Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их "дефективность" и "анормальность" (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран, стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.
СДВГ – нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениями развития, например с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т. п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства), у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается в соответствии с теми же особенностями и закономерностями, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30–40 % от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.
Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно называть собственно расстройством. Существуют две наиболее распространенные диагностические классификации – DSM-IV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-IV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности – импульсивности. Соответственно, в этой системе выделяется три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью – импульсивностью.
Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин "гиперкинетическое расстройство") и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM-IV.
Неудивительно, что в клинической практике система DSM-IV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно "легкие" формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.
Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы "навешивать" их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.
Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)
/F90/ Гиперкинетические расстройства
Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.
Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин "синдром дефицита внимания". Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, "мечтательных" или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.
Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.
Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания – скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может в конце концов привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.
<…>
Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).
Диагностические критерии
Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих симптомов, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например дома, в классе, в клинике).
Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.
Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится очень заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.
Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, "выпаливает" ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), – все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.
<…>
Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.
Выводы
• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума "активного" темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-IV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.
СДВГ – обзор проблемы
В 2004 году Всемирная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IACAPAP) признала СДВГ "проблемой № 1" в сфере охраны психического здоровья детей и подростков. Это может казаться странным, ведь если для нас дети с СДВГ – это всего лишь милый в своей "непослушности" Петя Пяточкин из известного мультфильма, которому достаточно один раз осознать последствия своих поступков, и его поведение исправится, то трудно постичь, почему проблемы "Пяточкиных" приобретают такой вес. Научные исследования последних десятилетий, как и накопленный клинический опыт, заставили отойти от многих предыдущих представлений об СДВГ – в частности, как о расстройстве исключительно детского возраста, которое в целом не создает никаких серьезных проблем, так что еще и неизвестно, нужно ли его классифицировать как расстройство. Возможно, именно из таких представлений происходили распространенные советы родителям ждать, пока "ребенок перерастет" и "оставить его в покое – просто мальчишка нуждается в движении". Факты, достоверность которых уже никто не ставит под сомнение, поскольку они подтверждены не одним исследованием и не в одной стране, заставляют переосмыслить важность проблемы СДВГ и действовать.
Для начала – статистические данные относительно эпидемиологии расстройства. Согласно им, СДВГ является одним из наиболее распространенных поведенческих расстройств у детей. По широким критериям DSM-IV распространенность СДВГ составляет по данным разных исследований от 3 до 20 % (обзор в Goldstein, Goldstein, 1998. С. 67–71), официальный показатель в самой DSM-IV – 3–5 %. То есть по меньшей мере каждый тридцатый ребенок имеет СДВГ, а это реально значит, что в каждом классе общеобразовательной школы есть по крайней мере один такой ученик. Даже по более строгим критериями МКБ-10 распространенность расстройства по данным разных исследований не ниже чем 1,5 % (Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004). По официальным данным 2002 года Центра контроля и предупреждения заболеваний в США у 7 % детей в возрасте от 6 до 11 лет был диагностирован СДВГ – итого 1623 миллиона детей! Поэтому неудивительно, что в США, например, СДВГ является главной причиной обращений к детским психиатрам. Причем статистические данные относительно распространенности СДВГ в разных странах различаются мало – отклонения составляют в пределах 1–2 % (Barkley, 1996. С. 61–66). Однако, к сожалению, вопреки такой распространенности, это расстройство часто диагностируется несвоевременно, неверно или же вообще не выявляется – соответственно большая часть детей не получает своевременной и надлежащей помощи. В частности Taylor (Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004. С. 9) отмечает, что во многих европейских странах показатель СДВГ в официальных отчетах близок к нулю, что реально говорит о ненадлежащем диагностировании этого расстройства.
СДВГ не является расстройством исключительно детского возраста – ведь у большинства детей оно не проходит (хотя проявления несколько изменяются), и допускается, что 2–3 % взрослых имеют СДВГ (Barkley, 1996). То есть реально, согласно данным исследований, большая часть детей с СДВГ не избавится от него и в подростковом (70–80 %) и в зрелом возрасте (50–65 %) (Barkley, 1996. С. 114–125). Таким образом, СДВГ может проявляться в течение всей жизни, – в какой-то мере мы можем приравнять его к другим пожизненным расстройствам развития, например, ДЦП или умственной отсталости, с той лишь разницей, что ограничения ребенка с СДВГ менее видимы. Хотя эти дети имеют реальные, биологически обусловленные трудности в управлении и организации собственного поведения на протяжении всей жизни, как правило, это не принимается во внимание. Окружающие объясняют проблемное поведение злым умыслом ребенка или ненадлежащим воспитанием в семье.
Пожизненный характер этого расстройства и те ограничения, которые оно обусловливает, могут приводить (при отсутствии должного понимания, поддержки и компетентной помощи) к серьезным вторичным последствиям. Одной из главных причин признания СДВГ основной проблемой детской психиатрии является то, что его, к сожалению, очень часто неверно диагностируют и неверно лечат во всем мире. А без надлежащей помощи в неблагоприятной среде СДВГ может содействовать развитию у ребенка негативной самооценки, нарушать социальную адаптацию, вызывать вторичные психиатрические заболевания (Sandberg, 2002; Weiss, Hechtman, Weiss, 1999; Barkley, 1996; Goldstein, 1998).
Наличие у ребенка СДВГ значительно повышает риск возникновения вторичных проблем, таких как:
✓ проблемы с успеваемостью и поведением в школе;
✓ повышенный риск возникновения антисоциального поведения и криминальных действий, принадлежность к антисоциальным группировкам – как в детстве, так и в подростковом и зрелом возрасте;
✓ проблемы в межличностных отношениях, социальная изоляция – как в детстве, так и в зрелом возрасте;
✓ проблемы с психическим здоровьем – значительно повышен риск многих психических расстройств у детей и взрослых с СДВГ, в частности таких как злоупотребление/зависимость от психоактивных веществ, тревожные расстройства, расстройства настроения, личности и др.
✓ склонность к рискованному поведению – как следствие, люди с СДВГ, в частности в подростковом и зрелом возрасте, гораздо чаще становятся "продюсерами" и жертвами несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, у них повышен риск незапланированной подростковой беременности, заражения венерическими заболеваниями и т. п.
Это, разумеется, лишь краткий обзор возможных трудностей. В дальнейшем прогноз развития ребенка с СДВГ будет проанализирован подробнее.
Понятно, что цена этих вторичных расстройств для ребенка, его семьи и общества в целом очень высока. Следует отметить, что большинство проблем не является приговором для ребенка и поддается терапии; более того – их можно предупредить при условии оказания своевременной, компетентной помощи. И такая помощь есть, ведь СДВГ – одно из наиболее исследованных поведенческих расстройств, которому посвящены тысячи научных статей, десятки монографий, многочисленные конференции, симпозиумы и т. д.
На основе большого количества исследований и накопленного клинического опыта разработаны современные научно обоснованные методы терапии, в случае их грамотного применения можно значительно уменьшить выраженность симптомов расстройства и предупредить вторичные осложнения – и таким образом улучшить прогноз жизни семьи, ребенка и общества.
При наличии соответствующей поддержки дети с СДВГ могут иметь счастливое, полноценное будущее. Внедрение программ помощи таким детям на общественном, государственном уровне является чрезвычайно важным делом, ведь это может действительно уменьшить множество общественных проблем и улучшить психическое здоровье общества в целом.
Важность проблемы СДВГ связана также и со многими спекуляциями и мифами вокруг этого расстройства, которые могут значительно осложнить своевременное выявление и оказание эффективной помощи. "Циркулирование" этих мифов и многих противоречивых псевдонаучных спекуляций как в сети Интернет, так и в общественном сознании приводит в недоумение родителей и специалистов и часто толкает к применению псевдонаучных методов лечения, на которые безрезультатно тратятся время, энергия и финансовые ресурсы семьи.
Одним из наиболее распространенных мифов является полное отрицание СДВГкак реальной проблемы. Часто родителям приходится слышать, в том числе и от специалистов, что в действительности нет "ничего страшного, с возрастом пройдет", или же "это на самом деле никакой не диагноз, вы прикрываетесь им, проблема кроется в воспитании". На самом деле в большинстве случаев ребенок СДВГ не перерастает, и легким он не является, учитывая постепенное накопление вторичных проблем. Пассивное ожидание приводит лишь к потере ценного времени, ведь чем раньше производится вмешательство, тем оно эффективнее. Происхождение этого мифа может быть частично связано со смешением понятий активного темперамента и СДВГ. Как упоминалось выше и о чем будет подробнее говориться далее, дети с активным темпераментом не в такой мере гиперактивны, невнимательны и импульсивны, чтобы это приводило к значительным нарушениям в основных сферах жизни – обычно они хорошо адаптированы и в школе, и в семье, и в среде ровесников. Основной же характеристикой детей с СДВГ является чрезмерное и не соответствующее возрасту выражение гиперактивности, невнимательности и импульсивности, что приводит к дезадаптации с вторичными нарушениями обучения, социальных отношений и т. д.