Особое время. Родителям предлагается ежедневно 20 минут проводить вместе с ребенком за занятием, которое выбирает он сам (например, игра, рисование, спорт и т. п.). При этом желательно, чтобы с ребенком занимался отдельно отец и отдельно мать. Очень важно подчеркнуть, что выбор за ребенком и что занятие должно нравиться ребенку и предусматривать совместную деятельность, общение (поэтому коллективный просмотр телефильмов не подходит). Ребенку важно объяснить, что это время предназначено для того, чтобы делать вместе что-то интересное, получать удовольствие от общего занятия. Эти 20 минут ситуацией руководит он (конечно, нельзя никого обижать, ломать вещи, тратить деньги), а не родители. Это метафорическое послание о том, что родители уважают свободу ребенка, но также и о том, что свобода имеет границы. Родителям дается задание в течение этих 20 минут следовать за инициативой ребенка, полностью быть с ним и попробовать общаться исключительно позитивно. А потому можно хвалить ребенка, говорить о его успехах, но нельзя подвергать критике, задавать вопросы, поучать и т. п. В этом предостережении опять-таки присутствует метафорическое послание о важности изменения стиля общения с ребенком, уменьшения критики и поучений, и усилении позитивного общения, похвалы, проявлений интереса. Соответственно можно воспринимать эти 20 минут как упражнение для родителей на тренинг новых способов общения, которые необходимо будет применять и за рамками специально отведенного времени.
"Свидание с ребенком". Эта техника больше подходит старшим детям и подросткам. Принцип тот же, что и при организации "особого времени". Родителям предлагается объяснить ребенку, что они хотят улучшить взаимоотношения с ним, а для этого важно проводить вместе время за каким-то занятием, которое объединяет и позволяет лучше узнать друг друга. Соответственно все вместе каждую неделю составляют список возможных общих занятий (например, приготовление пищи, прогулка, занятия спортом и т. п.), выбирают из них 2–4 занятия в неделю и тут же вписывают в недельный график. Их продолжительность может быть 0,5–1 час. Важно придерживаться тех же принципов и правил, что и при реализации предыдущей техники. Метафорическое послание в этом случае касается важности все большего вовлечения родителей в жизнь ребенка и налаживания позитивного общения.
Специальное время для общения. Эта техника способствует более искреннему и позитивному общению между детьми, подростками и родителями. Суть ее в том, чтобы каждый день иметь "традиционное время" для общения, например, каждый вечер пить вместе чай и делиться впечатлениями за день. Принцип тот же: не перебивать, не допрашивать, не критиковать, не поучать – просто делиться друг с другом своими переживаниями, историями, внимательно слушать друг друга. Иногда для улучшения общения можно предлагать вспомогательные средства, например, символический микрофон, который напоминает, что имеет право говорить лишь тот, кто держит микрофон, а другие активно слушают, не перебивая. Это может быть особо полезным, учитывая проблемы с импульсивным поведением у детей с СДВГ. Порой, чтобы сделать общение более интересным, можно превратить это время в своего рода "психологическую игру" – например, написать вопросы, которые помогают раскрыть собственную индивидуальность ("С каким животным ты себя идентифицируешь и почему?" и т. п.), положить их в коробку, а потом поочередно вынимать. Можно брать интервью с видеокамерой или же выбрать специальную тему, например, воспоминания и т. п. Из-за частых коммуникативных проблем в семьях детей с СДВГ внедрение таких типов общения может оказаться очень важным.
Типичные дисфункциональные образцы общения в семье
✓ отсутствие зрительного контакта, несоответствующий язык тела;
✓ негативная паравербальная составляющая общения (тон голоса, интонации);
✓ склонность не выслушивать других до конца, перебивать;
✓ невнимательность;
✓ отсутствие обратной связи, информации о том, насколько правильно человека поняли;
✓ осуждающие, обвинительные, негативные оценки и комментарии;
✓ неумение сотрудничать в поиске оптимальных путей решения проблем, противоречивых вопросов, принятия важных решений и т. д.;
✓ непродуктивные способы решения конфликтов (агрессия, тенденциозные, односторонние обвинения, игнорирование конфликтов, накопление обид, отсутствие прощения и т. д.);
✓ безэмоциональное общение, наличие скрытых, невыраженных чувств и т. д.
Общение родителей с ребенком нельзя рассматривать вне характеристик общения в семье в целом – нарушения в одной сфере могут быть проявлениями более серьезных проблем с коммуникацией вообще. Часто нужна помощь в улучшении внутрисемейной атмосферы в целом, и вышеприведенные упражнения могут быть модифицированы для оптимизации отношений между мужем и женой, родителями и другими детьми и т. д. Если же семья в целом испытывает серьезные трудности в общении родственников между собой, возможны более интенсивные вмешательства, направленные на улучшение взаимодействия, формирование умения решать проблемы, действовать в конфликтных ситуациях и т. п. Это может быть психотерапия для всей семьи или же специальные групповые тренинги общения. В нашем центре широко используется метод интерактивного видеотренинга: ситуация обычного домашнего общения между родственниками записывается на видеокамеру, а затем совместно пересматривается и анализируется членами семьи вместе с психологом-видеотренером. Наличие значительных коммуникативных проблем в семье может быть причиной неэффективности дальнейших мероприятий, а потому необходима специфическая помощь в их преодолении. Положительные образцы общения в семье очень важны для самого ребенка с СДВГ, ведь многие из этих детей испытывают трудности именно в коммуникативной сфере и нуждаются в помощи – прежде всего от родителей – в моделировании эффективного общения.
4. Помочь родителям в формировании положительной самооценки ребенка.
Развитие положительной самооценки у детей напрямую связано с прогнозом, с возможностью полноценной самореализации в будущем. У детей с СДВГ в силу большого количества отрицательных взаимодействий с окружением, опыта отторжения и осуждения повышен риск формирования отрицательной самооценки. Роль родителей в формировании самооценки ребенка является определяющей, а потому эта задача очень важна.
Для ее реализации необходимо прежде всего ознакомить родителей с понятием самооценки (заниженная-положительная-завышенная), рассказать им о том, как она формируется, какое значение имеет для ребенка. Важно сделать особый акцент на том, что здоровая самооценка – это позитивное восприятие себя таким, каков ты есть, со всеми твоими способностями и ограничениями, критическое восприятие и осознание своих недостатков (но без самообесценивания или самоотрицания) и готовность работать, чтобы их изменить, если это возможно. Это не сравнение себя с другими, не вывод о том, что ты лучше или хуже всех. Важно подчеркнуть также, что завышенная самооценка, отрицание собственных недостатков, неумение воспринимать позитивную критику, перенесение собственной вины на других часто на самом деле является проявлением негативной самооценки и механизмом защиты от ее осознания. Такого рода защита довольно типична для детей с СДВГ. Многие родители в такой ситуации могут не осознавать значения положительного внимания и похвалы, поскольку боятся "испортить" ребенка, который, по их мнению "и так не видит в себе никаких проблем и не воспринимает никакой критики".
Важно обсудить с родителями, каким образом их взаимодействие определяет формирование положительной самооценки у ребенка. Можно предложить им в качестве домашнего задания сделать недельную таблицу взаимодействий, разделив их на те, которые поддерживают формирование у ребенка положительной самооценки, и те, которые, наоборот, ведут к обесцениванию. Ниже приводится перечень идей, которые часто предлагают родители. Они могут послужить основой для дальнейшей работы и выбора целенаправленных стратегий помощи ребенку в формировании положительной самооценки.
Во многих семьях все внимание сосредоточено на проблемном поведении ребенка, и его постоянно критикуют. В этом случае имеет смысл предложить в виде домашних заданий следующие техники.
Положительное внимание. Родителям предлагается на протяжении недели днем носить на руке/шее какой-либо предмет, напоминающий им о важности положительного внимания к ребенку. Задание – замечать положительные моменты поведения ребенка, его успехи, ободрять похвалой, поддерживать своевременным признанием его достижений. Цель: помочь родителям выработать умение замечать положительные черты ребенка, его хорошее поведение и адекватно применять похвалу.
• Взаимодействия, ведущие к нарушению формирования у ребенка здоровой самооценки:
• постоянная, чрезмерная критика;
• идеализация ребенка ("ты – лучший");
• осуждение ребенка, навешивание на него ярлыков, негативное восприятие;
• отчуждение ребенка; запугивание потерей любви ("будешь непослушным – отдадим тебя в интернат, нам такой сын не нужен");
• негативные отношения с ребенком, нарушенное общение;
• чрезмерные обвинения; сравнение с другими детьми, особенно негативное; разочарование в ребенке;
• отсутствие помощи в преодолении трудностей.
Взаимодействия, ведущие к формированию у ребенка здоровой самооценки:
• безусловное принятие ребенка;
• позитивные отношения с ребенком, основанные на любви, уважении и вере в него;
• похвала, поощрение, сочувственная, без осуждения критика;
• помощь ребенку в восприятии ценности и важности каждой личности, неосуждающем восприятии недостатков других;
• помощь в понимании того, что, хотя все люди имеют разные способности и ограничения, это не причина для вывода, что кто-то лучше или хуже, а скорее возможность к взаимодополнению и взаимопомощи;
• развитие способностей ребенка, помощь в самореализации;
• обучение важным жизненным навыкам (как прямое, так и через моделирование), помощь в преодолении трудностей;
• помощь ребенку в адекватном восприятии как успехов, так и неудач.
"Пять к одному". Эта техника похожа на предыдущую, однако ее особенность в том, что родителям предлагается отслеживать соотношение выражений похвалы и поощрения с критическими замечаниями. Для этого родители на бланке отмечают каждую свою реакцию в соответствующей колонке (вне дома эквивалентом могут быть спички, пуговицы и т. п.). В конце дня рекомендуется подсчитать пропорцию положительных комментариев и отрицательных. Рекомендуется достичь соотношения 5:1, которое, по данным Barkley (1997 b), нужно для того, чтобы ребенок воспринимал взаимодействия с родителями как положительные.
Положительная характеристика ребенка. Родители должны подумать над тем, какие хорошие качества есть у их ребенка, и на следующей встрече родительской группы или консультации представить своего ребенка с положительной стороны.
Продолжение этой техники – разговор о способностях ребенка, его талантах и склонностях, которые нужно систематически развивать – ведь они являются одной из важных составляющих формирования у ребенка положительной самооценки.
5. Ознакомить родителей с этиопатогенетической концепцией управления поведением детей с СДВГ.
Предыдущие этапы были подготовительными к тому, чтобы обучить родителей специфическим методам поведенческого руководства, которые помогут значительно уменьшить проблемное поведение детей с СДВГ. Это отнюдь не обесценивает вышеупомянутые задания и цели, но многие семьи, обращающиеся за помощью, успешно справляются с предыдущими заданиями самостоятельно, без особой помощи. Для большинства семей основным является запрос "помочь справиться с проблемным поведением ребенка, достичь большей "управляемости", лучшего сотрудничества". Ответ на этот запрос – обучение родителей методам управления поведением. Еще раз подчеркнем, что существует риск слишком быстрого или преждевременного внедрения этих методов, – а это, как неподготовленная военная операция, может закончиться поражением, а соответственно и разочарованием родителей в предлагаемых методах помощи. Поэтому очень важно последовательно осуществить все мероприятия диагностического и подготовительного этапов.
Признаки готовности к обучению методам управления поведением
1. Проведена тщательная диагностика и на ее основе разработан комплексный план помощи семье.
2. Достигнуто согласие с родителями, выработан общий взгляд на проблемы, их происхождение и пути решения.
3. Сформирован терапевтический альянс с родителями.
4. Проведено психологическое просвещение родителей, в результате они осознают, что можно, а чего нельзя изменить, понимают свою роль, имеют четкие и реальные цели помощи ребенку.
5. Если необходимо, то семья получила/получает помощь в сфере решения неотложных социальных проблем, психического здоровья родителей, кризиса, вызванного выраженной семейной дисфункцией.
6. Родители положительно воспринимают ребенка, у них хорошие отношения с ним.
7. Родители понимают этиопатогенетическую концепцию поведенческого руководства.
8. Родители мотивированы, мобилизованы и объединены для внедрения принципов поведенческого руководства.
Важно, чтобы родители хорошо понимали, на каких принципах основаны методы управления поведением детей с СДВГ. Эти принципы вытекают из патогенетической концепции расстройства.
Основные принципы управления поведением
1. У ребенка с СДВГ нарушен контроль поведения, поэтому он значительно больше, чем ровесники, нуждается во внешнем контроле и руководстве поведением.
И хотя с возрастом самоконтроль улучшается, родители всегда должны осознавать, что им придется наблюдать за поведением ребенка и контролировать его, учитывать, что в этой сфере ребенок отстает от сверстников. Например, очевидно, что двухлетний малыш еще не готов к тому, чтобы его выпускали гулять одного. Некоторых детей с СДВГ даже в школьном возрасте опасно выпускать гулять самостоятельно… Поскольку дети с СДВГ неспособны оценить отдаленные последствия своих действий, легко поддаются внутренним "импульсам", их поведение часто очень рискованно, а потому опасно для них самих и окружающих. Следовательно, ребенка нельзя оставлять без внимания, необходимо постоянно наблюдать за ним.
2. Поведение детей с СДВГ определяется факторами внешней среды гораздо сильнее, чем внутренними правилами, указаниями и т. д., поэтому первоочередной метод влияния на поведение ребенка с СДВГ – соответствующая организация внешней среды.
Например, если у трехлетнего ребенка аллергия на шоколад, мы не оставляем его наедине с соблазном – мы прячем шоколад в недоступное место. Так же и со старшими детьми с СДВГ – нельзя подвергать их искушению, поскольку у них слабый самоконтроль; и хотя они могут очень хорошо знать что можно, а что не следует делать, они часто оказываются не в состоянии без "внешних тормозов" сдержать себя ("чем кота гнать, лучше рыбку спрятать!"). Многие родители и без помощи специалистов поняли это: если ребенок должен делать уроки, когда остается один дома, телевизор должен быть недоступен, компьютер под паролем, игрушки под замком. А вот когда уроки хорошо и своевременно сделаны – тогда в качестве поощрения появляются и игрушки, и компьютер (конечно, ограниченное время). Адаптация внешней среды под особые потребности ребенка с СДВГ – ключевое средство, об этом подробнее сказано далее. Внешняя среда должна быть настолько структурированной, чтобы создать надежные рамки и направить ребенка в нужном направлении. Для родителей осознание этого крайне важно, так как именно они являются главными архитекторами среды ребенка и должны ясно видеть модель ее организации.
Основные характеристики адаптированной к потребностям ребенка с СДВГ среды
✓ среда должна быть позитивной – то есть не оказывающей негативного влияния на ребенка, не провоцирующей его на неадекватные и асоциальные действия;
✓ среда должна быть максимально свободна от "соблазнов";
✓ среда должна быть четко структурирована, направлять поведение ребенка в надлежащее русло и помогать ему в организации деятельности;
✓ среда должна устанавливать для ребенка четкие и прочные рамки, которые сдерживают поведение ребенка в границах дозволенного;
✓ среда должна быть понятной и предсказуемой для ребенка, она должна функционировать согласно четким правилам;
✓ в среде должны присутствовать четкие указательные знаки, напоминающие ребенку о необходимом поведении;
✓ среда должна включать в себя вспомогательную систему наблюдения за временем, которая помогает ребенку организовывать свои действия в определенных временных рамках;
✓ все, что важно, должно быть максимально интересным – таким образом среда будет способствовать уменьшению проблем с внимательностью;
✓ в такой среде желательное поведение должно поддерживаться незамедлительными, частыми и значимыми для ребенка поощрениями, а проблемное – приводить к немедленным значимым негативным последствиям;
✓ в этой среде ребенок не должен пользоваться полной свободой, необходимо присутствие родителей или других взрослых, контролирующих поведение ребенка и направляющих его в необходимое русло;
✓ в среде должно отводиться время (и пространство) на то, чтобы ребенок наслаждался свободой, "выпускал пар", проявлял свою потребность в двигательной активности и т. п.;
✓ среда должна быть организована по принципу предвидения и опережения проблем.
Важно, чтобы среда общения и деятельности ребенка была разнообразной: он может посещать кружки, спортивные секции, религиозные организации и т. п. Это дает ребенку как позитивные модели поведения, так и важный социальный опыт, друзей, помогает раскрытию его способностей, развитию положительной самооценки. Однако необходимо, чтобы эти виды деятельности доставляли удовольствие ребенку, поэтому родителям следует помочь взрослым, которые будут заниматься с ребенком (тренерам, наставникам и т. д.), понять его особенности и методы управления его поведением.
3. Ребенку с СДВГ трудно самостоятельно давать себе инструкции, напоминать правила, предусматривать отдаленные последствия своих действий, а потому он нуждается в системе частых, четких и "видимых" внешних напоминаний.
Для родителей это означает, что они прежде всего должны научиться давать эффективные указания и установить для ребенка четкие и понятные правила.
Основные принципы эффективных указаний
1. Эффективные указания кратки, понятны и однозначны – ребенок способен их запомнить, понять и выполнить (дети с СДВГ часто просто не в состоянии запомнить и выполнить указание, если речь идет о последовательности из нескольких действий).
2. Эффективные указания должны звучать именно как указание, а не просьба для рассмотрения, вопрос и т. п. (например, указание типа: "не мог бы ты…?" ребенок может воспринимать как необязательное, оставленное на его усмотрение).