"У него развилась потребность расспрашивать о разных подробностях, касающихся красивых женщин, с которыми он встречался, хотя бы совершенно случайно. Эта навязчивость являлась всегда. когда больной видел где бы то ни было красивую даму, и не поступить согласно потребности он никак не мог; а с другой стороны, это было соединено, понятно, с массой затруднений. Постепенно положение его стало настолько тяжелым, что он не мог спокойно сделать несколько шагов по улице. Тогда он придумал такой способ: стал ходить с закрытыми глазами, его водил провожатый. Если больной услышит шорох женского платья, он сейчас же спрашивает, красива ли встретившаяся особа или нет? Только получив от провожатого ответ, что встречная женщина некрасива, больной мог успокоиться. Так дело шло довольно хорошо, но однажды ночью он ехал по железной дороге, вдруг ему вспомнилось, что, будучи на вокзале, он не узнал, красива ли особа, продававшая билеты. Тогда он разбудил своего спутника, стал его спрашивать, хороша ли была та особа или нет? Тот, едва проснувшись, не мог сразу сообразить и сказал: "не помню". Этого было достаточно, чтобы больной взволновался настолько, что нужно было послать доверенное лицо назад узнать, какова была наружность продавщицы, и больной успокоился после того, когда ему сообщили, что она некрасива".
Описанные феномены, как видно из примеров, определяются появлением у больных, вопреки их желанию, бесконечных вопросов случайного происхождения, вопросы эти не имеют никакого практического значения, они часто неразрешимы, следуют один за другим, возникают навязчиво, помимо желания. По образному выражению Ф. Мешеде (1872), такие навязчивые вопросы проникают в сознание больного подобно ввинчиванию бесконечного винта.
Навязчивый счет, или аритмомания, - это навязчивое стремление точно считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, количество встреченных по дороге домов, столбов на улице, прохожих мужчин или женщин, количество автомобилей, стремление складывать их номера и др. Некоторые больные разлагают на слоги слова и целые фразы, подбирают для них отдельные слова с таким расчетом, чтобы получилось четное или нечетное количество слогов.
Навязчивые репродукции или припоминания обозначаются термином ономатомания. Этот феномен был описан М. Шарко (1887) и В. Маньяном (1897). Патология при таких расстройствах выражается в навязчивом стремлении припоминать совершенно ненужные термины, имена героев в художественных произведениях. В других случаях навязчиво воспроизводятся и вспоминаются различные слова, определения, сравнения.
Один больной С. С. Корсакова (1901) иногда среди ночи должен был разыскивать в старых газетах имя лошади, выигравшей когда-то приз, - так сильна у него была навязчивая мысль, связанная с припоминанием имен. Он понимал абсурдность этого, но не успокаивался, пока не находил нужное имя.
Контрастные представления и хульные мысли также могут приобретать навязчивый характер. При этом в сознании больных возникают представления, противоположные их мировоззрению, этическим установкам. Против воли и желания больных им навязываются мысли о нанесении вреда близким людям. У лиц религиозных возникают мысли циничного содержания, навязчиво привязывающиеся к религиозным представлениям, они идут вразрез с их нравственно-религиозными установками. Примером "абстрактных" навязчивостей ирреального содержания может служить следующее клиническое наблюдение С. И. Консторума (1936) и его соавторов.
"Больной Г., 18 лет. Психозов в семье не отмечалось. Сам пациент в возрасте 3 лет, получив давно желанную игрушку, неожиданно ударил ею мать по голове. С 8 лет - выраженные фобии: страх смерти близких, страхи определенных улиц, воды, чисел и пр. В школе блестяще занимался по литературе, плохо - по остальным предметам. В пубертатном периоде стали преследовать своеобразные мысли и состояния: стал бояться огня (спичек, керосиновой лампы) из опасения спалить, сжечь брови, ресницы. Если видел на улице прикуривающего человека, на целый день портилось настроение, больше ни о чем не мог думать, казался потерянным весь смысл жизни. В последнее время огонь больного беспокоит меньше. После окончания школы болел плевритом, в это время появился при чтении лежа страх - казалось, что на книгу сыпятся брови. Стало казаться, что брови повсюду - на подушке, в постели. Это очень раздражало, портило настроение, бросало в жар, а встать было нельзя. За стеной в это время горела керосиновая лампа, ему казалось, что он чувствует, как от нее пышет жар, чувствует, как обжигаются ресницы, осыпаются брови. После выписки устроился инструктором в журнал, но боялся бывать на солнце, чтобы не ожечь бровей. Работа была ему по душе. Легко мог бы с ней справиться, если бы не мешали навязчивые мысли об осыпании бровей на книгу и бумагу. Постепенно появлялись другие навязчивости, связанные с опасениями за свои брови. Стал бояться сидеть у стены, так как к стене "могут прилипнуть брови". Стал собирать брови со столов, платья и "водворять их на место". Вскоре вынужден был уйти с работы. Два месяца отдыхал дома, не читал, не писал. Керосинок стал бояться меньше. На отдыхе чувствовал себя хорошо, но мысль об осыпании бровей не покидала его. Стол мыться помногу раз в день, чтобы смыть "с лица и рук брови". Примачивал брови, чтобы они от высыхания не осыпались. Когда шел пешком от станции домой 3 км, закрывал брови руками, чтобы их не спалила горящая дома керосиновая лампа. Сам считал это ненормальным, но избавиться от подобных опасений не мог. Вскоре вновь устроился на работу, зимой носил демисезонное пальто, так как казалось, что на зимнем - брови. Затем стал бояться входить в комнату, казалось, что на столах - брови, которые полетят на него, что заставит мыться. Боялся дотрагиваться рукой до папки. В дальнейшем появился страх попадания в глаза стекла. Оставил работу, дома в основном лежит, "борется с мыслями", но избавиться от них не может".
Навязчивые сомнения, описанные М. Фальре (1866) и Леграном дю Соллем (1875), близки к навязчивым страхам. Это чаще всего сомнения в правильности своих действий, правильности и завершенности своих поступков. Больные сомневаются, заперли ли они двери, потушили ли свет, закрыли ли окна. Опуская письмо, больной начинает сомневаться, правильно ли написал адрес. В таких случаях возникают многократные проверки своих действий, при этом используются различные способы для сокращения времени перепроверок.
В ряде случаев возникают сомнения в форме навязчивых представлений по контрасту. Это неуверенность в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать в противоположном направлении, реализующаяся на основе внутреннего конфликта между равнозначимыми, но либо недостижимыми, либо несовместимыми желаниями, что сопровождается неодолимым стремлением освободиться от невыносимой ситуации напряжения. В отличие от навязчивостей повторного контроля, при которых превалирует "тревога назад", навязчивые сомнения по контрасту формируются на основе актуальной тревоги, они распространяются на события, происходящие в настоящее время. Сомнения контрастного содержания формируются как изолированный феномен вне связи с какими-либо другими фобиями (Б. А. Волель, 2002).
Примером навязчивых сомнений по контрасту считают, например, неразрешимость ситуации "любовного треугольника", так как пребыванию с возлюбленной сопутствуют представления о незыблемости семейного уклада, и, наоборот, нахождение в кругу семьи сопровождается тягостными мыслями о невозможности расставания с объектом привязанности.
С. А. Суханов (1905) приводит пример из клиники навязчивых сомнений, описывая одного гимназиста, который, приготовив уроки к следующему дню, сомневался, хорошо ли он все знает; тогда он начинал, проверяя себя, вновь повторять выученное, делая это несколько раз за вечер. Родители стали замечать, что он до самой ночи готовится к урокам. При расспросе сын объяснил, что у него отсутствует уверенность в том, что все сделано как надо, он все время сомневается в себе. Это послужило причиной обращения к врачам и проведения специального лечения.
Яркий случай подобного рода описал В. А. Гиляровский (1938). Один из наблюдаемых им пациентов, страдавший навязчивыми сомнениями, три года лечился у одного и того же психиатра и в конце этого периода, придя к нему на прием другой дорогой, стал сомневаться, не попал ли он к другому врачу с такой же фамилией и именем. Чтобы успокоить себя, просил врача три раза подряд назвать свою фамилию и три раза подтвердить, что он - его пациент и что лечится именно у него.
Особенно часто и в самой разнообразной форме встречаются в практике навязчивые страхи, или фобии. Если простые фобии, по Г. Гофману (1922), - чисто пассивное переживание страха, то навязчивые фобии - страх или вообще отрицательная эмоция плюс активная попытка к устранению последней. Навязчивые страхи чаще всего имеют аффективную компоненту с элементами чувственности, образности переживаний.
Ранее других был описан страх перед большими открытыми пространствами, страх площадей, или "площадной" страх, по Е. Кордесу (1871). Такие больные боятся переходить широкие улицы, площади (агорафобия), так как опасаются, что в этот момент с ними может произойти что-то роковое, непоправимое (попадут под автомобиль, станет плохо, и никто не сможет оказать помощь). При этом могут развиваться паника, ужас, неприятные ощущения в теле - сердцебиение, похолодание, онемение конечностей и др. Аналогичный страх может развиваться и при попадании в закрытые помещения (клаустрофобия), и в гущу толпы (антропофобия). П. Жане (1903) предложил термином агорафобия обозначать все фобии положения (агора-, клаустро-, антропо- и транспортные фобии). Все эти виды навязчивых фобий могут приводить к возникновению так называемых панических атак, которые возникают внезапно, характеризуются витальным страхом, чаще всего страхом смерти (танатофобия), генерализованной тревогой, резкими проявлениями вегетативного психосиндрома с сердцебиениями, нарушениями сердечного ритма, затруднениями при дыхании (диспноэ), избегающим поведением.
Навязчивые страхи могут быть самыми разнообразными по фабуле, содержанию и проявлению. Разновидностей их так много, что перечислить все не представляется возможным. Почти каждое явление реальной жизни может вызвать у больных соответствующий страх. Достаточно сказать, что с изменением исторических периодов меняются и "обновляются" фобические расстройства, например даже такое явление современной жизни, как захлестнувшая все страны мода на покупку кукол Барби, породила страх приобретения подобной куклы (барбифобия). Все же наиболее постоянными являются достаточно распространенные фобии. Так, многие люди боятся находиться на возвышенном месте, у них развивается страх высоты (гипсофобия), других страшит одиночество (монофобия) или, наоборот, нахождение на людях, страх выступления перед людьми (социофобия), многие боятся увечья, неизлечимого заболевания, заражения бактериями, вирусами (нозофобия, канцерофобия, спидофобия, бактериофобия, вирусофобия), любого загрязнения (мизофобия). Может сформироваться страх внезапной смерти (танатофобия), страх погребения заживо (тафефобия), страх острых предметов (оксифобия), страх принятия пищи (ситофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), боязнь покраснеть при людях (эрейтофобия), описанная В. М. Бехтеревым (1897) "навязчивая улыбка" (опасение, что на лице не вовремя и некстати появится улыбка). Известно также навязчивое расстройство, заключающееся в боязни чужого взгляда, многие больные страдают от боязни не удержать газы в обществе других людей (петтофобия). Наконец, страх может оказаться тотальным, всеохватывающим (панфобия) или может развиться страх возникновения страха (фобофобия).
Дисморфофобия (Е. Morselli, 1886) - страх телесных изменений с мыслями о мнимом внешнем уродстве. Типичны частое сочетание идей физического недостатка с идеями отношения и снижением настроения. Отмечается тенденция к диссиммуляции, стремление к "коррекции" несуществующего недостатка (дисморфомания, по М. В. Коркиной, 1969).
Навязчивые действия. Эти расстройства проявляются по-разному. В некоторых случаях они не сопровождаются фобиями, но иногда могут развиваться вместе со страхами, тогда их называют ритуалами.
Индифферентные навязчивые действия - движения, совершаемые против желания, которые нельзя сдержать усилием воли (A. B. Снежневский, 1983). В отличие от гиперкинезов, являющихся непроизвольными, навязчивые движения относятся к волевым, но привычным, от них трудно избавиться. Некоторые люди, например, постоянно оскаливают зубы, другие прикасаются рукой к лицу, третьи совершают движения языком или особым образом поводят плечами, шумно выдыхают воздух через ноздри, прищелкивают пальцами рук, трясут ногой, прищуривают глаза; пациенты могут повторять какое-либо слово или словосочетания без надобности - "понимаете", "так сказать" и др. Сюда же относятся некоторые формы тика. Иногда у больных развиваются генерализованные тики с вокализацией (синдром Жиля де ла Туретта, 1885). К навязчивым действиям многие относят некоторые виды патологических привычных действий (кусание ногтей, ковыряние в носу, облизывание пальцев или сосание их). Однако к навязчивостям они относятся только тогда, когда сопровождаются переживанием их как чуждых, болезненных, вредных. В остальных случаях - это патологические (дурные) привычки.
Ритуалы - навязчивые движения, действия, возникающие при наличии фобий, навязчивых сомнений и имеющие, прежде всего, значение защиты, особого заклинания, предохраняющего от беды, опасности, всего того, чего больные боятся. Например, чтобы предотвратить несчастье, больные при чтении пропускают тринадцатую страницу, с целью избежать внезапной смерти избегают черного цвета. Некоторые носят в кармане "оберегающие" их предметы. Один пациент перед выходом из дома должен был три раза хлопнуть в ладоши, это "спасало" от возможного несчастья на улице. Ритуалы настолько разнообразны, насколько разнообразны навязчивые расстройства вообще. Выполнение навязчивого ритуала (а ритуал есть не что иное, как навязчивость против навязчивости) облегчает состояние на какое-то время.
Навязчивые влечения характеризуются появлением, вопреки желанию больного, стремления совершить какое-либо бессмысленное, иногда даже опасное действие. Часто такие расстройства проявляются у молодых матерей в сильном желании причинить вред своему младенцу - зарезать или выбросить из окна. В таких случаях больные испытывают чрезвычайно сильное эмоциональное напряжение, "борьба мотивов" доводит их до отчаяния. Некоторые испытывают ужас, представляя, что будет, если они исполнят то, что им навязывается. Навязчивые влечения, в отличие от импульсивных, обычно не выполняются.
БРЕД
Этот вид патологии мыслительной деятельности со времен античности отождествлялся с понятием сумасшествия. Термин "паранойя" (paranoia- схождение с ума, от греч. nus - ум) использовал еще Пифагор для противопоставления правильному, логическому мышлению ("дианойя"). Широкое значение термина "паранойя" впоследствии постепенно сужалось в связи с необходимостью выделения точного клинического понятия, соответствующего патологии мышления у тех больных, которые приобретают стойкое превратное, неправильное представление о происходящих событиях. В таких случаях в их сознании появляются убеждения, основанные не на здравом размышлении, отражающем реальность, а на ложных, болезненных посылках. Идеи, возникающие в связи с подобными ложными выводами, называются бредовыми идеями, поскольку они не соответствуют действительности и совершенно не поддаются ни разубеждению, ни коррекции.
К. Ясперс (1913) понимает под бредом умозаключения, не соответствующие действительности, со стойкой убежденностью в их правильности, при этом не поддающиеся коррекции. Г. Груле (1943) определил бред как "установление связи между явлениями без основания, не поддающееся исправлению". В. Гризингер (1881) специально подчеркивал, что бредовые идеи противостоят свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказательствам. По общепринятому определению, бред - это совокупность идей, суждений, вытекающих из ложной посылки, не соответствующих действительности и не исчезающих при разубеждении или разъяснении их нелепости.
Ж. П. Фальре-отец (1855) впервые описал последовательные стадии (этапы) формирования бреда. На первом этапе (инкубация бреда) отмечаются настороженность больных, некоторая напряженность, недоверчивость. Второй этап - систематизация бреда. Начинает преобладать необычайная интеллектуальная активность больных в разработке бредовой идеи, в поисках "доказательств" бредовой системы, что сопровождается тщательным "анализом" и "бредовым толкованием" происходящего. Завершающий третий этап бреда - период стереотипии, здесь бред находит свою формулу, останавливается в своем развитии; это - клише, оно не подлежит уже никаким изменениям.
По мнению Я. Анфимова (1913), слово "бред" происходит от глагола "бреду", что означает "иду неуверенно". Если это мнение правильно, как полагает В. Осипов, то очевидно, что характер неуверенности походки, неясно выраженной цели у бредущего или бродящего человека, нередко блуждающего или даже заблудившегося, направляемого иногда случайными и обманчивыми влияниями, принятием термина "бред" остроумно перенесен на характеристику душевной деятельности в условиях ее патологического состояния. Такое этимологическое толкование сравнимо с расшифровкой термина "delirium" (от лат. lira - прямая полоса, засеваемая хлебом, и приставки "de" - отрицание, т. е. отклонение от прямого пути).
Бред - устойчивая патология мышления с изменением поведения, при которой обнаруживается совокупность идей, суждений, заключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больных и не корригирующихся при разубеждении.