Обычно предлагается одноразовый прием атомоксетина. Двукратный прием может быть необходим в случаях появления симптомов побочного действия, – он обусловливает несколько лучшую переносимость препарата. Вспомним, что, в отличие от психостимуляторов, эффект от применения атомоксетина развивается постепенно на протяжении двух-четырех недель.
При приеме атомоксетина нет потребности в биохимическом мониторинге. При длительном приеме рекомендуется лишь следить за ростом и весом – дважды в год, поскольку у отдельных детей возможно незначительное отставание (хотя в больших группах детей во время исследований не выявлены существенные отличия в кривых роста и массы тела). В этих случаях может быть нужна коррекция дозы, временная отмена или же переход на другие препараты. Прием атомоксетина может быть связан с незначительными колебаниями артериального давления, как в сторону снижения, так и повышения – опять-таки они обычно минимальны, но в случае, если ребенок жалуется на головокружение или страдает сердечно-сосудистым заболеванием, необходим мониторинг артериального давления. Как уже упоминалось, атомоксетин в целом является безопасным препаратом, у которого отсутствует риск серьезного побочного действия. Единственное серьезное осложнение, которое было выявлено за время его применения – два случая токсичного гепатита (оба были вылечены без осложнений) на 3,7 миллиона пациентов, принимавших этот препарат. С осторожностью следует назначать атомоксетин пациентам, имеющим риск судорог, поскольку он может их спровоцировать. Как редчайшее побочное действие возможно также возникновение/обострение агрессивного/суицидального поведения (0,44 %) – хотя такие случаи также довольно редки; но пациентов, принимающих атомоксетин, всегда следует спрашивать о появлении этих возможных симптомов побочного действия. Метаболизм атомоксетина связан с системой цитохрома P450 2D6, в связи с чем лекарства, влияющие на эту систему, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина при одновременном приеме могут приводить к повышению концентрации атомоксетина в крови, а поэтому необходимо уменьшение суточной дозы последнего.
Трициклические антидепрессанты
Из препаратов этой группы, применяемых для лечения СДВГ за границей (desipramine, nortriptyline), в Украине имеется лишь имипрамин (melipramine, таблетки по 25 мг). Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при СДВГ (до 70 % детей имеют значительное улучшение), которая лишь несколько ниже, чем у психостимуляторов (см. Goldstein, Goldstein, 1998. С. 501–506). Однако в сравнении с последними больший эффект наблюдается относительно поведенческих, чем когнитивных симптомов. Поэтому продолжительное время трициклические антидепрессанты были вторыми в списке после психостимулянтов как препараты, рекомендованные при лечении СДВГ. Механизм их действия связан с блокированием обратного захвата норадреналина.
Однако применение трициклических антидепрессантов связано с определенным риском кардиотоксичности и развития аритмии, а потому требует тщательного ЭКГ-мониторинга как до начала, так и во время проведения терапии. Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Особое внимание нужно уделять условиям хранения трицикликов, поскольку их передозировка смертельна. Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.
Эффект трициклических антидепрессантов развивается на протяжении трех-четырех недель. Со временем возможно развитие толерантности, что требует временных "каникул" и затем повторного назначения. Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.
Велбутрин (бупропион)
Это новейший антидепрессант, который блокирует обратный захват норадреналина и – в меньшей мере – дофамина. Исследования (см. Banashevski, Coghill,
Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 242) показали его довольно высокую, хотя и несколько ниже, чем у психостимуляторов и трициклических антидепрессантов, эффективность при СДВГ (до 68 %). Препарат не имеет кардио-токсического действия, в целом довольно безопасный. Он эффективен также и для подростков, и для взрослых. Применение этого препарата связано с повышенным риском развития судорог, и поэтому противопоказан детям с органическим поражением центральной нервной системы, эпилептической активностью. Он также может усиливать тики и противопоказан при их наличии.
Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов: клонидин и гуанфацин
К этой группе относятся клонидин и гуанфацин – лекарства, обычно применяемые для лечения артериальной гипертензии, которые довольно широко используются и в детской психиатрии в связи с их эффективностью при СДВГ, тиках и относительно "мягком" профиле побочного действия. Исследования (см. Kutcher, 2002. С. 245–246) подтверждают их эффективность при СДВГ (хотя и несколько меньшую, чем у психостимуляторов, – редукция симптомов в пределах 50 %). Причем эффект оказывается большим относительно поведенческих (гиперактивность и импульсивность), чем когнитивных симптомов расстройства. Последние исследования (см. обзор в Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004) показали, что гуанфацин в сравнении с клонидином является более селективным к центральным альфа2-адренорецепторам и большее способствует усилению внимания; он также менее седативный, а потому сейчас находится в фокусе новейших исследований как одна из возможных альтернатив психостимуляторам в случаях резистентности к ним или их непереносимости.
Наиболее распространенные симптомы побочного действия: седация, незначительное снижение артериального давления, головная боль, подавленное настроение.
При применении агонистов альфа2-адренорецепторов необходим мониторинг пульса и артериального давления. В случае отмены дозу следует снижать постепенно ввиду риска возникновения артериальной гипертензии при внезапной отмене.
Другие препараты
Существуют предварительные данные о возможной эффективности при СДВГ ряда других препаратов (см. Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 243–247), в частности модафинила, венлафаксина, буспирона, ингибиторов МАО, бета-адреноблокаторов, агонистов мускариновых рецепторов, карбамазепина, рисперидона. Модафинил является новейшим препаратом, разработанным для лечения нарколепсии. Предварительные исследования показали его потенциально высокую эффективность относительно СДВГ, но сейчас нужны дополнительные исследования, в частности относительно его безопасности для детей. Антидепрессант венлафаксин довольно эффективен при СДВГ, но у 25 % детей он усиливал симптомы гиперактивности, что заставило отменить препарат, поэтому на данный момент он исключен из рекомендованных протоколов терапии. Анксиолитик буспирон имеет, кроме серотонинергического, также и некоторое норадренергическое и дофаминергическое действие; предварительные исследования указывают на его потенциальную эффективность при СДВГ с минимальными эффектами побочного действия. Ингибиторы МАО, несмотря на установленную достаточно высокую эффективность, весьма опасны в применении из-за их взаимодействия с другими лекарствами и риском развития гипертонического криза при нарушении довольно строгой при их применении диеты. Бета-блокираторы могут иметь определенный эффект в уменьшении проблем с агрессивным и импульсивным поведением, однако, у детей их применение связано также с риском побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Карбамазепин целесообразно применять в лечении случаев СДВГ, коморбидных с педиатрической формой биполярного расстройства. Рисперидон может быть показан при лечении форм СДВГ, сопровождающихся выраженной агрессивностью, аффективной нестабильностью, в частности у детей с умственной отсталостью.
Принципы психофармакотерапии СДВГ и коморбидных расстройств
Поскольку при СДВГ показатель коморбидности довольно высок, необходимо иметь в виду наличие сопутствующих расстройств и учитывать их при выборе препаратов. Ниже в таблице представлены возможности выбора препаратов или их комбинаций.
Родителям, которые столкнулись с нарушениями развития ребенка, я хочу пожелать прежде всего не терять надежды, какой бы тяжелой и безвыходной ни казалась ситуация. Вы должны быть сильными, поскольку ребенку жизненно необходима ваша поддержка и любовь. Все хотят растить красивых, умных, а главное здоровых детей, но не всегда получается иметь именно то, чего хочется. Ребенок с нарушениями развития требует от нас вдвое больше сил и любви. Но когда мы видим его успехи, то испытываем невероятную радость и удовлетворение. Нужно помнить, что дорогу осилит идущий. И на нашем пути всегда найдутся люди, которые поймут и поддержат. Как известно, то, что нас не убивает, делает нас сильнее. Надейтесь и просто любите своих детей такими, какие они есть. Лучшее впереди.
Ольга Ферт
2
…Беда, катастрофа, конец света! Моего сына, ученика 4 класса, выгоняют из школы. Учитель говорит, что он хамит, обижает одноклассников, срывает уроки. Когда я прихожу в школу – все в порядке, но только я за дверь – все начинается снова.
Круги наших испытаний: одна, вторая, третья дисциплинарная комиссия, четвертая – с родителями. Падает успеваемость, уговариваем не исключать ребенка из школы, дать шанс исправиться.
Перевод в параллельный класс. Дирекция убеждает нас обследовать Юру у невропатолога. Делаем энцефалограммы, общаемся с психологами. Никаких положительных изменений. Дома сын стал раздражительным, резко реагирует на любые замечания.
Однажды обнаруживаем кражу денег. Как выяснилось, на эти деньги Юра купил мобильный телефон и сладости. Конфеты носит в школу и угощает ими одноклассников. Мы, родители, в отчаянии.
Когда психолог начал разматывать клубок поведенческих проблем, стало понятно, что многое тянется еще из раннего детства. Юра всегда был подвижным, непоседливым. Меня часто раздражало его неспокойное поведение, временами я могла взять и ремень в руки. Он никогда не мог высидеть весь спектакль в театре (особенно, если было неинтересно) или же час у парикмахера (в следующий раз просили не приводить), у нас возникали проблемы в любых общественных местах. Юра
мог заинтересоваться только тем, что его по-настоящему захватывало. Только увлекательные телепередачи, а со временем компьютерные игры могли заставить Юру сосредоточиться.
Когда наш сын начал учиться в школе, ему очень тяжело давалось чистописание. В то же время, несмотря на чрезмерную подвижность, ребенок очень быстро и хорошо запоминал тексты, стихи, любую другую информацию.
Только теперь, уже во время регулярных консультаций у психолога, я лучше поняла природу поведения сына, поняла, что только наше особое родительское отношение к Юре – такому, какой он есть – может помочь решить проблемы с поведением. Методы поощрения и наказания, таблицы баллов и вознаграждений кардинально изменили поведение сына. Я перестала кричать, научилась четко высказывать свои пожелания и требования, касающиеся выполнения домашних заданий и обязанностей.
Не все пошло сразу гладко. Где-то не выдерживала я – срывалась на крик. Бывало, срывался и Юра. Таблица баллов, дважды им разорванная, снова была склеена скотчем и снова висела на предназначенном для нее месте. В наказание за кражу денег Юра каждый день на протяжении полугода мыл посуду. Очень помогло мне в преодолении трудностей общение с друзьями, родителями, которые меня поддерживали и понимали. На семинарах, встречах родительской группы я увидела, что похожие проблемы есть и других людей, у которых тоже растут гиперактивные дети. Мы многим делились, совещались, вместе искали решения.
Из этого нашего общего с Юрой недавнего опыта я вынесла один урок: только взаимная любовь, терпение и взаимопонимание дадут нам возможность идти по жизни счастливо, радостно и уверенно.
Ирина К.