РАССПРОС. АНАМНЕЗ
Знакомство и беседа с больным должны проходить в спокойной обстановке, располагающей к общению и откровенности. Желательно беседовать с больным наедине, поскольку присутствие посторонних может отвлекать его, мешать установлению контакта и доверительности, которые крайне необходимы в психиатрической практике. Нужно задавать вопросы спокойно, не спеша, выслушивать ответы больного до конца, не прерывая его. Это создает у пациента уверенность, что врач не только испытывает к нему интерес, стремится выяснить все особенности состояния, но искренне заинтересован в том, чтобы помочь ему.
Первая беседа очень важна, она занимает много времени (иногда не один час), но это время впоследствии окупается полностью, так как врач получает фундаментальные данные, на которые в дальнейшем опирается в процессе наблюдения за больным и его лечения. Первая беседа проводится чрезвычайно тщательно, это позволяет получить правильные представления о сущности психического статуса. Как правило, беседа начинается о самочувствии больного, сразу уточняется, что именно его беспокоит. При этом важно учитывать, что многие пациенты вообще ни на что не жалуются, хотя обнаруживают очевидные признаки нарушения поведения, его неадекватность из-за отсутствия критичности, например, при шизофрении. В последующем очень важно целенаправленно уточнять важнейшие детали психического статуса, которые позволяют получить общее впечатление о психическом состоянии больного и выделить главное патологическое расстройство - относится ли оно к сфере восприятия, мышления, аффекта, сознания, памяти и т. д. Врач ведет разговор, обсуждая с больным широкий круг проблем, даже выходящих за рамки самочувствия и ощущений. Можно говорить об отношении больного к жизни, его привычках, увлечениях, ежедневных занятиях, переводить разговор на другие общие темы. Перерастание расспросов в собеседование еще более располагает больного к доверию, даже если он скрытен, замкнут, диссимулирует свое состояние. Разговор наедине, без родственников, часто помогает раскрыть глубинную симптоматику, то, что больной скрывает от своих близких.
Успех беседы зависит и от эрудиции психиатра, и от его искренней душевной заинтересованности, и от его умения спрашивать, что определяется опытом врача, его знаниями. Именно от мастерства простого, но заинтересованного разговора с больным в итоге зависит успех расспроса, эффективность беседы. П. Б. Ганнушкин считал, что успех психиатрического исследования достигается лишь при условии, что "молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит". Нужно иметь в виду, что, пытаясь открыть для себя личность больного, врач-психиатр и сам раскрывается перед ним как личность.
Исследование состояния больного неотделимо от необходимости изучения его анамнеза. Получение субъективного анамнеза - обязательная часть расспроса. При обнаружении того или иного расстройства психики врач одновременно выясняет, когда, как, с каких проявлений (симптомов) оно началось. Это исключительно важно, так как возможность получить данные об основном виде патологии потому что первичные проявления имеющихся в настоящее время нарушений уходят своими корнями в далекое прошлое, поэтому углубленный расспрос дает возможность получить данные о динамике ведущей патологии.
Выслушивая больного, собирая анамнез, врач обращает внимание на то, как больной трактует происходящие с ним изменения в настоящее время, находясь под воздействием патологических переживаний (бредовая интерпретация прошлого, запамятование событий, конфабуляции и др.).
При сборе анамнеза очень важны сведения о наследственности, болезнях родителей, родственниках, о том, какое самочувствие было у матери больного во время беременности, как проходили у нее роды, каковы были особенности психического и физического развития больного в младенчестве и юности. Необходимо выяснить данные о болезнях, перенесенных в течение жизни, наличии физических и психических травм. Задаются вопросы о наличии у больного в детстве раздражительности, ночных страхов, энуреза, припадков и т. д. Так, изучаются отношение больного к родным, друзьям, формирование основных черт характера, отношение к учебе. Важны данные о протекании пубертатного криза, формировании сексуальности, направленности влечения, возрасте появления поллюций у мужчины или менструального цикла у женщины. Тщательно изучается начало заболевания, уточняются все обстоятельства, предшествующие ему, проявление прогрессирования или затухания болезненных эпизодов. Такое тщательное изучение позволяет уже после первой беседы получить данные о предварительном, а в ряде случаев и точном диагнозе.
Объективный анамнез врач получает от близких родственников, сослуживцев, знакомых, из медицинской документации, если таковая имеется (ее можно запросить). Собирая объективные данные, врач еще раз уточняет сведения о наследственности (наличие в семье психически больных, случаев самоубийства, особых характерологических черт у родственников с проявлением странностей в поведении, чудаковатости, неуравновешенности, замкнутости, подозрительности, патологической жадности и др.). Также подробно выясняется, каковы условия жизни больного в семье, отношение к больному близких и родственников. Особенно важно получить сведения о том, как родственники обнаружили первые признаки болезни, как больной сам относится к своему заболеванию, насколько и как он изменился за время болезни. Рассказом родственников и знакомых врач должен руководить, чтобы вместо описания болезни не были приняты к сведению догадки больных о причинах и сущности заболевания.
Расспрашивая больного, врач одновременно наблюдает за ним, отмечает особенности мимики, жестикуляции, выражение лица, изменение голоса по выразительности или блеклости, монотонности. Поведение больного в условиях отделения, куда он помещается, наблюдает и описывает персонал. По анализу особенностей поведения можно получить объективные данные о наличии страха, галлюцинации, бреда, подавленного или эйфорического настроения, нарушениях мышления, различных пароксизмах, признаках аутизма и других симптомах заболевания.
МЕТОД ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Целью психологического обследования является оценка структуры личности в целом и особенностей ее познавательных (когнитивных) функций. Методики исследования личности разнообразны.
Для прямого исследования используют традиционные способы оценки запоминания прерванных действий, что выявляет особенности мотивации больных, методику исследования уровня притязания, методику самооценки Дембо-Рубинштейн (направлена на определение рефлексивных возможностей больного и его критичности в актуальной ситуации).
Методы косвенного изучения личности включают в себя проективные тесты, различные опросники и шкалы - такие, как Миннесотский мультифазный личностный тест (ММРI), тематический апперцептивный тест (TAT), диагностика межличностных отношений (тест Т. Лири) и др. Эти исследования в условиях психиатрического диспансера или стационара проводит психолог-консультант.
То же самое относится и к изучению когнитивных (познавательных) функций. Исследуются особенности восприятия, мышления, внимания, памяти. Особое значение имеет выявление искажения процесса обобщения как признака, который может быть полезным при диагностике шизофрении. У подобных больных обобщение осуществляется на основании несущественных признаков. Различные методические приемы позволяют это установить. Один из них заключается в том, что из четырех картинок с изображением различных предметов необходимо отобрать ту, которая не подходит по смыслу к другим ("четвертый лишний"). Например, на трех картинках изображены орудия труда, а на четвертой - море или закат. Выбор несоответствующего изображения больной шизофренией объясняет по-особому, в соответствии со своей внутренней логикой. Естественно, что подобные результаты учитываются как диагностически значимые только при наличии клинических признаков болезни, психологический тест в таких случаях лишь объективирует особенности патологии мышления.
Оценку уровня интеллекта производят с помощью теста Векслера. На основании выполнения пациентом заданий вычисляют коэффициент интеллектуальности (интеллекта) - "ай кью" (IQ - Intellectual Quotient), который официально принят для этой цели ВОЗ. Средней нормой считается 100, но в большинстве развитых стран среднее значение IQ превышает 100. Показатели от 90 до 70 считаются пограничной областью, "низкой нормой", но не относятся к значениям, характеризующим наличие слабоумия. Дебильность характеризуется показателями от 70 до 50. Значения ниже 50 свидетельствую о наличии имбецильности, глубокого слабоумия.
Нарушение памяти часто оценивают с помощью такого простого теста, как запоминание десяти слов с отсроченным их воспроизведением. Используются и такие приемы, как воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память). Медицинский психолог предоставляет врачу-психиатру те данные, которые были получены в результате исследования, с характеристикой особенностей мышления, восприятия, аффекта, памяти. Эти данные служат дополнительным материалом к общему клинико-психопатологическому исследованию.
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
К методам нейрофизиологического обследования относятся электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), магнитоэнцефалография (МЭГ), вызванные потенциалы (ВП).
Электроэнцефалография. Это метод изучения особенностей функционирования мозга с использованием записи биотоков, представляющих алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей, возбуждающих и тормозящих постсинаптических потенциалов корковых нейронов, что отражает происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки чрезвычайно слабы (сила тока 10-15 мкВ), поэтому для их регистрации используют усилители. ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нейронов, и по ее картине можно судить о работе различных участков мозговой сети, расположенной под электродами. Особую важность ЭЭГ представляет для диагностики эпилепсии, очаговых органических поражений мозга. При эпилепсии выявляются острые волны, пики, комплексы "пик - волна" и другие проявления судорожной активности. В ряде случаев такие комплексы регистрируются у лиц, которые никогда не имели судорожных припадков, но при этом риск их возникновения достаточно высок ("скрытая эпилепсия"). Регистрируются и такие случаи, когда при наличии у больных припадков судорожная активность на ЭЭГ отсутствует. Ее выявлению способствует гипервентиляция, которая достигается глубокими вдохами и выдохами в течение 1-2 мин. Если больные принимают противосудорожные средства, судорожная готовность подавляется. При органических поражениях мозга без припадков на ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.
Реоэнцефалография. РЭГ используется с целью изучения особенностей мозгового кровообращения, его патологии и служит для измерения сопротивления между электродами, которые особым образом расположены на поверхности черепа. Это сопротивление, как считается, обусловлено главным образом внутричерепной гемодинамикой. Измерение проводится слабым переменным током (от 1 до 10 мА) высокой частоты. По характеру кривой РЭГ - скорости нарастания пульсовой волны, наличию и положению дикротического зубца, межполушарной асимметрии и форме РЭГ в разных отведениях - можно косвенно судить о кровоснабжении различных зон мозга и состоянии сосудистого тонуса. В некоторых случаях РЭГ позволяет диагностировать последствия закрытой черепно-мозговой травмы или геморрагического инсульта. Диагностике помогают разработанные компьютерные программы для автоматического многоканального анализа РЭГ и получение данных в наглядной графической форме.
Магнитоэнцефалография. МЭГ - бесконтактный метод исследования функции мозга с регистрацией сверхслабых магнитных полей, которые возникают в результате протекания в головном мозге электрических токов. Особенностью магнитного поля является то, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину, они "прозрачны" для магнитных силовых линий. Это дает возможность регистрировать активность не только поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов мозговой ткани с достаточно высоким отношением показателей сигнал/шум. Для МЭГ впервые был разработан математический аппарат и созданы программные средства определения локализации дипольного источника в объеме мозга, которые затем модифицировали для анализа ЭЭГ. Поэтому МЭГ достаточно эффективна для точного определения внутримозговой локализации эпилептических очагов, тем более что теперь созданы многоканальные МЭГ-установки. МЭГ значительно дополняет данные ЭЭГ.
Метод вызванных потенциалов. ВП - это кратковременные изменения электрической активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную стимуляцию. Амплитуда единичных ВП настолько мала, что они практически не выделяются на фоновой ЭЭГ. Для их определения и выявления используется метод усреднения стимулов с помощью специализированных лабораторных ЭВМ. В зависимости от модальности сенсорных раздражителей различают зрительные ВП (ЗВП) на вспышку света, слуховые ВП (СВП) и стволовые ВП (СтВП) - на звуковой щелчок, а также соматосенсорные ВП (ССВП) - на электростимуляцию кожи или нервов конечностей. Усредненный ВП - это полифазный комплекс, отдельные компоненты которого имеют определенные амплитудные соотношения и значения пиковой латентности. Различают направленные вверх негативные волны (N1, N2) и направленные вниз позитивные волны (P1, Р2, РЗ). Для большинства ВП известна внутримозговая локализация генераторов каждого из компонентов, причем наиболее коротколатентные (до 50 мс) комплексы генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер, а среднелатентные (50-150 мс) и длиннолатентные (более 200 мс) - на уровне корковых проекций анализатора. В психиатрической практике чаще используется ЗВП и СВП, а также так называемые ВП, связанные с событием (ERP), которые называют когнитивными (более 250 мс).
НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Краниография - рентгенограмма костей черепа. Этот метод позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. В частности, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления (гидроцефалии). Участки избыточного обызвествления встречаются после перенесенных черепно-мозговых травм.
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - рентгенограмма мозга, которая проводится после выпускания части спинномозговой жидкости и введения вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Этот метод позволяет обнаружить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением KT метод потерял прежнюю ценность.
Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Метод позволяет обнаружить поражения мозговых сосудов и локальные изменения в мозге, например опухоли. Для проведения ангиографии необходимо согласие пациента или его родных.
Компьютерная томография - послойное автоматизированное рентгенологическое исследование тканей мозга с анализом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного изображения на специальном экране. KT является ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Она позволяет диагностировать мозговые опухоли, атрофические процессы (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика), а также кисты и абсцессы.
Позитронно-эмиссионная томография основана на различии распределения радиоизотопов, которыми "метят" различные вводимые лекарства, нейромедиаторы, глюкозу, что позволяет судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, получать данные об особенностях кровоснабжения. Полученные сведения синтезируются на ЭВМ. ПЭТ - перспективный метод диагностики в психиатрии.
Магнитно-резонансная томография - получение изображения органа (в частности, мозга) на основе использования электромагнитных свойств атомных элементов с нечетным числом электронов или протонов. Если поместить орган, в который входят эти элементы, в постоянное мощное магнитное поле, то происходит выравнивание их микромагнитных полей параллельно силовым линиям внешнего поля. По качеству изображения срезов головного мозга МРТ абсолютно превосходит KT. Магнитно-резонансные изображения значительно более контрастны, с более четкой различимостью белого и серого вещества, лучшей визуализацией базальных стволовых конвекситальных структур, гиппокампа и височной доли. МРТ в несколько раз превосходит KT по эффективности выявления мелких лакунарных инфарктов, в частности при деменциях позднего возраста.
Функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ) - новейший и наиболее перспективный метод нейровизуализации, прижизненного изучения мозга. Метод позволяет одновременно получать данные о метаболизме, кровотоке и структурной характеристике мозга. ФМРТ рассматривается как метод "функциональной архитектуры" мозга.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Эти методы используются для диагностики в виде однократного введения лекарственных средств и оценки реакций на них.
Седуксеновый тест - внутривенное введение 20-40 мг седуксена (релий, диазепам) в виде 0,5%-ного раствора, что служит в ряде случаев для выбора эффективной терапии при депрессии. Если после вливания седуксена депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные антидепрессанты (амитриптилин, синекван, леривон); если же сохраняются, то более эффективным будет назначение мелипрамина, пертофрана, стимуляторов).
Дексаметазоновый тест служит для установления дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессий. В норме прием дексаметазона обнаруживает снижение вдвое через сутки содержания в крови уровня кортизола. При эндогенных меланхолических депрессиях подавление экскреции кортизола надпочечниками под действием дексаметазона не происходит или оно незначительно. При реактивных депрессиях наблюдаются данные, не отличающиеся от нормы.