающих. Иногда кажется, что она слышит голоса не только ушами, но и сердцем. Больная не может понять природу этих голосов, не считает их болезненными, связывает их с "особой одаренностью ее музыкального слуха". Допускает также, что через голоса осуществляется чье-то влияние на нее.
Соматическое состояние без изменений.
Нервная система. Легкая асимметрия носогубных складок. Коленные рефлексы повышенные d>s. Ахилловы d=s. Справа намек на симптом Бабинского.
В процессе лечения аминазином (дозы до 300 мг/сут) состояние больной быстро начало изменяться. Уже на 5-6-й день лечения аминазином при дозе 200мг/сут голоса становятся менее неприятными, уменьшается их количество - "раньше со всех сторон кричали, а теперь один-два голоса слышу". На 7-8-й день "голоса стали перерывы делать, угрожают меньше ". Соответственно изменяется поведение больной, она становится более приветливой, собранной, спокойной, начинает общаться с больными. На 9-10-й день заявляет, что голосов уже не слышит, однако при более подробном исследовании удается выяснить, что теперь идет "разговор в мыслях". На 13-14-й день лечения при той же дозе 200 мг аминазина больная рассказывает, что голосов, которые слышались со стороны и не отличались от реальных, она уже не слышит, но в голове ее происходит постоянный внутренний разговор, "одна мысль идет, как волна, и наталкивается на другую, которая ей отвечает". Постоянно "спрашивают и отвечают". "Одна мысль идет, а другая ее критикует. Это мои мысли, но текут помимо воли".
В процессе дальнейшего лечения аминазином постепенно исчезли и эти внутренние разговоры. Поведение больной становится вполне упорядоченным, она охотно и легко читает, участвует в трудовых процессах, строит реальные планы на будущее. Вполне критично оценивает болезненное состояние. Несколько неустойчивым остается настроение, много думает о будущем, боится повторения болезни. Выписана домой на поддерживающую аминазинотерапию. Принимала по 25 - 50 мг в день. Вскоре приступила к работе, успешно справляется со своими обязанностями. Участвует в жизни семьи, очень тепло и заботливо относится к близким, развлекается вместе с ними, проявляет интерес к своей одежде, внимание к внешности. В течение года еще можно было отметить небольшую утомляемость и иногда ухудшение настроения, обусловленные в значительной степени мыслями о неустроенности личной жизни".
Далее приводим следующий клинический пример.
"Больная X., 45 лет, поступила 30 декабря 1945 года. Душевнобольных в роду не было. Родилась в Москве в семье служащего. Развивалась нормально. Была здоровой девочкой, веселой, общительной, "забиякой", "тормошила всех". Училась хорошо. Окончила 5 классов городской школы, затем без посторонней помощи подготовилась к экзаменам в 7-й класс гимназии. Окончила гимназию с золотой медалью. Отец умер, мать осталась с малолетними детьми, больная стремилась поскорее начать зарабатывать, чтобы помочь матери. Работала учительницей в школе, затем финансовым работником. Замужем была два раза. С первым мужем развелась через год в связи с болезнью мужа (эпилептические припадки). Со вторым мужем тоже развелась; он пил, кроме того, были нелады в связи с тем, что она встречалась с первым мужем. Оставалась, несмотря на все это, жизнерадостной, энергичной, все считали ее доброй, отзывчивой, но в то же время нервной, экзальтированной.
В детстве страдала суставным ревматизмом, болели все суставы рук и ног, лежала в больнице около 2 месяцев. Тогда же было найдено заболевание сердца ("заболевание клапанов"). Поправилась, но по временам снова наступали обострения, появлялись боли в суставах. Особенно выраженное обострение отмечалось в 1944 году. В 1943 году перенесла малярию. В марте 1945 года было лихорадочное состояние, которое держалось свыше недели. Поправилась, но через неделю снова повысилась температура. Плазмодии в крови не были обнаружены.
18 марта 1945 года больная стала возбуждена; возбуждение нарастало, речь стала бессвязной. Была помещена в психиатрическую клинику 1-го Московского медицинского института. Во время пребывания в клинике больная вначале была возбуждена, дезориентирована, спутана; отмечены двигательное и речевое возбуждение, часто бессвязная речь. Была проведена инсулиновая терапия - 23 шока, вводилось до 85 единиц инсулина. Больная стала спокойнее, более упорядочена в поведении, но замкнута, неприветлива, иногда злобна, к своему состоянию некритична, называет себя другим именем, заявляет, что говорит с кем-то по телефону. 30 декабря переведена в больницу им. П. Б. Ганнушкина с диагнозом "шизофрения".
Соматическое состояние: жалобы на сильные боли в нижних конечностях, "перебои" в работе сердца. Объективно: форма суставов не изменена, при движении отмечается хруст в коленных суставах. Сердце - расширено влево, левая граница на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Систолический шум в верхушке. Редкие экстрасистолы.
Анализ крови: Hb 61%, эр. 4 800 ООО, л. 6800, цветной показатель 0,7, э. 6%, п. 3%, с. 57%, лимф. 28%, мон. 6%; РОЭ 28 мм/ч.
Анализ мочи без особенностей. Реакция Вассермана отрицательная. Неврологический статус без особенностей.
Со стороны ЛОР-органов обнаруживается значительная тугоухость.
Психическое состояние: в отделении ни с кем не общается. Держится особняком. Погружена в свои бредовые переживания. При обращении к ней раздражается, высказывает много претензий и жалоб. Заявляет, что приехала из психологического института, где собраны симулянты. Там над ней издевались, "садистически избивали ее". Легко отвлекаема, вопрос приходится повторять несколько раз. Одновременно начинает с кем-то разговаривать, заявила, что на расстоянии слышит звуки; люди, которые хорошо к ней относятся, предупреждают ее о пропаже вещей. Более подробно о голосах не говорит. Большей частью лежит в постели, шепчет, временами громко разговаривает. Речь бессвязна, себя называет вымышленными именами: она Вера Радио, Вера Правда, говорит с иностранным акцентом. Высказывает бредовые идеи эротического характера. Обвиняет персонал в каких-то злоупотреблениях. Злобна, напряжена; бывает агрессивна. Говорит, что над ней делали опыты, ее испортили. Кругом происходит какая-то комедия, подают непонятные знаки. Временами более благодушна, улыбается, принимает разные театральные позы, танцует кавказские танцы, считает себя балериной. Повесила у кровати записку с набором отдельных фраз: она балерина, она поэтесса, зовут ее Верой Правдой.