При содержании С4-лимфоцитов ниже 100 в 1 мм крови наступает поздняя симптоматическая стадия, для которой характерно значительное разрушение иммунной системы и тяжелое болезненное состояние. Эта стадия также может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной резко теряет в весе, ощущает постоянную усталость; его иммунная система практически не функционирует. И наконец наступает последняя стадия, когда количество С4-лимфоцитов падает до 50 в 1 мм и менее. Эта стадия длится в среднем 1–2 года, после чего больные погибают или от инфекционных заболеваний, сопутствующих СПИДу, или от рака. Летальный исход в конечном счете наступает за счет глубокого повреждения жизненно важных органов, чаще всего легких, а также, вероятно, за счет воздействия находящихся в крови токсинов, аномалий электролитного баланса, недостаточности кроветворения и кровообращения и повреждения нервной системы. ВИЧ-инфекция - это пожизненная инфекция. Вирус в конечном итоге погибает вместе с человеком, которого он победил. Это Пиррова победа!
Представленные на рис. 23 и 24 диаграммы отражают лишь среднюю картину протекания заболевания, начиная от ВИЧ-инфекции и кончая смертью. В действительности же, как уже говорилось, у каждого конкретного больного все может довольно сильно отличаться.
Широкомасштабные исследования показали, что средний срок с момента заражения до развития симптомов СПИДа составляет 6-10 лет без специального противовирусного лечения. Однако, как уже говорилось, различие в темпах прогрессирования заболевания очень велико. Так, первый в СССР больной СПИДом (мужчина 37 лет) прожил от инфицирования до смерти 10 лет. В то же время описан случай с 28-летней беременной женщиной, у которой этот срок составил всего 4,5 месяца. В среднем около 10 % пациентов заболевают СПИДом в течение первых двух-трех лет после заражения, другие 10 процентов не имеют симптомов даже через 12 и более лет. Уже известны случаи, когда продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов превышает 20 лет после их заражения.
Накопленный опыт позволяет на сегодняшний день считать, что темпы развития заболевания могут зависеть от множества самых различных факторов, таких, например, как возраст, питание, стресс и др. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции происходит быстрее в старшем возрасте. Наиболее заметно это у людей старше 40 лет. По некоторым оценкам, сделанным в США, риск развития СПИДа увеличивается на 27–55 % с каждым новым десятилетием, а в одном из исследований итальянских ученых было установлено, что прогрессирование ВИЧ-инфекции в среднем возрастает в полтора раза при увеличении возраста на десять лет. Объясняют это тем, что с увеличением возраста происходит "старение" иммунной системы, которой все труднее заменять CD4-лимфоциты на новые. Вероятно, это связано с подавлением деятельности тимуса, вырабатывающего такие клетки. Другой причиной может быть снижение у пожилых людей количества белков-регуляторов - цитокинов, которые уменьшают производство и нормальное функционирование разнообразных лимфоцитов.
К ухудшению функций иммунной системы может привести дефицит в организме больного некоторых витаминов и микроэлементов. В частности, нехватка витаминов А и В12, а также цинка связана с более быстрым снижением иммунного статуса. Недостаток калорий и белков также связан с ухудшением течения ВИЧ-инфекции. Зачастую к подобной нехватке приводят проблемы с усвоением питательных веществ и диарея. Более подробно о роли полноценного питания для ВИЧ-инфицированных мы поговорим дальше в разделе "Modus vivendi (образ жизни) ВИЧ-носителей".
Развитие ВИЧ-инфекции сильно усугубляется, если инфицированный человек одновременно болен другими болезнями, нарушающими его иммунодефицит, или, например, туберкулезом. В частности, врачи рассматривают сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции как "смертоносное партнерство".
У небольшого числа лиц, у которых заболевание не прогрессирует, вирус, которым они были исходно заражены, является, по-видимому, дефектным. В частности, в литературе описаны ВИЧ-инфицированные больные, имеющие вирус с делециями в гене nef, в результате чего вирус терял способность нормально размножаться. Nam vitiis nemo sine nascitur (никто не рождается без недостатков). В данном случае "недостатки", которые несет вирус, полезны для человека. К сожалению, такого рода ситуация наблюдается лишь в небольшом проценте случаев.
О важной роли генетических особенностей человека в характере развития ВИЧ-инфекции речь уже шла выше в разделе "А я СПИДом не заболею!".
Как уже говорилось, при развитии ВИЧ-инфекции происходят нарушения не только иммунной, но и нервной системы. Психопатологические и неврологические расстройства возникают уже на стадии первичных проявлений. В этот момент они связаны с действием самого вируса, а не с нарушениями иммунитета (последний еще существует и справляется с вирусом). Клинические проявления этого процесса также сильно варьируют. Примерно половина ВИЧ-инфицированных пациентов становятся раздражительными, быстро утомляются, не способны сосредоточить свое внимание, у них нарушен сон, отсутствует ощущение утренней свежести, происходит резкое ухудшение памяти.
Еще печальнее обстоит дело у ВИЧ-инфицированных детей. И вопрос этот весьма важный. Так, на африканском континенте СПИД уже занимает первое место среди причин смерти у детей от 1 до 4 лет. Дело в том, что вирус вламывается в еще не устоявшуюся, а только формирующуюся иммунную систему ни в чем не виноватых маленьких пациентов. B результате еще не окрепший щит быстро разлетается на обломки, и все этапы развития СПИДа значительно ускоряются по сравнению со взрослыми пациентами. Болезнь протекает очень стремительно и быстро наступает летальный исход. Без профилактического лечения у 14 % детей, инфицированных вирусом внутриутробно, СПИД диагностируется уже в течение первого года их жизни, в 11–12 % диагноз СПИД устанавливается в каждый последующий год, а к 4-му году жизни у половины инфицированных детей устанавливается диагноз конечной фазы болезни - СПИДа. У них очень высок показатель общей смертности: в возрасте до 5 лет умирает каждый четвертый ВИЧ-положительный, тогда как в контрольной группе детей от здоровых матерей этот показатель не превышает 5 %. У детей чаще происходят нарушения нервной системы и сердечные патологии, различные бактериальные инфекции, возникает гнойный отит, менингит, пневмония.
Итак, ослабляя иммунную систему хозяина, ВИЧ открывает дверь в организм целой армии других микробов - вирусам, бактериям, грибкам и другим паразитам, инфекция которыми приводит к различным тяжелейшим заболеваниям. СПИД, вызываемый в конечном итоге ВИЧ-инфекцией, не имеет какого-либо единого лица. Как говорят медики, у этого заболевания нет клинически очерченного статуса, его клиника в развернутой фазе болезни - это клиника тех всевозможных инфекций или опухолей, которые наслаиваются на организм с подавленным и практически полностью разрушенным ВИЧ иммунитетом.
Многообразие клинических проявлений действия ВИЧ на человека сильно затрудняет создание единой классификации развития СПИДа. Тем не менее медикам без нее обойтись нельзя. B отсутствие четких нормативных документов врачам крайне сложно оценивать результаты анализов и принимать правильные схемы лечения. Для решения этой проблемы специалисты, анализируя многочисленные случаи заболевания, пытаются их обобщить, уловить "одинаковость" в разнообразном. B настоящий момент существует несколько классификаций. Некоторые из них приняты за рубежом, другие используются в России. По классификации ВИЧ-инфекции, предложенной в нашей стране академиком B. И. Покровским, первая стадия развития заболевания - это стадия первичных проявлений. На этой стадии кроме ВИЧ других инфекций еще нет. За ней следует стадия вторичных заболеваний, которая соответствует началу развития СПИДа. На этой стадии в результате нарушения иммунного барьера открывается оперативный простор для других всевозможных видов инфекций. Вновь возникающие вторичные заболевания называют "оппортунистическими" (от лат. opportunus - приспособленец), или сопутствующими. Далее этому вопросу будет посвящен специальный раздел.
Согласно последнему варианту классификации, предложенной В. И. Покровским в 2001 г., ВИЧ-инфекция в организме проходит 5 основных стадий:
Стадия инкубации (стадия 1):
С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от трех недель до трех месяцев).
Стадия первичных проявлений (стадия 2):
2"А" - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.
2"Б" - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).
2"В" - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения СВ4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания - ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес - как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет две-три недели.
Стадия латентная (стадия 3):
Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от двух-трех до 20 и более лет, в среднем шесть-семь лет. Отмечается постепенное снижение уровня СВ4-лимфоцитов.
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4):
Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, т. е. могут проходить сами по себе или в результате лечения. B зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.
4"А" - для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
4"Б" - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.
4"B" - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.
Терминалъная стадия (стадия 5):
Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний неэффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.
Сопутствующие заболевания - основная причина смерти
Nulla calamitas sola
(Беда не приходит одна)
По мере развития эпидемии сформировалось понятие о СПИД-ассоциируемых, или сопутствующих, заболеваниях (иногда их еще называют оппортунистическими), куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные заболевания или злокачественные процессы, которые неразрывно связаны со СПИДом и являются клиническим проявлением нарушений иммунодефицита, вызываемого ВИЧ. Наличие у пациента таких патологий служит хотя и косвенным, но весьма серьезным указанием для врача на присутствие в организме ВИЧ-инфекции, которая их спровоцировала. По этой причине некоторые ассоциированные со СПИДом заболевания называют еще индикаторными. Подобно индикаторам на пульте управления автомобилем, сигнализирующим водителю о нехватке бензина, масла или неполадках в моторе, индикаторные заболевания служат сигналом для врачей о возможном наличии ВИЧ-инфекции и развитии СПИДа у пациента.
На сегодняшний день специалистам известно более 3 000 различных болезнетворных микроорганизмов. По наблюдениям врачей со СПИДом связано (или, иными словами, ассоциировано) в большей или меньшей мере свыше 100 различных инфекций, вызываемых вирусами, бактериями, грибками и простейшими. 25 из них врачи сегодня относят к разряду индикаторных, т. е. таких, которые относительно редки в общей популяции людей, но довольно часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Времена, когда ВИЧ-инфекцию рассматривали отдельно от других медицинских проблем, канули в лету. Постепенно специалисты начали осознавать теснейшую связь между глобальной эпидемией СПИДа и распространением множества других заболеваний. Оказалось, что многие инфекции идут "бок о бок" с ВИЧ, что связано и со схожими путями передачи, и с увеличением риска заражения, а также с серьезными осложнениями при совместной инфекции. Без учета таких инфекций, как те, которые вызывают туберкулез, герпес, гепатиты и многие другие, невозможна ни эффективная профилактика, ни эффективное лечение ВИЧ/СПИДа.
Отмечая, что в скверных делах ВИЧ нет предумышленной цели, известный исследователь Р. А. Вайсс пишет, что вирус "просто следует тем указаниям, которые были постулированы Чарльзом Дарвином и Альфредом Расселом Уоллесом, в соответствии с которыми наиболее приспособленный выживет и будет размножаться, передавая потомству те свои признаки, которые ему для этого оказались полезными. ВИЧ также не способен к альтруистическому поведению по отношению к другим, не родственным с ним микробам, в соответствии с постулатами Билла Гамильтона. Поэтому понятие "оппортунистическая инфекция" хорошо описывает эксплуатацию другими той расширяющейся экологической ниши, которая предоставлена ВИЧ".
Говоря о СПИДе, мы должны понимать, что больные СПИДом умирают не непосредственно от какого-то токсического эффекта, вызываемого вирусом в организме, а в результате именно сопутствующих нарушению иммунной системы заболеваний, которым организм больного не может сопротивляться, а возбудители которых всегда в большом избытке имеются как в самом организме, так и в окружающей среде. Человек с ослабленным иммунитетом сразу становится беззащитным перед теми мириадами инфекций, которые постоянно угрожают ему на протяжении всей жизни, и с большинством которых он без особого труда справляется, когда иммунная система нормально работает. Иммунодефицит приводит к тому, что человек становится восприимчивым к инфекциям, вызываемым слабопатогенными микроорганизмами, которые легко подавляются организмом с нормальной сопротивляемостью. Даже "безвредные" в обычной ситуации инфекции в конечном итоге приводят к смертельному исходу. От какой "безвредной" инфекции погибнет тот или иной ВИЧ-инфицированный на стадии СПИДа - вопрос случая.
Структура ассоциированных со СПИДом инфекционных заболеваний сильно отличается от той, которая имеет место в популяции неинфицированных ВИЧ людей. Другими словами, те болезни, которые часто сопутствуют ВИЧ-инфекции, довольно редки у людей без ВИЧ и даже у тех из них, у которых имеет место нарушение иммунной системы, вызванное другими причинами. B первую очередь для больных СПИДом характерны так называемые эндогенные (внутренние) безопасные инфекции и инфекции с условно-патогенным характером возбудителей. Расшифруем эти понятия, так как их название, наверное, мало что скажет непосвященному читателю. Эндогенные инфекции - это в первую очередь Toxoplasma gondii и криптоспоридии. Условно-патогенными возбудителями считаются цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare, Pneumocystis carinii и др. Все это - различные простейшие организмы, грибы, бактерии и вирусы, с которыми человек прекрасно уживается в норме, но которые превращаются в смертельных врагов при ВИЧ-инфекции.
Важно отметить, что не только иммунодефицит приводит к появлению различных заболеваний, но и сами эти заболевания, разрушая организм, в свою очередь приводят к дальнейшему усилению иммунодефицита. Большей части возбудителей, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, присуще внутриклеточное паразитирование. Бактериальным инфекциям в большей мере способствует подавление гуморального звена иммунитета, тогда как подавление клеточного звена иммунитета определяет поражение организма другими вирусами, протобиозами и микозами. B конечном итоге те или другие из них приводят к гибели ВИЧ-инфицированного человека.
Чтобы не утомлять читателя большим числом медицинских терминов и другими малопонятными неспециалистам латинскими названиями микроорганизмов (а все они уже давно выявлены, описаны учеными и получили строго определенное латинское название, как это принято в биологии), вкратце рассмотрим лишь некоторые основные (индикаторные) инфекции, сопутствующие СПИДу, и те заболевания, которые они вызывают.
Болезни и простейшие микроорганизмы
Пневмоцистная пневмония
B гонке за звание "самой смертоносной болезни" при СПИДе имеется свой лидер. Наиболее частым из таких заболеваний считается пневмоцистная пневмония (или пневмоцистоз, а в обиходе - воспаление легких), вызываемая простейшим организмом под латинским названием Pneumocystis carinii. Впервые связь между Р. carinii и поражением легких у недоношенных детей из приюта была установлена во время Второй мировой войны. Возбудители пневмоцистоза широко распространены в окружающей среде, и большинство из нас носит некоторое количество их в своих легких без каких-либо негативных последствий. Но ситуация резко меняется при нарушении иммунной системы под вредоносным действием ВИЧ. Эти простейшие организмы, считающиеся условно-патогенными, становятся смертельно опасными. Согласно современной статистике, Р. саттп заражено около 80 % больных СПИДом. Собственно, с постановки диагноза пневмоцистной пневмонии у первых пяти умерших от СПИДа гомосексуалистов и началось изучение СПИД-ассоциированных заболеваний. В СССР первый пациент со СПИДом также умер от тяжелого пневмоцистоза. До эпидемии СПИДа такого рода патологии наблюдали только у недоношенных детей и у людей преклонного возраста на фоне снижения общей активности иммунной системы. Возбудитель пневмоцистоза преимущественно размножается в легочной ткани. Собственно, по этой причине основные поражения при инфицировании происходят в легких. У больных СПИДом пневмоцистоз развивается медленно, как бы исподволь, но в конечном итоге больные погибают от острой дыхательной недостаточности.
Токсоплазмоз
Это заболевание вызывается другим простейшим организмом по имени Toxoplasma gondii. Токсоплазмами заражено более полумиллиарда людей в мире, в России ими заражено более 10 % населения. Но это в большинстве случаев никак не сказывается на здоровье инфицированных людей, негативные проявления наблюдаются только у пациентов с нарушениями в клеточном звене иммунитета. До недавнего времени токсоплазмоз интересовал лишь акушеров и педиатров, наиболее часто с ним встречающихся. Но в связи с появлением ВИЧ-инфекции возрос интерес к токсоплазмозу как СПИД-ассоциированному заболеванию. В патогенезе токсоплазмоза определенную роль играют выделяемые паразитами токсические продукты, которые способствуют повреждению клеток различных тканей, и в первую очередь клеток центральной нервной системы, лимфатической системы и глаз. В частности, у многих больных СПИДом под действием долгое время дремавшего в организме простейшего развивается острая форма энцефалита - воспаление головного мозга.
Криптоспоридоз