Для лечения данной формы астмы, особенно при обструкции крупных бронхов, предпочтительны холиноблокаторы – атропин, белладонна, платифиллин и др. Эти препараты обычно применяются одновременно с другими бронхорасширяющими средствами. Некоторым больным рекомендуется принимать одновременно солутан (по 10–30 капель после еды) и противоастматические сборы (астматол, астматин и др.) в виде порошка для курения или сигар. Следует учитывать, что холиноблокаторы влияют на мукоцилиарный клиренс и в некоторых случаях могут вызвать сгущение мокроты и затруднение ее отделения. Наиболее эффективным препаратом этой группы считается атровент, который выпускается в дозированных ингаляторах. Его рекомендуется применять для профилактики приступов астмы (по 2 вдоха 3–4 раза в сутки). Этот препарат оказывает минимальное влияние на мукоцилиарный клиренс.
Поскольку у каждого больного свои механизмы бронхиальной обструкции, можно рационально подобрать комбинированные препараты для лечения. Например, довольно эффективной является комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятора – беродуала.
Антибактериальная терапия применяется в зависимости от характера воспаления на данный момент. Для выявления этого воспаления определяется клеточный состав мокроты: при наличии эозинофилии антибактериальные препараты не рекомендуются.
При инфекционно-аллергической форме заболевания необходимо повышать неспецифическую резистентность организма, в связи с чем проводится активная витаминотерапия, ЛФК, баротерапия, рекомендуется санаторно-курортное лечение. Очень важно привести в норму работу нервной системы.
Проводится лечение вакцинами в условиях специализированного стационара. Терапия проводится с помощью аутовакцины, аутолизата мокроты, гетеровакцины. Все эти препараты в настоящее время готовятся по новейшим технологиям.
В терапии инфекционно зависимой формы астмы, как и при других формах болезни, помимо медикаментозного лечения, показаны оздоровительные мероприятия: регулярные занятия лечебной гимнастикой, рациональная физическая активность, закаливающие процедуры, водные процедуры, санаторно-курортное лечение и т. п.
Лечение аутоимунной формы бронхиальной астмы
При нарушениях в работе иммунной системы показана соответствующая иммунокорригирующая терапия с помощью таких препаратов, как левамизол, пирогенал и др. Этой категории больных чаще назначают глюкокортикоиды. Использование интала и задитена считается менее эффективным.
Лечение бронхиальной астмы физического усилия
При этой форме болезни больным обычно назначают коринфар, если наблюдалась положительная фармакологическая проба с ним. Суть пробы заключается в том, что спустя 10 минут после приема сублингвально 20 мг коринфара должен быть положительный результат. При длительном его применении следует принимать по 10 мг препарата 3 раза в день за 1,5 часа до физической нагрузки. Если результат фармакологической пробы отрицательный, проводят длительное лечение задитеном или инталом. Из физических тренировок показаны плавание или спокойный бег в теплом помещении со свежим воздухом. При хорошей переносимости таких упражнений можно каждую неделю постепенно увеличивать длительность нагрузки на 1 минуту, общая продолжительность тренировки не должна превышать 60 минут.
Лечение аспириновой астмы
В первую очередь необходимо исключить из рациона питания продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту: ягоды (смородину, особенно черную), томаты, картофель и цитрусовые. Категорически запрещается принимать в качестве терапевтических средств нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе аспирин. Перед применением любого лекарственного средства больной или его родные должны внимательно ознакомиться с составом препарата и убедиться в том, что он не содержит аспирина. Необходимо знать другие названия аспирина, например "ацетилсалициловая кислота", "ацетат салициловой кислоты" и пр.
В случае необходимости лечение аспириновой астмы проводится с помощью интала, задитена или кортикостероидов. Кортикостероиды предпочтительнее использовать ингаляционные или для системного применения. Если наряду с астмой отмечается синусит и полипы носа, лечение проводят этими же препаратами, а если результатов нет, требуется хирургическое вмешательство. Операция, как правило, не вызывает обострения бронхиальной астмы, а, наоборот, приводит к улучшению состояния больных.
Очень вреден при аспириновой астме и уже упоминавшийся тартразин – желтый краситель, входящий в состав некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств. Он вызывает серьезный побочный эффект почти у половины больных с таким диагнозом, лишь у 2,5 % больных пробы с тартразином дают положительные провокации, у остальных побочное действие не сильно выражено. При непереносимости тартразина не следует принимать пищу и лекарственные препараты, окрашенные в желтый или оранжевый цвет.
Следует отметить, что отказ от аспирина не приводит к полному выздоровлению, однако снижает частоту приступов бронхиальной астмы. Важно выявить болезнь на ранней стадии, тогда профилактика и лечение при их правильном выборе дадут положительный результат, как при других формах бронхиальной астмы, опосредованной неиммунными механизмами.
Лечение нервно-психической формы астмы
При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение у психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Показана рациональная психотерапия и рефлексотерапия.
Необходимо не реже 2 раз в год проходить диспансерное обследование, чтобы держать заболевание под контролем. Летальный исход у больных бронхиальной астмой любой формы при наличии сопутствующих заболеваний возможен лишь в некоторых случаях: при тяжелом инфекционном осложнении, несвоевременной и нерациональной терапии и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности у больных легочным сердцем. При рационально подобранном лечении прогноз заболевания обычно бывает благоприятным.
Лечение астматического статуса
Астматический статус – это возможное осложнение приступа бронхиальной астмы. Терапию необходимо проводить дифференцированно в зависимости от стадии, формы и причины возникновения астматического статуса.
При анафилактической форме следует сделать подкожную инъекцию раствора адреналина и сразу применить глюкокортикоиды. Их нужно вводить внутривенно капельно, начиная со 100 мг гидрокортизона. Если в течение ближайших 15–30 минут не наблюдается явного улучшения, нужно повторить вливание гидрокортизона, а затем внутривенно капельно ввести 10–15 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. Параллельно показано провести оксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2–6 л/мин). Обычно лечение проводится в отделении интенсивной терапии.
При метаболической форме астматического статуса лечение проводится в зависимости от его стадии. На I стадии следует ликвидировать непродуктивный кашель, чтобы улучшить отхождение мокроты. Применяются теплые щелочные ингаляции, также назначается обильное теплое питье.
Если астматическое состояние вызвано отменой или передозировкой симпатомиметиков, необходимо внутривенное капельное введение преднизолона по 30 мг каждые 3 часа до купирования статуса. При развитии ацидоза рекомендуется внутривенное вливание 2 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо также сделать регидратацию путем введения большого количества жидкости.
На II стадии астматического статуса доза глюкокортикоидов повышается до 60-90-120 мг преднизолона каждые 60–90 минут. Если в ближайшие 1,5 часа не наступает улучшение (должна исчезнуть картина "немого легкого"), рекомендуется управляемая вентиляция с активным разжижением и отсасыванием мокроты.
На III стадии астматического статуса интенсивная терапия должна осуществляться совместными усилиями с реаниматологом.
Если удается купировать астматический статус, то после выведения из этого состояния можно сразу вдвое снизить дозу глюкокортикоидов. Затем можно продолжать снижать ее до поддерживающей дозы. Обычно почти половина больных, прошедших терапию с применением глюкокортикоидов, нуждаются в длительном их приеме, нередко это лечение продолжается годами. В таком случае можно утверждать, что бронхиальная астма имеет стероидозависимую форму. Таким больным необходимо регулярное диспансерное наблюдение, поддерживающие дозы глюкокортикоидов нужно максимально сократить, может быть, перейти на их ингаляционное применение или принимать в комбинации с другими препаратами, например задитеном, инталом, бронхоспазмолитиками и др. Также в данном случае необходимо сделать применение глюкокортикоидов прерывистым. Использование психотропных препаратов и физическая терапия помогут устранить возникшие после глюкокортикоидной терапии осложнения.
При тяжелой степени, когда отсутствует эффект от данной терапии, а также слабый эффект от общепринятой терапии, и при высокой потребности в глюкокортикоидах больному в астматическом статусе назначают плазмофорез.
Лечение астмы у детей
В терапии бронхиальной астмы у детей, особенно в возрасте до 1 года, существуют свои подходы. Очень часто детям первого года жизни медикаментозное лечение не назначается, поскольку в этом нет необходимости, ведь проявления болезни у них довольно слабые и не вызывают серьезных опасений за здоровье малышей. Если же наблюдаются более выраженные симптомы, больному ребенку назначают b2-агонисты короткого действия с помощью аэрозольного ингалятора со спейсером, снабженным клапаном. Для приема этого лекарства можно воспользоваться лицевой маской или небулайзером.
При аллергической форме астмы необходимо исключить источник аллергена. Воздух в помещении, где находится ребенок, должен быть свежим, но не холодным. Также показан лечебно-охранительный режим. Во время приступа рекомендуется горячая (40–50 °C) ножная или ручная ванна. Можно использовать ингаляции аэрозолей новодрина, изадрина, солутана, эуспирана, беротека и вентолина.
В некоторых случаях, когда у детей в возрасте до 1 года заболевание связано с вирусной инфекцией, лечение бывает длительным и не всегда эффективным, как, например, при лечении b2-агонистами перорально (в таблетках или сиропе). Лечение ингаляционным ипратропиумом бромида дает результат лишь у 40 % детей.
У некоторых детей в возрасте до 1 года потребность в препаратах, купирующих приступ, возникает чаще 3 раз в неделю. Им показана длительная базисная противоастматическая терапия. Наиболее эффективными препаратами для детей в возрасте до 3 лет считаются ингаляционные кортикостероиды. Рекомендуется пользоваться этими препаратами с помощью спейсера с клапанной системой или лицевой маски. Если пользоваться небулайзером, следует помнить, что доза, вводимая с помощью этого приспособления, в 2,5 раза превышает дозу, используемую в спейсере. В качестве распыляемого кортикостероида рекомендуется будесонид. К сожалению, других ингаляционных кортикостероидов в форме, пригодной для распыления, в настоящее время не существует. При неэффективности будесонида, вводимого через небулайзер, детям в возрасте до 1 года, особенно с тяжелой хронической формой астмы, следует назначить пероральные кортикостероиды в сиропе в минимально возможной дозе. Принимать препарат нужно через день, желательно ранним утром.
Теофиллины пролонгированного действия назначаются только при тщательном мониторинге концентрации теофиллина в плазме, поскольку эти препараты могут вызвать нежелательные побочные эффекты.
При астматическом статусе следует применять бронходилататоры и спазмолитики – адреналин, изадрин, эуфиллин. Также рекомендуются такие антигистаминные препараты, как димедрол, супрастин и пипольфен.
При возникновении легких приступов астмы для приема внутрь назначают эфедрин: в возрасте 6-12 месяцев – 0,002-0,003 г на прием, 2–5 лет – 0,003-0,01 г, 6-12 лет – 0,01-0,02 г.
При среднетяжелых и тяжелых приступах парентерально назначают симпатомиметики: 0,15-0,5 мл 1%-ного раствора адреналина, можно применять его в сочетании с 5 %-ным раствором эфедрина в дозе 0,5–0,75 мг/кг на прием. Если терапия не дает результата, требуется внутривенное введение эуфиллина в 10–15 мл 20 %-ного раствора глюкозы. Вводить препарат нужно медленно, в течение 5–7 минут. Можно ввести этот же препарат в условиях стационара капельно в 150–200 мл изотонического раствора хлорида натрия из расчета 4–6 мг/кг или 1 мл 2,4 %-ного раствора на год жизни.
Поскольку у детей старшего и младшего возраста имеются значительные различия в анатомии и физиологии легких, последние более подвержены риску развития дыхательной недостаточности. Таким детям необходим тщательный контроль со стороны специалистов и своевременная оценка всех параметров. Все это позволит довольно точно оценить состояние ребенка.
У детей в возрасте до года гипоксемия развивается гораздо чаще, чем у взрослых детей. Поэтому необходимо регулярно измерять насыщенность крови кислородом, которое должно составлять выше 95 %. Если же насыщение кислородом ниже 70 %, необходимо измерить газы артериальной или артериализированной крови. Если наблюдается выраженная дыхательная недостаточность, следует прибегнуть к оксигенотерапии. Также внутримышечно или внутривенно надо ввести глюкокортикоиды: преднизолон (1–2 мг/кг) или гидрокортизон (5–7 мг/кг).
У детей в возрасте до 1 года и детей младшего возраста вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости может развиться дегидратация, поэтому такие дети нуждаются в восполнении объема жидкости.
В межприступный период можно применять ингаляции интала: по 1 капсуле 3–4 раза в день в течение 2–4 месяцев. Также рекомендуются задитен (0,025 мг/кг 2 раза в день в течение 6–9 месяцев), гистаглобулин (5 инъекций с интервалом в 3–4 дня), аллергоглобулин (по 5 мл внутримышечно через каждые 15 дней в течение 2 месяцев). Необходимо также провести гипосенсибилизацию с причинно-значимым аллергеном. Все эти мероприятия помогут добиться устойчивой ремиссии.
Лечение болезни у детей должно быть активным, тогда при отсутствии сопутствующих заболеваний прогноз будет благоприятным.
Мониторинг бронхиальной астмы
Мониторинг бронхиальной астмы – это наблюдение за течением болезни, учет ее симптомов и исследование функции внешнего дыхания. У больных с персистирующей астмой для получения объективных данных о течении болезни и реакции на лечение необходим длительный мониторинг ПСВ (пиковая скорость выдоха), при гипертензии важно вести подробный учет результатов, полученных путем измерения артериального давления и т. д. У каждого человека своя пиковая скорость выдоха (ПСВ), она зависит от возраста, пола, веса и роста. Оперировать следует не среднестатистическими нормами, данными в таблице, а индивидуальными лучшими показателями, которые были зафиксированы в процессе лечения.
Мониторинг ПСВ можно проводить, регулярно посещая врача или медсестру и производя измерения пикового потока. Это позволит контролировать течение заболевания. Такие измерения с помощью пикфлоуметра можно делать и в домашних условиях, самостоятельно записывая показания ПВС в дневник болезни. Однако из-за высокой цены такого прибора или из-за особенностей болезни домашнее обследование может быть недоступным. В таком случае больного может навещать на дому медицинский работник, который и будет проводить необходимое обследование. Это, конечно, должно быть в идеале, однако в действительности все зависит от особенностей местной системы здравоохранения. Лечащий врач должен помочь выбрать наиболее подходящий метод длительного наблюдения.
Пикфлоуметр довольно простой прибор, который можно использовать самостоятельно, определяя максимальную скорость прохождения воздуха по бронхам на выдохе и выявляя пиковую скорость выдоха (ПСВ). Низкая скорость прохождения воздуха по бронхам бывает, если их просвет сужен. Чем уже он будет, тем ниже будут показатели. При обострении астмы, во время приступа просвет бронхов резко уменьшается, а значит, скорость прохождения воздуха должна быть снижена. Именно это и показывает шкала прибора во время исследования.
Таким образом, делая ежедневные измерения ПВС, можно получать объективные данные (цифры) о состоянии бронхов. В этом и заключается преимущество пикфлоуметрии перед прочими способами диагностики. Эта процедура считается самой простой и довольно эффективной. Благодаря пикфлоуметрии можно самостоятельно выявить ранние признаки осложнений в течении астмы, выявить факторы обострения, избежать тяжелого обострения и тем самым сделать терапию более эффективной.
Кроме того, пикфлоуметрия позволяет вести контроль за болезнью, который, в свою очередь, поможет выявить, насколько действенной является проводимая терапия, и позволит корректировать ее, меняя препараты и добавляя те или иные процедуры. Только таким образом удастся достигнуть снижения выраженности симптомов и даже стойкой ремиссии болезни. Очень важно добиться снижения дозы применяемых препаратов, чтобы потребность больного в их использовании сошла на нет, а нежелательные побочные эффекты от проводимой терапии оставались на минимальном уровне. На фоне этого больной сможет вести нормальную повседневную жизнь.
Задача любого лечения бронхиальной астмы в первую очередь заключается в том, чтобы увеличить ПСВ до максимальных значений и свести к минимуму ее колебания в течение дня. Достигнув этого, можно будет с уверенностью сказать, что наступила ремиссия заболевания. Показатели пикфлоуметрии позволят при необходимости пересмотреть план лечения, снизить или увеличить дозу применяемых препаратов, подобрать наиболее подходящий для индивидуального использования препарат, а также оценить терапевтический эффект и его продолжительность.
При самостоятельном проведении пикфлоуметрии может потребоваться консультация специалиста по бронхиальной астме. К врачу следует обратиться в следующих случаях:
– симптомы и признаки заболевания нетипичны или появилось сомнение, что диагноз неверен;
– возникли клинические ситуации, осложняющие течение астмы (синусит, полипы носа, аспергиллез, тяжелый ринит и пр.);
– развился угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы;
– больной не справляется с планом самонаблюдения и самоведения;
– требуются дополнительные исследования (риноскопия, полное исследование функции внешнего дыхания и провокационные тесты);
– противоастматическое лечение не дает положительного эффекта;
– для контроля за течением астмы больному требуется лечение 3-й или 4-й ступени (при персистирующей астме средней тяжести и тяжелой);
– требуются дополнительные рекомендации по контролю за факторами окружающей среды;
– необходимо решить возможность иммунотерапии, а также вопросы, касающиеся прекращения курения;