Лечение
Обычно лечение длительное – до 1,5 месяца. Применяются антибиотики в больших дозах с ориентацией на микрофлору и определением чувствительности последних к ним. При адекватном лечении через несколько дней снижается температура, а общее состояние улучшается.
При угрожающем состоянии иногда прибегают к оперативному лечению с удалением инфицированного клапана и заменой его на протез до окончания противоинфекционного лечения.
Назначается диета с ограничением соли до 4–5 г и жидкости до 1–1,2 л в сутки. Тяжелое течение требует соблюдения постельного режима, особенно при сердечной недостаточности.
Острый миокардит
Миокардит является заболеванием миокарда воспалительного характера. Ведущую роль в его возникновении играет инфекция – в большинстве случаев вирусная. Невирусная инфекция также может при ряде инфекционных заболеваний вызывать миокардит.
Очаги хронической инфекции являются способствующими факторами для развития заболевания.
К возникновению миокардита очень часто приводят иммунологические нарушения, выработка антител к неповрежденным клеткам миокарда и клеточные иммунные реакции.
Основные клинические симптомы
Характерными являются боли в области сердца различной интенсивности (длительные, упорно-постоянные, не связанные с нагрузкой). Наблюдаются учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца и одышка. При обследовании больного выявляются увеличение размеров сердца, ослабление верхушечного толчка, приглушенность тонов и систолический шум, не меняющий интенсивность. Могут также появиться признаки застойной декомпенсации. Характерными являются изменения ЭКГ (смещение сегмента ST вниз или вверх от изолинии, сглаженность или отрицательные показания зубца Т), которые обычно держатся в течение 6–8 недель.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов, результатов ЭКГ и исследования крови, а также биохимических отклонений, указывающих на иммунологическую перестройку (показатели спонтанной дегрануляции базофилов, повышения уровня иммуноглобулинов, титра эндокардиальных и противовирусных антител). Эхокардиография дает ценную информацию о сократительной способности миокарда левого желудочка и показателях центральной гемодинамики.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляются расширение границ сердца и застойные явления в легких.
Лечение
В зависимости от тяжести заболевания назначаются постельный режим на 10–20 дней и расширение двигательного режима в течение 2–3 недель с проведением реабилитационных мероприятий.
Основу лечения составляет назначение препаратов, воздействующих на аутоиммунный процесс – допамина, нестероидных противовоспалительных средств (ортофен, индометацин и др.). При тяжелых формах и отсутствии положительного эффекта от использования указанных выше препаратов используются глюкокортикоиды (30–40 мг в сутки). При возникновении нарушений ритма сердца или сердечной недостаточности по показаниям назначаются и другие лечебные симптоматические средства.
В периоде реабилитации больным с легкими и среднетяжелыми формами назначается бальнеологическое лечение в местных санаториях.
Перенесшие миокардит наблюдаются в течение 1 года, пациенты с тяжелым миокардитом наблюдаются постоянно с обследованием 3–4 раза в год.
Дилатационная кардиомиопатия
Заболевание характеризуется дилатацией левого или обоих желудочков со снижением сократимости миокарда.
Этиология
Точно не установлена, возможно, важную роль играют аутоиммунные влияния и генетическая предрасположенность.
Основные клинические симптомы
Первым симптомом является одышка при физической нагрузке и в покое, часто она принимает форму удушья. Одновременно с ней появляются слабость, учащенное сердцебиение, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.
Обычно эти симптомы появляются внезапно. Причиной этого является увеличение размеров сердца, приводящее к относительной коронарной недостаточности и сужению мелких артерий, что вызывает снижение снабжения миокарда.
У 90 % больных на первый план выступают клинические проявления сердечной недостаточности с появлением акроцианоза, застойных хрипов, отеков на ногах и асцита, а также с набуханием шейных вен, положением ортопноэ и увеличением печени.
Наблюдаются глухость сердечных тонов, ритм галопа и другие нарушения сердечного ритма.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится после исключения заболеваний, вызывающих кардиомиопатию.
Лечение
Для лечения сердечной недостаточности применяются периферические вазодилататоры (каптоприл, нитропруссид натрия и др.), диуретики, бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
Радикальным лечением является резекция межжелудочковой перегородки с одновременным протезированием митрального клапана.
Прогноз заболевания относительно благоприятный.
Рестриктивная кардиомиопатия
Заболевание характеризуется нарушением диастолы сердца, связанной с фиброзированием и утолщением эндокарда вплоть до облитерации полостей сердца с вовлечением клапанного аппарата сердца.
Основные клинические симптомы
Заболевание начинается постепенно с повышением температуры, снижением трудоспособности, симптомами сердечной недостаточности, сопровождающимися аритмиями, коллапсом и внезапной смертью. Это проявляется симптомами экссудативного перикардита с выраженным цианозом лица и набуханием шейных вен. Увеличиваются размеры сердца, появляются застойные явления в легких и гепатомегалия. На ЭКГ отмечаются снижение вольтажа, нарушения конечной части желудочкового комплекса и ритма, а также мерцательная аритмия. На ЭхоЭГ определяются перикардиальный выпот и утолщение эндокарда. Заболевание неуклонно прогрессирует.
Лечение
Проводится лечение сердечной недостаточности с подключением вазодилататоров, сануретиков и противоаритмических препаратов. А также выполняется хирургическое удаление измененного эндокарда с протезированием митрального или трикуспидального клапана.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия представляет собой возникновение регулярного ритма сердечной деятельности с частотой 120–240 ударов в минуту с внезапным началом и таким же окончанием. Различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую тахикардию.
Основные клинические симптомы
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии часто являются проявлением нейроциркуляторной дистонии или возникают при любом заболевании сердца. Учащение сердцебиения может провоцироваться как физической, так и эмоциональной нагрузкой, а также употреблением алкоголем, табакокурением, кислородным голоданием или гликозидной интоксикацией.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при наличии заболевания сердца и развивается как угрожающее состояние. Она часто приводит к снижению давления, нарушению кровообращения органов и сердечной недостаточности, а также может быть предвестником мерцания желудочков.
Пароксизмы обычно ощущаются больными как приступы сердцебиения и продолжаются от нескольких секунд до нескольких дней.
При выслушивании пульса и его подсчете определяется нормальный сердечный ритм. При наджелудочковой тахикардии могут наблюдаться проявления вегетативной дисфункции: потливость, одышка, мочеиспускание в конце приступа и усиление перистальтики кишечника. Длительные приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками и неприятными ощущениями со стороны сердца. Массаж каротидного синуса может нормализовать ритм.
Для желудочковой тахикардии, в отличие от наджелудочковой, вегетативные признаки нехарактерны.
Диагностика
При наджелудочковой тахикардии на ЭКГ отмечаются правильный ритм и неизмененные желудочковые комплексы, перед которыми деформирован зубец Р. Предсердная тахикардия сопровождается нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. При желудочковой тахикардии видны значительно деформированные зубцы QRST.
Лечение
Наджелудочковая тахикардия возникает спонтанно. Больного укладывают во время приступа. Естественный или лекарственный метод может купировать приступ. Проводится стимуляция блуждающего нерва – массаж области каротидного синуса попеременно справа и слева по 15–20 секунд с постоянным контролем пульса. Этот способ не применяют в отношении лиц пожилого возраста из-за вероятности развития ишемии мозга. В начале приступа часто применяются задержка дыхания или натуживание.
Лекарственное лечение заключается в приеме 40–60 мг пропранола. Это купирует приступ через 15–20 минут. Эффективно также введение внутривенно 2–4 мл 0,25 %-ного раствора верапамила либо 5–10 мл 10 %-ного раствора пропранолола или новокаинамида. При гипотензии предварительно вводят 0,3–1 мл 1 %-ного раствора мезатона.
Больные с желудочковой тахикардией подлежат госпитализации.
Из противоаритмических средств назначается лидокаин, который вводят внутривенно под контролем давления и пульса. При инфаркте миокарда показана электроимпульсная терапия.
Фибрилляция и трепетание предсердий
Трепетание предсердий – регулярное сокращение предсердий с частотой 200–350 ударов в минуту. Желудочковый ритм может быть при этом регулярным или нерегулярным. Трепетание предсердий встречается реже, чем мерцание.
Основные клинические симптомы
Трепетание предсердий сходно с их мерцанием и сопровождается учащенным сердцебиением.
Фибрилляция (мерцание предсердий) сопряжена с органическими заболеваниями сердца. При этом вместо зубца Р регистрируются волны мерцания предсердий разной амплитуды с частотой 350–700 ударов в минуту.
Трепетание предсердий, в отличие от фибрилляции, сопровождается менее выраженным (до 250–350 ударов в минуту) и регулярным сокращением предсердий. На ЭКГ это проявляется в виде регулярных предсердных форм F, находящихся друг от друга на равном расстоянии. При трепетании предсердий число желудочковых комплексов обычно меньше предсердных, что связано с функциональной атриовентрикулярной блокадой.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании учащения и нерегулярности числа сердечных сокращений, а также данных, полученных с помощью ЭКГ.
Лечение
Назначаются средства, урежающие сердечные сокращения (например, сердечные гликозиды). В последнее время разрабатываются также и хирургические методы лечения.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков
Синдром преждевременного возбуждения желудочков связан с наличием дополнительных проводящих путей, по которым импульсы проводятся от предсердия к желудочкам, минуя атриовентрикулярное соединение. Наиболее частыми его вариантами являются:
– синдром Вольфа – Паркинсона;
– синдром укороченного интервала PQ.
В первом случае укорачивается интервал PQ, дополнительная волна наслаивается на QRS, который усмиряется и деформируется.
При синдроме укорочения отмечается укорочение интервала PQ при отсутствии изменений комплекса QRS.
Трепетание и мерцание желудочков
Трепетание и мерцание желудочков – атональное нарушение ритма с прекращением эффективного кровообращения и образованием необратимых процессов в мозге и сердце через 3–4 минуты после прекращения кровообращения.
При трепетании и мерцании предсердий развивается картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, артериального давления и сознания, хриплое, атональное дыхание, судороги (иногда) и расширение зрачков (через 45 секунд после прекращения кровообращения).
На ЭКГ ритм составляет 180–250 ударов в 1 минуту, QKS и Т неразличимы, а диастола отсутствует.
Мерцание желудочков является механизмом смерти. В первые минуты оно крупно-волновое, затем по мере нарастания гипоксии волны становятся мельче, признаки электрической активности сердца исчезают, а ЭКГ превращается в простую линию.
Лечение
Единственным экстренным средством является немедленная электростимуляционная терапия разрядом мощностью 200–400 Вт х с. Если необходимо, проводятся повторные разряды. При реанимации необходима массивная оксигенотерапия. Если невозможно немедленно произвести электростимуляцию, выполняются наружный массаж сердца и искусственное дыхание.
В процессе реанимации вводится 100 мл 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Если ритм удается восстановить, вводятся лидокаин струйно по 50–100 мг и хлорид калия (из расчета 2,5 г препарата на 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы). В этот период проводится интенсивное лечение заболевания.
Атриовентрикулярные блокады
Атриовентрикулярная блокада сопровождается нарушением проведения импульсов от предсердий к желудочкам.
Различают транзиторные, интермиттирующие и постоянные блокады. По степени нарушения проведения импульсов различают 3 степени блокады: I степень (неполная), II степень, III степень (полная).
Анатомически выделяют проксимальный тип блокады на уровне атриовентрикулярного соединения выше пучка Гиса и дистальные в системе Ги – са – Пуркинье.
Основные клинические симптомы
При I степени блокады больные жалоб не предъявляют, влияние на гемодинамику отсутствует. Иногда выслушивается ритм галопа. При блокаде II степени определяется аритмия, а число сердечных сокращений зависит от количества предсердных импульсов, проведенных на желудочки. При III степени блокады развивается брадикардия.
Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется количеством сердечных сокращений менее 60 раз в минуту. Это сопровождается головокружением или потерей сознания.
При этом повышается максимальное артериальное давление, развивается гипертрофия миокарда, происходит расширение полостей сердца с формированием митрального или трикуспидальной недостаточности. Часто наступает потеря сознания и нарушение кровообращения.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании данных, полученных с помощью ЭКГ.
Лечение
Назначаются холинолитики для купирования приступов, изопреналин под язык, атропин подкожно и внутримышечно. При сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды и диуретики, а в случае потери сознания во время назначается имплантация кардиостимуляторов.
Сердечная недостаточность
Это заболевание представляет собой ослабление деятельности сердца, приводящее к его перегрузке и возникновению нарушений в миокарде. Сердечная недостаточность может быть острой и хронической. Острая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких. Она возникает при тех заболеваниях, при которых нагрузка приходится на левый желудочек, например при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, некоторых пороках сердца и др.
Сердечная астма
Характеризуется приступом инспираторного удушья, который развивается остро.
Положение больного – сидя, бросается в глаза бедность лица, которое покрыто испариной, появляются сухой кашель, цианоз носа, губ и акроцианоз.
На ЭКГ определяются нарушение ритма, проводимости и признаки перегрузки левых отделов сердца.
В легких прослушиваются хрипы в поздней стадии сердечной астмы, которые свидетельствуют о наступлении отека легких. Приступ сердечной астмы может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.
Отек легких
При появлении грубых изменений в миокарде и прогрессировании сердечной астмы появляется клокочущее дыхание, слышное на расстоянии, кашель усиливается, появляется обильная кровянистая мокрота, количество хрипов увеличивается, отмечаются тахикардия, глухие тоны сердца и снижение артериального давления. В связи с этим сердечная астма и отек легких требуют немедленных экстренных лечебных мероприятий и должны диагностироваться в течение нескольких минут.
Лечение
Неотложная помощь заключается в следующем:
– усадить больного с возможностью опоры на руки;
– произвести аспирацию мокроты из верхних дыхательных путей;
– дать кислород;
– ввести 1–1,5 м 1 %-ного раствора морфина с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина;
– вводить медленно внутривенно 0,2–0,5 мл морфина вместе с 10 мл 5 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора хлорида натрия каждые 10–15 минут.
Лицам старше 60 лет вместо морфина вводятся такие препараты, как промедол или фентанил с дроперидолом.
Острая правожелудочковая недостаточность возникает в результате эмболии крупной ветви легочной артерии.
Основные симптомы: выбухание крупных вен, тахикардия, увеличение печени и цианоз с симптомами заболевания, приведшего к правожелудочковой недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность возникает в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и приводит к снижению насосной функции сердца, несоответствию гемодинамической потребности организма и возможностей сердца. Это проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Причиной развития хронической сердечной недостаточности могут быть ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, миокардит, системная артериальная гипертония, аортальный стеноз, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и гипертрофическая кардиомиопатия, а также митральный стеноз, констриктивный перикардит и амилоидоз сердца.
Различают 3 стадии недостаточности кровообращения:
– скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся при физической нагрузке;
– выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики и расстройство функции обнаруживаются в покое. В этой стадии различают 2 периода. Период А с умеренно выраженными признаками недостаточности кровообращения в покое в малом или большом круге кровообращения и период Б с выраженными гемодинамическими нарушениями, затрагивающими всю сердечно-сосудистую систему;
– выраженные дистрофические тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и необратимые изменения в структуре органов и тканей.
Основные клинические симптомы
Больные жалуются на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение, кашель, боли в правом подреберье и отеки. Ранними симптомами сердечной недостаточности являются мышечная слабость и тяжесть в ногах.
При осмотре больного наблюдается акроцианоз, который сочетается с похолоданием конечностей, отеками разной локализации (чаще на ногах) и одышкой в виде тахипноэ. При прослушивании выявляются тахикардия и нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий и экстрасистолы.
В легких могут прослушиваться застойные хрипы, а также определяется застойная гепатомегалия.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов и результатов электрокардио-, допплерэхокардиографии и рентгенографии органов грудной клетки.