На семнадцатый день от начала терапии препараты были одномоментно отменены, были назначены лазикс по 40 мг внутримышечно 2 раза в день с интервалом 1,5 ч и обильное питье. В течение двух дней оставался возбужденным, злобным, беспрерывно ходил по палате, топтался на месте, выкрикивал стереотипно одни и те же фразы. Заявлял, что он "собака" и все его таким считают. Находясь в постели, беспрерывно перебирал ногами, просил помочь ему успокоиться. На третий день отмены психотропных средств проводилось капельное введение 40 мг лазикса внутривенно на 300 мл изотонического раствора. На четвертый день состояние резко улучшилось, уменьшилась неусидчивость, повысился мышечный тонус. Понял, что был болен, что все ему казалось. Заявил, что впервые за многие годы полностью прошли "голоса" "внутри головы", подробно давал анамнестические сведения, рассказал, что при прежних госпитализациях диссимулировал свое состояние с целью выписки, несмотря на то что "голоса" оставались. Благодарил врача за проведенное лечение. В дальнейшем до десятого дня после отмены психотропных средств вводился лазикс внутримышечно, давалось обильное питье. Каких-либо психопатологических расстройств выявить не удавалось, кроме иногда возникающего ощущения, что мысли в разговоре как-то обрываются. С полной критикой относился к перенесенному состоянию, настроение было ровным, хорошим, в контакте с врачом и персоналом был мягок, охотно помогал в отделении, контактировал с сохранными больными. Тепло отзывался о родственниках, встречался с ними, высказывал реальные установки на будущее. Соглашался на проведение дополнительных профилактических мероприятий для закрепления терапевтического эффекта. На пятнадцатый день с момента отмены психотропных средств был присоединен литий в дозе 1800мг/сут (концентрация в крови через неделю 0,75 мэкв/л). Катамнестическое обследование спустя год. После выписки вернулся на прежнюю работу. С работой справляется, добросовестно относится к своим обязанностям. Первые полгода на работе был повышенно активен, стремился доказать, что он отличный работник, так как в связи с частыми стационированиями за последние годы начальство неоднократно предлагало ему уволиться. В настоящее время с сослуживцами и начальством отношения хорошие. Стал внимательно относиться к своему здоровью, много времени уделяет физическим упражнениям, придерживается диеты, врачебные рекомендации выполняет. В общении с людьми стал более избирателен, несколько формальнее и холоднее".
Анализ клинического наблюдения. Заболевание началось в сравнительно раннем возрасте (15 лет) с психопатоподобной симптоматики, выявляющейся на фоне стертых аффективных колебаний. Инициальный период с указанной клинической картиной продолжался на протяжении 17 лет. Манифестация заболевания имела место сравнительно поздно, в 30-летнем возрасте, когда в течение суток развился приступ, особенностью которого являлась быстрая смена онейроида депрессивно-параноидным синдромом. Клиническая картина приступа в основном определялась выраженным депрессивным аффектом, бредом отношения, значения, идеями воздействия, вербальным псевдогаллюцинозом обвинительного содержания. Несмотря на остроту симптоматики, приступ с самого начала обнаруживал тенденцию к затяжному течению. Длительное применение разнообразной психофармакотерапии не приводило к полному исчезновению продуктивных расстройств. Под влиянием психофармакотерапии удавалось быстро снять остроту состояния: исчезали тревога, растерянность, страх, значительно редуцировались бредовые расстройства, основанные на образно-чувственных построениях, менялась тематика "голосов", появлялась частичная критика к заболеванию. По мере постепенной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств на передний план выступали депрессивные проявления и связанная с аффектом галлюцинаторная симптоматика. Вербальный галлюциноз стойко существовал на протяжении семи лет. За это время отмечалась смена маниакального и депрессивного аффектов. Улучшение состояния наступило впервые за семь лет существования приступа при терапии модифицированным методом с одномоментной отменой психотропных средств.
В момент проведения терапии данным методом клиническая картина приступа определялась наличием аффективного бреда, депрессивно-параноидного состояния. На третий день отмены психотропных средств в сочетании с приемом диуретиков одновременно полностью редуцировались как аффективные, так и галлюцинаторно-бредовые расстройства и восстановилось критическое отношение к заболеванию. Бред в данном случае не определялся систематизацией, как это бывает при первичном бреде, а был вторичным, развивающимся в соответствии с аффектом. Обрыв приступа наступил практически одномоментно. Введение диуретических средств быстро устранило побочные экстрапирамидные расстройства, которые при использовании обычного варианта одномоментной отмены психотропных средств усиливались.
Бред воображения характеризуется особым паралогическим, "волшебным" мышлением, фантастическим мегаломаническим бредовым содержанием, преобладанием конфабуляторного бредового механизма над интерпретативным и галлюцинаторным, сохранностью контакта больного с реальностью, что резко контрастирует с экстравагантностью бреда (П. Пишо, 1982). Более детальные исследования бреда воображения (М. В. Варавикова, 1993) позволили выделить три разновидности состояний, в которых бред воображения представлял основной компонент бредовых расстройств.
"Интеллектуальный" бред воображения развивается с усиления интереса больных к религии, литературе, отдельным областям науки. При этом выражено обострение интеллектуальной деятельности со склонностью к отвлеченно-теоретическим размышлениям. "Интеллектуальный" бред воображения обычно основан на интуитивном "проникновении" в смысл происходящего, в ситуацию, в которой находятся больной и его близкие, а иногда вся страна или Вселенная. Бредовые идеи придумываются легко, без сомнений, в виде "внезапной мысли", "озарения". Их содержание определяется "открытием", или внезапным "познанием", новых законов устройства мира. Теоретические построения больных вступают в противоречие с общепринятыми взглядами. Больной выступает как активный творец, импровизатор, фабула бреда быстро расширяется. Особенностью таких состояний является устойчивая фабула бреда. Если внимание больных направлено на детализацию интуитивных представлений, то и здесь возможная интерпретация реальных фактов имеет второстепенное для больных значение. Для тематики бреда характерны идеи реформаторства, особой миссии, предвидения, предсказания. Одновременно с ними возникают идеи воздействия, телепатической связи, духовного слияния как персекуторного, так и благожелательного характера. При нередком в таких случаях гипоманиакальном аффекте бредовые расстройства часто сопровождаются убежденностью в своих необычных способностях. Больные могут "по собственному усмотрению" видоизменять содержание бредовых идей, вводить в них желаемое, не стесняясь противоречий. В качестве постоянного компонента бреда воображения выступают аффективные расстройства, которые соответствуют фабуле воображаемых переживаний. Могут отмечаться либо повышенное настроение с экспансивным оттенком, либо депрессии с ажитацией. Характерна бредовая ретроспекция, появляются непроизвольные ложные воспоминания с ощущением "сделанности", т. е. в форме психического автоматизма. При развитии "интеллектуального" бреда воображения могут отмечаться и галлюцинаторные расстройства, в частности галлюцинации воображения.
Наглядно-образный бред воображения характеризуется яркими образными представлениями, соответствующими фабуле бреда, с яркой визуализацией представляемых образов, их чувственной живостью, причудливым сочетанием с образными впечатлениями от действительных объектов. Больные ярко "предвидят", что случится с ними или со всем миром, наглядно, в виде "картинок", представляют себе, как ведут себя вмешавшиеся в их судьбу люди.
Проявляется визуализация образов. Фабула представляемых образов обусловливается и прямо вытекает из наиболее аффективно значимых и вынашиваемых идей, что характерно для патологии воображения. Представляемые больными образы отличаются фрагментарностью, нестойкостью, яркостью, мимолетностью. В некоторых случаях наблюдается довольно длительное удержание исключительно четких и ярких образов представляемых предметов. При этом существует значительная выраженность эйдетического компонента бредовых переживаний. Больные отрицают ощущение "сделанности" существующих у них представлений, говорят, что сами "управляют" ими, могут "вызывать" их по собственному желанию.
Усиление фантазирования может возникать в период бессонницы, бездействия, в состоянии одиночества, при закрытых глазах. Воображаемые образы могут иметь отчетливую экстрапроекцию или локализуются в субъективном пространстве. Больные часто являются непосредственными участниками воображаемых сцен и событий, они сами активно "направляют" развертывание и течение представлений. У них усиливается ретроспекция, пациенты говорят об "обострении памяти", в это время их воспоминания принимают характер потока. Здесь воспоминания носят наглядный, красочный характер, происходящее они видят в мельчайших деталях. В некоторых случаях воспоминания возникают не постепенно, а внезапно, как "озарение". Фабула бредовых переживаний у таких больных имеет сказочно-фантастический характер, причем роли участников драматических событий больные легко "угадывают" по выражению глаз и лиц. Фабула бреда изменчивая, политематичная, в ее основе часто лежит антагонистическая тематика. Обычно используются известные представления об инопланетянах, телепатии, готовые сюжеты из сказок. Ложные узнавания принимаются больными как действительные, не требуя каких-либо подтверждений. Лица "улавливаются" не по конкретным чертам, а по каким-то "идеальным", "духовным" качествам, например по доброте, душевности.
Образность переживаний при развитии бредового психоза достигает степени визуализированных аффективно-насыщенных, сноподобных, красочных видений, сцен. Фантастичность психоза нарастает по мере его утяжеления от "земных" фантазий до мистико-космических нелепых построений (Т. Ф. Пападопулос, 1966). Больные одновременно находятся в двух ситуациях: в реальной обстановке и в иллюзорном мире фантастических вымыслов. Углубляясь, подобные состояния могут перейти в онейроид.
Эмоциональный бред воображения характеризуется тем, что центральное место занимает интуитивная убежденность в возникновении особого эмоционального отношения к себе со стороны определенного лица или узкого круга лиц. Как правило, к эмоциональному подтипу бреда воображения относятся бред любовного притязания и бред ревности. Здесь существует общий тип развития: "бредовая ситуация", затем "экзальтация страстей" и, наконец, вторичные интерпретации. По описанию И. Г. Оршанского (1910), больные "до того хотят видеть то, во что верят и чего боятся, что впадают в иллюзию и видят то, чего нет". Довольно часто имеют место стереотипное повторение элементарных галлюцинаторных образов (ситуационный вариант галлюцинаций воображения), появление образа звонка или стука в дверь у человека, беспокойно ожидающего этого. Более сложный вариант - выслушивание по телефону вербальных галлюцинаторных объяснений в любви, упреков.
СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ
Сверхценные идеи были выделены как самостоятельный симптомокомплекс К. Вернике в 1882 году. Это мысли или комплексы их, возникающие в связи с той или иной реальной ситуацией, но в дальнейшем доминирующие над другими в течение длительного времени и занимающие не свойственное их действительному значению преобладающее положение в сознании больного благодаря тому, что они сильно затрагивают эмоциональную сферу. Наличие подобных идей сопровождается значительным эмоциональным напряжением.
По своему содержанию, как полагает, например, В. А. Гиляровский (1938), это представления, которые особенно затрагивают личность и обнаруживают тенденцию застревать в сознании. Они оказывают большое влияние на все течение мыслей. По существу они не представляют ничего странного, нелепого и психологически понятны. По определению О. Бумке (1929), это мысли или целые комплексы их, приобретающие на долгое время благодаря своему чувственному тону преобладание над всеми другими. По содержанию и в особенности по своему значению для личности они могут быть чрезвычайно разнообразными.
Достаточно наглядными примерами сверхценных идей являются, например, идеи изобретательства, которым автор какого-либо изобретения придает неоправданно большое значение, считая свое изобретение исключительным по важности и самым ценным для науки. Такие люди чрезвычайно активно настаивают на немедленном внедрении своих новаций в практику, причем требуют проводить такое внедрение в самых широких масштабах, что, в действительности не соответствует их реальной значимости. Сами же больные глубоко убеждены, что их работа - самая важная и значимая, они подчеркивают свои заслуги и возможности использования внедряемых проектов. Несправедливое, как считают подобные люди, отношение к их творчеству, что заключается в "недостаточном" внимании, вызывает у них ответную реакцию, которая также становится доминирующей в сознании. Внутренняя переработка больными подобной ситуации резко усиливает остроту и эмоциональный заряд самого переживания.
В некоторых случаях могут возникать сверхценные идеи собственной исключительности. Например, человек, который пишет стихи и, может быть, удостаивался за это какой-то похвалы, начинает далее писать с особым увлечением и напором, полагая, что он чрезвычайно талантлив, гениален. В связи с такими представлениями он и вести себя начинает определенным образом, подчеркивая свою незаурядность. Непризнание же этого окружающими он расценивает как проявление недоброжелательности, зависти. Такие сверхденные идеи собственной значительности могут возникать и в отношении других, также явно переоцениваемых способностей - музыкальных, художественных и пр.
В некоторых случаях люди, имеющие небольшие косметические недостатки, например несколько длинноватый или, наоборот, коротковатый нос, чуть оттопыренные уши, особый разрез глаз, начинают воспринимать это как жизненную трагедию, связывают с таким "уродством" все действительные или кажущиеся неудачи. Можно наблюдать и такое явление: человека кто-то обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, везде он видит лишь желание ущемить его интересы. То же самое может касаться так называемого сутяжничества, или кверулянтства (от лат. querulare - жалующийся) - склонности к написанию бесконечных жалоб, которые больные отправляют в различные инстанции. Число мест, куда направляются жалобы, постоянно растет, так как в итоге каждая инстанция (например, домоуправление, газета, суд), куда вначале жаловался больной, не признавшая его правоты, сама становится предметом очередных жалоб. Сверхценные идеи чаще всего развиваются у психопатических личностей.
В практике врача-психиатра часто наблюдается развитие так называемых ипохондрических сверхценных идей. В подобных случаях какое-либо незначительное, банальное расстройство (например, обострение колита, ринита и др.) в глазах больных начинает принимать характер серьезного заболевания, которое может вызвать самые неблагоприятные последствия. В связи с этим подобные больные начинают очень энергично лечиться. Они продолжают лечение даже тогда, когда симптомы болезни исчезли. Подобные больные используют самые разные методы лекарственной и нетрадиционной терапии, применяют массаж, используют особые растирания, проводят курсы "уринотерапии" и др., несмотря на рекомендации врачей прекратить лечение в связи с отсутствием даже минимальных признаков какого-либо расстройства.
Сверхценные идеи отличаются от бреда толкования тем, что в их основе лежат реальные факты и события, тогда как для интерпретативного бреда объяснения с самого начала его возникновения характерны ошибочные умозаключения, так называемая кривая логика. Бредовые идеи представляют собой результат патологического сдвига во всем мышлении. В отличие от навязчивых мыслей сверхценные идеи характеризуются тем, что содержание их далеко не случайно. В соответствии с этим сверхценные идеи не представляются больным насильственными, чуждыми их сознанию идеями, от которых хочется избавиться. Наоборот, сверхценные идеи кажутся больным вполне естественными, побуждающими к тому, чтобы отдаться им.
Сверхценные идеи со временем при благоприятных условиях постепенно исчезают, в то время как бредовые идеи имеют тенденцию к усложнению, генерализации, поведение больных при этом становится нелепым, некорригируемым. В некоторых случаях возможен переход сверхценных идей в бредовые через состояния, которые К. Бирнбаум (1915) обозначил как сверхценный бред. Однако в этих случаях речь уже идет о бреде, который характеризуется выраженной эмоциональной напряженностью, наличием "понятных" связей между фабулой бреда и событиями, на фоне которых формируется бред.
Фундаментальное и оригинальное исследование проблемы сверхценных идей провел в нашей стране В. М. Морозов (1934), поэтому его работу, проиллюстрированную яркими клиническими примерами, далее (до конца этой главы) мы приводим полностью.
"Понятие о сверхценных идеях (uberwertige Ideen) введено в психиатрию Вернике в 1892 году. С тех пор разработкой этого вопроса занимались главным образом немецкие и отчасти французские психиатры. В русской литературе, насколько нам известно, специальных работ о сверхценных идеях не появлялось. Целью настоящей работы является показать на основании собственного клинического материала, что сверхценные идеи являются самостоятельным патопсихологическим феноменом, имеющим определенную сущность, определенные признаки и что они занимают определенное место в клинике душевных расстройств. Наша задача оправдывается тем, что само это понятие завоевывает все большее и большее право гражданства в психиатрической практике, все чаще привлекается для объяснения механизмов психогенных патологических реакций и развитий, даже для объяснения бредообразования. Если, например, Крепелин в главе о паранойе только вскользь, цитируя другого автора, приводит это понятие, то в настоящее время в работах, трактующих соответствующую главу, оно встречается постоянно. В учебниках психиатрии теперь отводится значительно большее место для описания и анализа этого феномена.