В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х.Люшка и К Шморля, ввел в отечественную литературу термин "остеохондроз позвоночника". Использование данного термина стало широко распространяться среди врачей-вертебрологов.
В 1981 году была предложена под руководством И.П. Антонова классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен "остеохондроз позвоночника". Две нозологические единицы, различных по классу клинической классификации, привели к затруднению трактовки в соответствии с международной классификацией болезни. Один и тот же клинический феномен "боль в спине" трактовался в одном случае как проявление болезни периферической нервной системы, а в другом случае этот феномен относили к другому классу болезней, а именно, к классу болезней позвоночника. Вместе с тем, по статистическим оценкам, каждый из них является самостоятельной и различной по классам болезнью.
В настоящее время в международную классификацию болезней 10 пересмотра дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани".
И под термином "дорсопатии" подразумевают именно болевые синдромы в области туловища и конечностей невисциральной этиологии, связанные с дегенеративным заболеванием позвоночника.
Дорсопатии в МКБ–10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерация межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника).
Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими рецидивами, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно-двигательных сегментов (ПДС): межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки, мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинно-мозговых корешков или спинного мозга могут выявляться очаговые неврологические болевые синдромы и компрессионно-ишемические радикуло– или радикуломиелопатии, особенности могут зависеть и от уровня поражения.
В общетерапевтической, в том числе и ревматологической, практике врач сталкивается с разнообразными причинами болевого синдрома в спине. Наиболее чаще выделяют пять типов, обусловленных мышечно-связочными нарушениями, спондилоартрозом, грыжей межпозвоночного диска, воспалительными заболеваниями позвоночника, остеопорозом.
В этих случаях наблюдается локальная боль в месте пораженного участка позвоночно-двигательного сегмента, далее развивается мышечная боль. Мышечные ноцицепторы отвечают на механические, температурные, клинические полимодальные стимулы. Мышечная ноцицепция приводит к сенситизации задних рогов спинного мозга, способствует поддержанию изменений центральной ноцицептивной системы. Мышечная боль чаще протекает в виде спазмов, патофизиологически является ишемической болью. И отсроченная боль на ультраструктурном уровне повреждает соединительную ткань. В таких случаях оправдан прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), которые воздействуют на воспалительные медиаторы арахидонового цикла.
Миофасциальные болевые синдромы называют миозитом или миалгией, которые характеризуются локальной болью. Отмечено, что триггерные точки определяются и при перерастяжении мышцы при выполнении "неподготовленного" движения.
При длительном поражении позвоночно-двигательного сегмента нервные неспецифические импульсы с пораженных структур переходят на кожную рецепцию, а оттуда поступают сигналы в ноцицептивную систему, создавая еще более сложный порочный круг болевого синдрома. Своевременным корректором боли в таких случаях является линейка нестероидных противовоспалительных препаратов.
Дорсалгия может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва). Передняя и задняя продольные, межостистые, надостистые и желтые связки позвоночника стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и бокой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками. Дорсалгия может проявиться при поражении этих структур.
Дорсалгические синдромы (люмбалгия и люмбоишиалгия) объясняются особенностями функциональной анатомии поясничной области с учетом топографических особенностей тораколюмбальной фасции спины; подвздошнореберных, длиннейших, многораздельных мышц; прямых и косых мышц живота; частично подвздошнопоясничных мышц живота и поперечной мышцы живота, замыкающая мышечный корсет и поддерживающая осанку.
При этом выявляется патофизиологически два типа деафферентации боли, а именно, невропатическая боль и чувствительные нарушения. Вследствие деафферентации увеличивается спонтанная нейрональная активность спинного мозга, таламуса и других центральных структур, и с увеличением активности нейротрансмиттеров запускается так называемая рецепторная экспрессия, что в дальнейшем приводит к страданию спиноталамокортикальных путей. Дорсалгические синдромы свидетельствуют о более глубинных и распространенных поражениях позвоночника.
Клинико-инструментальные подходы к оценке боли разнообразны.
Боль, как чувство, как психосенсорный феномен, затруднительно "измерить", и о боли судят по совокупности жалоб, которые ее обусловливают. Так, например, у новорожденного ребенка оценка боли основана на анализе крика, мимики лица, двигательной реакции на боль, а также физиологических и биохимических сдвигах. После одиннадцати лет у ребенка происходит становление болевой чувствительности и методы оценки приближаются к стандартам взрослого человека.
Для объективизации боли у взрослого пациента использующиеся нейрофизиологические методы (вызванные потенциалы, электромиография (ЭМГ), электронейромиография (ЭНМГ), а также биохимическая диагностика (исследование нейротрансмиттеров) еще недостаточно корректны.
Психологические тесты дополняют возможности оценки болевого синдрома – визуальная аналоговая шкала, болевой опросник Р. Мелзэка, проективные шкалы (TAT, Розенцвейга) и другие.
Купирование болевого синдрома при дорсопатии выполняется по схеме принятого внутреннего стандарта лечебно-профилактического учреждения.
Лечебные мероприятия коррекции боли направлены на патогенетическую терапию основного заболевания: медикаментозная терапия болевого синдрома, немедикаментозные методы лечения (психотерапия, иглорефлексотерапия), малоинвазивные хирургические методы лечения. В комплексной терапии пациента с болевым синдромом при дорсопатии преимущественное предпочтение отдается фармакологическому лечению.
Таким образом, болевой синдром при дорсопатии является мультидисциплинарной проблемой. Интегрально-дифференциальный подход к пациенту является ведущим методом коррекции психосенсорного феномена боли при дорсопатии.
Астенические состояния
Актуальной остается проблема астенических состояний, которые характеризуют начальные и конечные этапы многих заболеваний, нередко переплетаясь с определяющими данную патологию синдромами, и, наконец могут быть крайним вариантом нормы общего состояния человеческого организма.
Астенический симптомокомплекс называют астеническим синдромом, астеническим состоянием, астенической реакцией, псевдоневрастенией, функциональным заболеванием нервной системы, астеническим неврозом и т. д. (Крейндлер А., 1963; Виницкий А.Р. и другие, 1973; Ласков Б.И. Лобзин B.C., Липгарт Н.К., Солодовников И.Д., 1981; Немчин Т.А., 1983; Рыжков В.Д.,1992).
В числе патогенетических механизмов астении установлены и описаны различные нарушения высшей нервной деятельности и разнообразие биохимических, эндокринных изменений, в то же время разные клинические варианты астении, в основе которых лежат патогенетические механизмы, приводящие к изменениям в центральной нейродинамике и соматической сфере организма.
Нами были определены цель и задачи выявить клинико-психологические особенности астении у беременных женщин и разработать новые подходы к их патогенетической терапии (психотерапии и фармакотерапии).
Астенические состояния у женщин во время беременности вследствие своеобразия требуют мультидисциплинарного подхода, чем у других категорий больных. Беременность, являясь физиологическим процессом, обусловливает перестройку всех гомеостатических систем в организме. Клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи между центральной нервной системой и нормальным течением беременности. Нарушения центральной нейродинамики могут обусловливать резкую задержку развития плода, а также способствовать возникновению некоторых видов патологии беременности и родов (недонашивание, привычные выкидыши) (Бодяжина В.И.,1966; Усоскин И.И., 1969; Беккер С.М., 1975; Гилязутдинова З.Ш., 1988). В то же время отсутствие четких представлений об астенических состояниях у женщин во время беременности и влияние его на исход беременности и развитие новорожденного и ребенка и определило в дальнейшем диссертационную работу: "Клинико-психологические особенности астенических состояний у беременных женщин, их психотерапия и фармакотерапия" (1992).
Результаты исследования показали различную природу астенических состояний по форме, при ведущем психогенном факторе. Психологический конфликт в их основе был разным по содержанию, в зависимости от значимости беременности в жизни женщин.
Степень астенизации и её форма уточнялись по "Шкале астении", которая позволила выявить ведущую симптоматику астении с учетом клинико-физиологических и психологических показателей и определить одну из трех форм астенического состояния (астено-ипохондрическая, астено-тревожная, астено-вегетативная).
В нашем исследовании было показано, что при различных формах астении роды протекали различно: при астено-ипохондрической форме отмечались случаи удлинения периода родоразрешения из-за слабости родовой деятельности, при астено-тревожной – чаще преждевременные роды, при астено-вегетативной форме – случаи выкидыша.
Отношение системы "мать-плод" в настоящее время только начинается рассматриваться с неврологических позиций. Астенические состояния в прошлом рассматривались как признак, вполне приемлемый для беременных женщин, с которыми в период беременности или в дальнейшем не проводились психотерапевтические или медикаментозные мероприятия. Отмечено, что астенические состояния после беременности нивелировались, и субстратная часть нейронных взаимотношений головного мозга и маточно-яичного комплекса не изучалась в силу своей мультидисциплинарной проблемы.
Среди лиц, страдающих астеническими состояниями в период беременности, в четверти случаев новорожденные родились недоношенными.
Таким образом, по нашим данным, у женщин, имеющих во время беременности астенические состояния, наблюдались преждевременные роды, случаи рождения недоношенных детей, задержка физического и психомоторного развития.
Одной из актуальных проблем современной медицины является разработка теоретических и практических основ профилактики и лечения астенических состояний у женщин во время беременности и родов.
В медицинской практике широко используют психотерапию во время осложнений беременности, родов и послеродового периода: при токсикозах беременности, недонашивании, слабости родовой деятельности, лактации.
Комплексное лечение представляется особенно целесообразным при астенических состояниях, учитывая многоаспектность их проявлений. При этом психотерапия видоизменяется в зависимости от стадии и клинических особенностей заболевания (Вельвовский И.З., 1974; Рожнов В.E., 1983; Карвасарский В.Д., Ташлыков В.А., 1990).
В качестве базисного метода лечения астенических состояний у женщин во время беременности нами предложена психотерапия и психокоррекция в зависимости от формы астенического состояния у беременных.
Для коррекции астено-ипохондрической формы астении проводилась преимущественно групповая, семейная психотерапия для решения интрапсихических проблем и устранения нарушений межличностного функционирования, а также элементы гипносуггестии, применялись энергопротекторы для снятия утомления.
Для лечения беременных с астено-тревожной формой применяли преимущественно индивидуальную психотерапию, суггестивную и рациональную психокоррекцию с целью снятия тревоги и эмоционального напряжения, использовались элементы общего релаксорегулирующего массажа, проводилось обучение релаксации беременных по методу аутогенной тренировки.
Для лечения беременных с астено-вегетативной формой в подавляющем большинстве случаев применялась психотерапия в сочетании с фармакотерапией для редукции астенической симптоматики, углубления сна, устранения вегетативных дисфункций.
Эффективность психотерапии оценивалась не только по уменьшению степени выраженности астенического состояния у беременных, но и по социально-психологическим и личностным параметрам (сохранение беременности и рождение здорового ребенка). Беременные с астеническими состояниями, прошедшие курс предложенного лечения, не отмечали у себя рецидивов предболезненного состояния, имели преимущественно доношенную беременность, роды в срок, с нормальными показателями доношенности новорожденных и лишь с незначительными отклонениями в психомоторном развитии этих детей до трех лет.
Беременных женщин с астеническими состояниями, их детей после родов следует выделить в группу риска, требующих особого мультидисциплинарного внимания родовспомогательных учреждений, женских консультаций и детских поликлиник.
Заболевания нервной системы и беременность
В дальнейшем нами была выполнена диссертационная работа в 2000 году в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН по теме "Заболевания нервной системы и беременность".
Актуальностью проблемы явилось ухудшение демографической ситуации в России в период последнего десятилетия XX века. Смертность стала превышать рождаемость. Индекс здоровья женщин снизился до 50 % и ниже. На этом фоне повысилась частота обострения хронических заболеваний, в том числе болезней нервной системы, частота которых в популяции колеблется от 20–30 % (Скоромец A.A., 1995; Кошелева Н.Г., 1997).
Среди заболеваний нервной системы значительную долю составили неврологические осложнения гипертонической болезни, последствия черепно-мозговой травмы, болезни периферической нервной системы.
В последние годы по данным ВОЗ (1992) возрос транспортный и бытовой травматизм, что значительно увеличило удельный вес черепно-мозговых травм среди заболеваний нервной системы.
Гипертоническая болезнь встречается у 20–30 % взрослого населения. Она нередко сопровождается неврологическими осложнениями. Отмечается омоложение контингента больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что подчеркивает социальную значимость проблемы охраны здоровья женщин репродуктивного возраста, особенно во время беременности.
Среди других неврологических расстройств распространены заболевания периферической нервной системы, эпилепсия, рассеянный склероз и миастения.
Цель работы – выявление особенностей течения заболеваний нервной системы во время беременности и разработка принципов ведения больных с неврологическими заболеваниями, а также определение тактики ведения беременности и родов с целью снижения неблагоприятных последствий этих заболеваний для матери и плода. Научной новизной и теоретической значимостью данной работы явилось то, что впервые проведено комплексное клинико-неврологическое исследование с использованием специальных методов (электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, эхоэнцефалоскопии, реоэнцефалографии) у беременных с последствиями черепно-мозговых травм и неврологическими осложнениями гипертонической болезни.
Установлено, что независимо от причин поражения нервной системы: черепно-мозговой травмы, васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни, заболеваний периферической нервной системы, эпилепсии – при беременности наступает усиление неврологических расстройств, характер и степень которых зависят от формы заболевания.
Впервые показано, что у беременных после ушиба головного мозга в 100 % случаев имеются неврологические последствия травмы, после сотрясения головного мозга – у 3-х из 4-х.
Установлена связь между давностью травмы, характером ее проявлений и последствиями у беременных. Эти последствия чаще имеют место в виде общемозговой и очаговой симптоматики. Выявлена связь между осложнениями беременностью и давностью травмы. Наиболее часто осложнения выявляются в первые три года после травмы. Выявленные особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших черепно-мозговые травмы, показали, что родоразрешение путем операции кесарева сечения после сотрясения головного мозга применяется только при нарастании неврологической симптоматики, особенно при наличии гестоза. После ушиба головного мозга показанием к операции кесарева сечения являются открытые травмы черепа с последующей трепанацией или посттравматический арахноидит с гипертензионно-гидроцефальным синдромом из-за опасности повышения внутричерепного давления в период потуг. Показанием к кесареву сечению является также сочетание ушиба головного мозга с повреждением других органов (мочевыделительных, желудочно-кишечного тракта и др.) или переломы костей с последующей их деформацией.
Впервые у беременных с гипертонической болезнью I степени были выявлены начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения с церебро-астенической и общемозговой симптоматикой. У больных с неврологическими осложнениями гипертонической болезни беременность часто осложняется гестозом. С нарастанием тяжести гипертонической болезни частота и тяжесть гестозов также увеличивается. У всех больных с гипертонической болезнью IIА степени с васкулярно-церебральной патологией наблюдалась нефропатия и, в отдельных случаях, преэклампсия. Роды осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности. Повышена частота рождаемости недоношенных детей с массой тела до 3000 г при гипертонической болезни IIА степени, у всех этих беременных имелись васкулярно-церебральные расстройства.
Нами установлена связь между обострением заболеваний периферической нервной системы и сроком беременности в этот период, которая зависит от характера заболевания и уровня поражения периферической нервной системы. Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клиническими и электрофизиологическими данными. Оно, в свою очередь, приводило к сдавлению передней лестничной мышцы нервно-сосудистого пучка (скаленус синдром), чаще проявляющемуся во втором триместре. Появление синдрома грушевидной мышцы объяснялось тем, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и, особенно, на ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы. Немаловажным фактором в возникновении туннельных невропатий при беременности, кроме общих отеков при гестозе, является отек тканей туннелей и содержащихся в них структур, ведущий к значительному возрастанию внутриканального давления. Возникающий фактор компрессии влечет за собой замедление местного кровотока и ишемию компремированного нерва в канале.