• Отсутствуют инструментальные методы подтверждения СДВГ, также нет патогномонических симптомов.
• Нарушение внимания, импульсивность и гиперактивность могут быть неспецифическими проявлениями других психиатрических и соматических расстройств.
Существует множество мифов об СДВГ и противоречивых подходов в отношении его диагностики и лечения.
С целью снижения риска ошибок введены определенные диагностические критерии.
Диагностические критерии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания по диагностической системе DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000)
Для установления диагноза СДВГ необходимо пользоваться следующими критериями (А+Б+В+Г+Д):
А. У пациента имеются симптомы нарушения внимания или гиперактивности – импульсивности (или же обоих) по меньшей мере на протяжении
6 месяцев, и эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к серьезным нарушениям функционирования:
(A1) Нарушение внимания – должны присутствовать по меньшей мере шесть из следующих симптомов:
a) часто не в состоянии сосредоточиться на деталях или делает ошибки по невнимательности при выполнении школьных заданий или при другой деятельности;
b) часто возникают проблемы с удержанием внимания на задании или игре;
c) часто возникают проблемы с организацией деятельности и выполнения заданий;
d) часто неохотно приступает к деятельности, которая требует продолжительного сосредоточения внимания (например, выполнение заданий на уроке или домашних заданий) или избегает ее;
e) часто теряет или забывает вещи, необходимые для выполнения заданий или другой деятельности (например, дневник, книги, ручки, инструменты, игрушки);
f) легко отвлекается на посторонние раздражители;
g) часто не слушает, когда к нему обращаются;
h) часто не придерживается указаний, не выполняет до конца или же в надлежащем объеме поручения, домашнее задание или другую работу (но не из протеста, упрямства или неспособности понять указание/задание);
i) забывчив в повседневной деятельности.
(A2) Гиперактивность – импульсивность – должны присутствовать по меньшей мере шесть из следующих симптомов:
Гиперактивность:
а) не может усидеть на месте, постоянно двигается;
b) часто покидает свое место в ситуациях, где нужно сидеть (например на уроке и т. п.);
c) много бегает и "все переворачивает" там, где этого делать не следует (у подростков и взрослых эквивалентом может быть ощущение внутреннего напряжения и постоянная потребность двигаться);
d) не способен тихо, спокойно играть или же отдыхать;
e) действует словно "заведенный" – как игрушка с включенным "моторчиком";
f) слишком много говорит.
Импульсивность:
g) часто говорит преждевременно, не дослушав вопрос до конца;
h) нетерпелив, часто не может дождаться своей очереди;
i) часто прерывает других и вмешивается в их деятельность/разговор.
Б. Симптомы расстройства (по крайней мере некоторые) присутствовали в возрасте до 7 лет.
В. Симптомы должны проявляться по меньшей мере в двух разных средах (школа, дом, игровая площадка и т. п.).
Г. Расстройство приводит к значительным проблемам в социальной, учебной и профессиональной (для взрослых) сферах.
Д. Эти симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим заболеванием.
В зависимости от соответствия критериям группы А выделяют три клинических подвида СДВГ, которые кодируются следующим образом:
314.01 СДВГ, комбинированный тип: если на протяжении последних 6 месяцев одновременно присутствуют и проявляются критерии А1 и А2.
314.0 °CДВГ с доминирующим дефицитом внимания: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А1.
314.0 °CДВГ с доминирующей гиперактивностью– импульсивностью: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А2.
Рекомендуется добавлять уточнение "в стадии частичной ремиссии", если у пациента симптомы СДВГ раньше проявлялись в полной мере, но на данный момент сглажены и проявляются в недостаточной степени для полного соответствия критериям группы А (это уточнение особенно полезно для возрастных групп подростков и взрослых).
Как уже упоминалось выше, в системе МКБ-10 существует лишь один вариант гиперкинетического расстройства, который отвечает комбинированной форме СДВГ по DSM– IV (требования к установлению диагноза перекликаются с данной диагностической системой – см. первую главу книги). Это имеет определенный смысл, учитывая гипотезу о том, что подтип с нарушениями внимания без сопутствующей гиперактивности – импульсивности является нозологически другим расстройством с несколько иным этиологическим, патогенетическим компонентом и соответственно нуждается в отдельном рассмотрении и требует несколько иных терапевтических мер. К сожалению, на данный момент недостаточно научных данных, чтобы решить этот спор; существуют факты, подтверждающие, что этот подтип является частью СДВГ (в частности, у этого подтипа часто встречается положительная реакция на психостимуляторы, как и при комбинированной форме СДВГ), но также есть доказательства и в пользу того, что это нозологически другое расстройство.
Анализ диагностических критериев DSM-IV позволяет выделить основные акценты, которые расставляются в этой системе с целью обеспечения точности установления диагноза:
• симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности должны быть выражены достаточно интенсивно на протяжении продолжительного времени, несоответственно возрасту;
• симптомы должны быть первазивными (всепроникающими) и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни;
• симптомы расстройства должны присутствовать с раннего возраста;
• симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим расстройством.
Между тем система DSM-IV, как и любая другая диагностическая классификация, имеет и свои недостатки:
• Она сконцентрирована лишь на симптомах невнимательности, гиперактивности и импульсивности, тогда как патогенетически центральными симптомами могут быть и нарушение планирования, контроля поведения и т. п. В частности, ввиду ослабления двигательной гиперактивности с возрастом, симптомы, необходимые для диагноза, вопреки наличию других не менее важных симптомов, могут уже почти не проявляться. Поэтому систему часто подвергают критике за ее неадаптированность к возрастным изменениям и направленность преимущественно на проблемы детей школьного возраста.
• Система не учитывает гендерные особенности, в частности, несколько иной характер проявления расстройства у девочек.
• Требование относительно количества симптомов может не всегда выполняться при более легких формах СДВГ, несмотря на то, что эти формы также могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами.
• Требование относительно наличия проблем по меньшей мере в двух средах также может сделать невозможным диагностику более легких форм СДВГ, однако нередки случаи, когда в одной среде в силу ее особенностей ребенок может быть хорошо адаптированным, а в другой – иметь серьезные проблемы (например, дома проблемы минимальные, а в детском саду или школе – ярко выраженные).
• Остается спорным вопрос включения в классификацию подтипа с доминирующей невнимательностью.
В связи с этим хочется отметить, что диагностические системы (как DSM-IV, так и МКБ-10) должны быть использованы не как набор жестких правил, а скорее как вспомогательный инструмент. Не стоит пренебрегать интуицией, целостным пониманием расстройства, ведь диагноз – это основа для выбора эффективных методов помощи и существует для того, чтобы служить ребенку.
Также ввиду того, что наличие сопутствующих расстройств при СДВГ является скорее правилом, чем исключением (индекс коморбидности до 80 %), их поиск – одна из важных задач обследования. Специалист, который проводит интервью, должен владеть знаниями о симптомах этих расстройств и путем целенаправленного обследования проверить их наличие.
Основные коморбидные с СДВГ расстройства у детей
✓ Расстройства поведения (с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением).
✓ Нарушение развития речи и школьных навыков.
✓ Тревожные и соматоформные расстройства (в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия и др.).
✓ Расстройства настроения (депрессия, биполярное расстройство – важно учитывать атипичную симптоматику его детской формы).
✓ Тики (в том числе синдром Жилля де ля Туретта).
✓ Нарушение развития координации движений.
✓ Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.
✓ Энурез, расстройства сна.
Следующим необходимым шагом при обследовании является тщательная дифференциальная диагностика. Изменения в поведении могут быть неспецифической реакцией на любой жизненный стрессовый фактор (развод родителей и т. д.). Они также могут быть, как уже упоминалось выше, реакцией на соматическую болезнь. "СДВГ-подобный" синдром может наблюдаться и при многих других психиатрических расстройствах – в таком случае нужно выяснить, идет ли речь о коморбидности, или нарушения поведения являются проявлением иного расстройства. Другим аспектом диагностики является проблема дифференциации с нормой – иногда нормальное поведение ребенка может неверно трактоваться родителями ввиду их собственных особенностей (например, это типично для матерей, страдающих от депрессии, высокого уровня стресса, тревожности). Ниже приводится дифференциально-диагностический перечень.
Дифференциальная диагностика при СДВГ
1. Нормальное для возраста поведение ребенка.
2. Соматические заболевания (большинство которых вызывают боль, дискомфорт, могут приводить к поведению типа "СДВГ", также некоторые эндокринные расстройства, эпилептические абсансы, кожные заболевания, которые вызывают зуд; неврологические расстройства и др.).
3. Нарушение зрения, слуха.
4. Расстройства развития: речи, школьных навыков, умственная отсталость.
5. Психиатрические расстройства: другие поведенческие расстройства, тревожные расстройства, расстройства настроения, шизофрения, расстройства спектра аутизма, острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации, тики и др.
6. Ситуативные проблемы: например, конфликтная, стрессовая ситуация в школе, семье и т. п.
Итогом тщательной диагностики должна быть исчерпывающая диагностическая форма, из которой вытекает комплексный план помощи семье и ребенку и в
которой содержится:
1. Основной диагноз.
2. Коморбидные расстройства и сопутствующие проблемы.
3. Психологическая характеристика ребенка.
4. Характеристика семьи ребенка.
5. Характеристика социального/образовательного контекста жизни ребенка.
6. Анализ основных отрицательных и положительных факторов влияния на динамику развития ребенка, характеристика взаимодействия этих факторов, прогностическое формулирование.
Диагностический этап завершается презентацией родителям данных обследования и общим планированием следующих шагов. Одной из главных характеристик качественного диагностического процесса является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, достижение общего видения имеющихся проблем и необходимых мероприятий для их преодоления. О построении системы терапевтических мероприятий будет идти речь в следующих главах.
Выводы
• Грамотная диагностика является важной предпосылкой эффективной помощи детям с СДВГ.
• Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен и требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов.
• Диагностический процесс реализуется в контексте биопсихосоциальной модели – его целью является достижение понимания комплексного взаимодействия разных факторов в жизни ребенка.
• Важной целью диагностики является установление терапевтических отношений с семьей ребенка, достижение общего видения проблем и путей их преодоления.
• Чрезвычайно важно раннее выявление СДВГ, а оно невозможно без информированности родителей, специалистов, общественности об СДВГ и социальной значимости этой проблемы.
• Существует целый ряд факторов, который обусловливает ошибки диагностики – как риск невыявления СДВГ специалистом, так и установления диагноза там, где на самом деле расстройства нет.
• В связи со сложностью диагностики СДВГ и высоким риском возникновения ошибок советами экспертов разработаны руководства-протоколы, которые определяют этапы диагностического процесса, рекомендованные методы обследования и диагностические критерии для установления диагноза расстройства.
• Золотым правилом диагностического процесса при СДВГ является тщательность, которая обеспечивается получением информации из нескольких источников, опорой на критерии, активным поиском сопутствующих расстройств и исчерпывающей дифференциальной диагностикой.
Модель помощи детям с СДВГ
СДВГ – хроническое пожизненное расстройство, а потому помощь детям с СДВГ должна базироваться на концепции долгосрочного сопровождения семьи и ребенка в течение жизни, а терапевтическая модель должна быть ориентирована на уменьшение негативного влияния СДВГ на развитие ребенка, преодоление и предупреждение вторичных проблем, а не на полное выздоровление. Важно видеть СДВГ в контексте жизни ребенка, его возрастных этапов развития, сложного взаимодействия биопсихосоциальных факторов – и соответственно выстраивать план терапевтических мероприятий, которые не только содействуют преодолению существующих трудностей, но и предупреждают возникновение вторичных проблем, способствуют позитивному развитию ребенка.
В основе такого сопровождения семьи и ребенка лежит надежная партнерская связь между родителями и специалистами. Для специалистов построение отношений с родителями особенно важно, поскольку составляет базовую предпосылку эффективного терапевтического сопровождения.
Помощь семье и ребенку всегда должна учитывать особенности каждого конкретного случая, отвечать потребностям каждого ребенка и его родных, а не быть стандартной и унифицированной. Недостаток внимания к индивидуальным особенностям делает помощь неэффективной, а попытки решить какую-то одну проблему без учета общего контекста могут лишь дестабилизировать ситуацию. Так, например, можно обучить мать ребенка, пребывающую в депрессии, методам поведенческого руководства. Однако без предоставления ей специфической помощи она вряд ли сможет применить рекомендованные принципы, и это приведет к отрицательным результатам: к усилению депрессии, неверию в себя, к разрыву отношений со специалистами и отрицанию эффективности предложенных методов. Следовательно, хорошая терапевтическая программа всегда должна строиться на тщательной диагностике. Такая программа должна быть реалистичной, учитывать приоритетность проблем и соответственно структурировать последовательность их решения.
Хорошая терапевтическая программа должна основываться на биопсихосоциальной модели СДВГ и действовать на всех уровнях. В этом заключается суть комплексного подхода. Модель мультимодальной терапии невозможна без командного подхода, где люди разных специальностей согласованно взаимодействуют ради достижения общих целей, ориентируясь прежде всего на помощь ребенку в контексте его семьи и среды развития (школа, среда ровесников и т. п.) и действует на все факторы биопсихосоциальной цепочки.
В основе всей терапевтической программы лежит последовательное психологическое просвещение. Речь идет об образовании как детей, так и родителей, учителей, ровесников и в конце концов всего общества, их информирование о природе СДВГ, особенностях поведения детей и способах помощи им. Как уже упоминалось выше, Russell Barkley, известный эксперт в сфере СДВГ, назвал психологическое просвещение важнейшим компонентом всех терапевтических мероприятий. И это понятно: ведь как можно помочь ребенку, если не понимать его "изнутри", не осознавать его особенностей, настоящих причин и "механизма" его проблемного поведения? Такое понимание способствует не только большей толерантности в отношении его поведенческих проблем, но и осознанию важности правильных, последовательных реакций на разные проявления его поведения, а также соответствующей расстановке акцентов в разных аспектах воспитания ребенка. Осознание хронической природы СДВГ делает более реалистичными ожидания родителей относительно поведения ребенка и следовательно уменьшает стресс и способствует мобилизации и мудрому распределению энергии для "забега на марафонскую дистанцию"… Родителям как никому другому важно научиться жить со своим ребенком и его СДВГ, сочувственно понимать трудности, с которыми сталкивается ребенок, и терпеливо помогать ему в их преодолении. Просвещение родителей может осуществляться с помощью разных средств – информационных буклетов, книг, видеофильмов, индивидуальных и групповых лекций, Интернет-ресурсов и т. п. По нашим наблюдениям, особую ценность представляют групповые лекции, которые проводятся в интерактивном формате, – они дают возможность родителям разных детей встретиться, услышать друг от друга живые истории и примеры, обменяться опытом, обсудить вопросы и т. п. Важным компонентом психологического просвещения родителей должно быть и предостережение относительно существующих мифов и псевдонаучных методов лечения. И безусловно, необходимо ориентировать родителей на возможность помощи ребенку и преодоления проблем (одновременно информируя о реальных ограничениях помощи), а не подавлять их статистическими данными, отрицательным прогнозом на будущее и т. п.