Представлены современные сведения по этиологии, клинической картине и диагностике заболеваний органов мочевой и мужской половой систем, требующих оказания экстренной специализированной помощи.
Для студентов медицинских учреждений высшего образования. Будет полезно интернам, ординаторам и практикующим врачам.
Содержание:
Предисловие 1
Список сокращений 1
Глава 1. Кровотечения 1
Глава 2. Почечная колика 7
Глава 3. Острая задержка мочеиспускания 14
Глава 4. Анурия 21
Глава 5. Острые неспецифические воспалительные заболевания почек и забрюшинного пространства 23
Глава 6. Острые неспецифические инфекции нижних мочевыводящих путей и мужских половых органов 47
Глава 7. Острые невоспалительные заболевания наружных мужских половых органов 58
Глава 8. Повреждения органов мочевой и мужской половой систем 62
Глава 9. Повреждения смежных органов во время операций 80
Глава 10. Инородные тела мочевыводящих путей 80
Примечания 81
Н. А. Нечипоренко, А. Н. Нечипоренко
Неотложные состояния в урологии
Предисловие
Неотложные (ургентные) состояния в урологической практике не теряют своей актуальности. С ними постоянно приходится встречаться как опытным врачам, так и молодым специалистам. Клинические проявления неотложных состояний в урологии остаются неизменными, а методы диагностики и лечебная тактика претерпевают эволюцию по мере развития современной медицины.
Внедрение в практику ультразвуковой, рентгеновской и магнитно–резонансной компьютерной томографий позволило улучшить диагностику заболеваний, требующих оказания экстренной урологической помощи. Использование таких малоинвазивных методик хирургического лечения, как трансуретральная резекция, уретерореноскопия и дистанционная литотрипсия, позволяет на качественно новом уровне проводить лечение больных с острой задержкой мочеиспускания и мочекаменной болезнью.
Применение в урологии катетеров–стентов позволило сократить частоту хирургических операций при остром пиелонефрите (особенно у беременных), а методики пункционной цистостомии и пункционной нефростомии на порядок сократили число открытых вмешательств на органах мочевой системы при обструкции мочевыводящих путей.
В книге приведены наиболее часто встречающиеся в практике уролога интраоперационные и послеоперационные осложнения и их коррекция.
Активное внедрение в клинику методов эфферентной терапии изменило тактику и повысило эффективность лечения больных с анурией, острым пиелонефритом и уросепсисом.
В процессе работы над книгой приведенный материал распределился между соавторами следующим образом: Н. А. Нечипоренко – "Введение", "Кровотечения", "Анурия", "Повреждения органов мочевой и мужской половой систем", "Повреждения смежных органов во время операций на органах мочевой и мужской половой систем", "Септический шок как осложнение острого гнойного пиелонефрита", "Современные представления о сепсисе"; "Септический шок", "Нарушение функции жизненно важных систем организма при септическом шоке", "Диагностика септического шока", "Принципы лечения больных в состоянии септического шока", "Инородные тела мочевыводящих путей"; А. Н. Нечипоренко – "Почечная колика", "Острая задержка мочеиспускания", "Острый пиелонефрит", "Пионефроз", "Острый гнойный паранефрит", "Острые неспецифические инфекции нижних мочевыводящих путей", "Острые невоспалительные заболевания наружных мужских половых органов"; Л. C. Бут–Гусаим – "Острый гестационный пиелонефрит", "Профилактика острого пиелонефрита беременных", "Острый пиелонефрит родильниц", "Синдром ДВС при остром пиелонефрите у беременных", "Перечень антибактериальных препаратов, разрешенных к применению у беременных".
Мы надеемся, что предлагаемая книга окажется полезной начинающим урологам, клиническим ординаторам и студентам старших курсов учреждений высшего медицинского образования, изучающим урологию.
Н. А. Нечипоренко
Список сокращений
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ДЛТ – дистанционная литотрипсия
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЗГ – забрюшинная гематома
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИНМП – инфекция нижних мочевыводящих путей
МРТ – магнитно–резонансная томография
МКБ – мочекаменная болезнь
МСКТ – многосрезовая спиральная компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
ОЗМ – острая задержка мочеиспускания
ОПН – острая почечная недостаточность
ОП – острый пиелонефрит
ОЭП – острый эмфизематозный пиелонефрит
ОДП – острый двусторонний пиелонефрит
ОЭ – острый эпидидимит
ОЦ – острый цистит
ОУ – острый уретрит
ПСА – простатспецифический антиген
ПК – почечная колика
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РРГ – ренорадиограмма
РПЖ – рак предстательной железы
СШ – септический шок
СЗП – свежезамороженная плазма
ТУР – трансуретральная резекция
УРС – уретероскопия
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ХЦС – хромоцистоскопия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЦВД – центральное венозное давление
ЭУ – экскреторная урография
BE – сдвиг буферных оснований
Ch – единицы шкалы Шарьера (1 единица шкалы Шарьера соответствует 0,33 мм)
Fr – единица шкалы Фрейча
IL–2 – интерлейкин–2
RA4TB – отношение АЧТВ пациента к контрольному АЧТВ ТУТ (tensionfree vaginal tape) – свободная влагалищная петля
Глава 1. Кровотечения
Гематурия
Гематурия – выделение эритроцитов с мочой. Макрогематурия (моча красного цвета) – выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое на глаз; микрогематурия – при микроскопии осадка мочи (более 3 эритроцитов в поле зрения).
Гематурия – один из наиболее часто встречающихся симптомов заболеваний и повреждений органов мочевой системы. Гематурия, как микроскопическая, так и макроскопическая, является грозным, требующим пристального внимания симптомом, значение которого трудно переоценить. Самые грозные виды гематурии – бессимптомная макрогематурия и профузное кровотечение из мочевыводящих путей.
Надо помнить, что красный цвет мочи может быть обусловлен не только присутствием крови, но и наличием миоглобина при внутрисосудистом гемолизе, а также растительных красителей (в случаях употребления в пищу свеклы). Лабораторное исследование позволяет уточнить причину изменения окраски мочи.
Гематурия может появиться при возникновении патологического процесса на любом участке мочевого тракта. Нет ни одного почечного заболевания, которое не сопровождалось бы появлением крови в моче. Однако макрогематурия в основном появляется при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря, но может сопровождать и другие заболевания органов мочевой системы (мочекаменную болезнь, туберкулез, гидронефроз и др.).
В зависимости от источника кровотечения различают почечную, мочеточниковую, пузырную и уретральную гематурию.
В зависимости от того, какая часть или порция мочи содержит кровь, различают инициальную (начальную), терминальную (конечную) и тотальную гематурию. Выделение этих форм гематурии имеет определенное практическое значение, так как позволяет с большой долей вероятности судить о локализации патологического очага в мочевой системе (при инициальной гематурии патологический очаг локализуется в мочеиспускательном канале). Кровь, поступившая в просвет уретры, смывается первой порцией мочи, а остальные порции мочи не содержат вообще или содержит значительно меньшее количество крови. В этом случае необходимо отметить, что начальную гематурию следует отличать от уретроррагии. Уретроррагия – это выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания.
Причинами начальной гематурии являются опухоли (папилломы, кондиломы, полипы, ангиомы, рак), воспаление (уретрит, колликулит, дивертикулит), инородные тела мочеиспускательного канала.
При терминальной (конечной) гематурии патологический очаг локализуется в шейке мочевого пузыря или простатическом отделе уретры. Терминальная гематурия появляется при воспалительном процессе или опухоли в шейке мочевого пузыря или в простате. Сокращение шейки мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания приводит к выделению крови в просвет простатического отдела уретры, что способствует появлению крови в последней порции мочи.
При тотальной гематурии моча на протяжении всего акта мочеиспускания равномерно окрашена кровью. Причинами тотальной гематурии могут быть заболевания почек, мочеточников, мочевого пузыря. Если тотальная гематурия не сопровождается дизурическими расстройствами и болями в поясничной области, то говорят о бессимптомной гематурии. Если при тотальной гематурии отмечаются расстройства мочеиспускания (боль, учащение позывов), то в большинстве случаев источником гематурии является мочевой пузырь.
Определение характера гематурии (инициальной, терминальной или тотальной) возможно путем проведения так называемой трехстаканной пробы.
Пробу проводят при осмотре больного. Пациенту предлагается мочиться в три стакана. Причем в первый стакан собирается 10–50 мл мочи, во второй – до 100 мл, в третий стакан – вся остальная моча после массажа простаты или уретры. По интенсивности окраски мочи в трех стаканах или по данным лабораторного исследования мочи из этих стаканов проводится определение характера гематурии.
Статистическими исследованиями установлено, что причинами тотальной гематурии в 45–52% случаев являются заболевания почек, в 30–35% – мочевого пузыря, в 10–15% – предстательной железы. М. Т. Macfarlane (1997) приводит следующий перечень заболеваний мочевой системы, проявляющихся гематурией:
• опухоли;
• неспецифические и специфические воспалительные процессы в мочевой системе;
• мочекаменная болезнь;
• ДГПЖ;
• болезни паренхимы почки;
• травмы органов мочевой системы;
• идиопатическая гематурия;
• артериовенозные фистулы после нефролапоксии.
Обследование больного с гематурией
Трудно переоценить важность целенаправленно собранного анамнеза у пациента с гематурией. Только один анамнез уже может указать на характер и локализацию заболевания, а также позволяет определить очередность специальных диагностических исследований.
При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда появилась кровь в моче, длительность и интенсивность гематурии, наличие и форму сгустков крови (бесформенные сгустки характерны для патологического процесса в мочевом пузыре, червеобразные сгустки – для почечного кровотечения, поскольку сгустки крови образуются в мочеточнике).
При камнях лоханки почки или мочеточника сначала возникает почечная колика, а затем появляется кровь в моче. При новообразованиях, туберкулезе и ряде других заболеваний почек сначала появляется кровь в моче, а потом возникает боль в поясничной области.
Следует подчеркнуть, что тотальная и особенно безболевая гематурия в первую очередь требует исключения опухоли органов мочевой системы. Сказанное в равной мере относится и к микрогематурии, особенно если эритроциты в моче определяются в повторных анализах.
До настоящего времени отмечаются определенные трудности в интерпретации общего анализа мочи при наличии 3–5 эритроцитов в поле зрения. Необходимость правильной трактовки минимальных изменений в моче в виде пограничных количеств эритроцитов связано с тем, что и минимальное количество эритроцитов может быть первым проявлением тяжелых заболеваний, результат лечения которых зависит от ранней диагностики. На практике же приходится встречаться с тем, что отношение врачей к 3–5 эритроцитам в поле зрения в общем анализе мочи порой диаметрально противоположно – от полного игнорирования до нелогичной паники (B. C. Пилотович, 2001).
И все же как следует относиться к минимальному мочевому синдрому в виде эритроцитурии?
Наличие даже трех эритроцитов в большом поле зрения при микроскопии осадка мочи взрослого мужчины следует трактовать как значимую эритроцитурию, требующую дополнительных исследований для уточнения источника и причины поступления эритроцитов в мочу.
Эритроциты, которые обнаруживаются в моче, по источнику их проникновения могут быть разделены на две группы – эритроциты неизмененные, попадающие в мочу в силу нарушения целостности уротелия, и эритроциты клубочковые (проходящие через базальную мембрану капилляров клубочков).
Эритроциты уротелиального происхождения имеют правильную форму с равномерно распределенным гемоглобином. Присутствие даже одного эритроцита этого типа в одном большом поле зрения при микроскопии осадка мочи должно расцениваться как проявление патологического состояния.
Эритроциты клубочкового происхождения деформированы, содержат небольшое количество неравномерно распределенного гемоглобина. До 1 млн. эритроцитов ежесуточно проникает через стенку капилляров клубочков в мочу. Полиморфизм и деформация этих эритроцитов объясняются прохождением их через поры базальной мембраны капилляров клубочков и осмотическим давлением сред, в которых оказываются эти эритроциты. Наличие трех и более таких эритроцитов в большом поле зрения должно трактоваться как состояние патологическое и может свидетельствовать о заболевании паренхимы почки.
Выявить значимую эритроцитурию помогают лабораторные методы количественного определения форменных элементов крови в моче: анализы мочи по Нечипоренко, Амбюрже, Каковскому – Аддису. Более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи (анализ по Нечипоренко) или более 1000 эритроцитов в минутном объеме мочи (анализ по Амбюрже) независимо от их происхождения позволяет говорить о микрогематурии. Более 1 млн. эритроцитов в суточном количестве мочи (анализ по Каковскому – Аддису) – патологическая эритроцитурия. Такие результаты анализов мочи требуют детального обследования пациентов.
Повышенное содержание в осадке мочи эритроцитов клубочкового происхождения, особенно в тех случаях, когда отмечается протеинурия более 50 мг в суточном количестве мочи, а также обнаружение эритроцитарных или зернистых цилиндров позволяют считать гематурию следствием гломерулонефрита. Напротив, появление в осадке мочи неизмененных эритроцитов уротелиального происхождения при отсутствии протеинурии и цилиндрурии свидетельствует о патологическом процессе в мочевыводящих путях с деструкцией эпителиальных клеток, разрушением клеток капилляров и выходом неизмененных эритроцитов в просвет мочевыводящих путей.
Абсолютным правилом и обязанностью врача при встрече с пациентом, у которого имеет место гематурия, является установление ее источника и причины.
На практике и сейчас можно встретиться с ситуациями, когда больной обращается в поликлинику в связи с макрогематурией, а ему вместо обследования назначается гемостатическая терапия. Под влиянием такого лечения, а часто и без него гематурия прекращается, что успокаивает и больного, и врача. А через некоторое время макрогематурия возобновляется. Если же ее причиной является опухоль, то понятно, чем оборачивается для пациента затягивание сроков выявления источника гематурии.
Все пациенты с гематурией должны быть подвергнуты немедленному специальному обследованию на предмет определения ее источника и причины.
После опроса больного проводится физикальное исследование. Повышение температуры тела до 38°С и более позволяет констатировать развитие острого воспалительного процесса в органах мочевой системы (острый пиелонефрит, острый простатит).
Проводится тщательная пальпация живота. При этом иногда удается пальпировать увеличенную почку за счет опухоли, гидронефроза, простой кисты или поликистоза.
Пальпаторно определяемый увеличенный мочевой пузырь свидетельствует об инфравезикальной обструкции.
Тахисистолическая форма мерцательной аритмии у больных с болевым синдромом типа почечной колики и гематурия позволяют заподозрить тромбоз почечной артерии.
Исследование мочи является важнейшим этапом в обследовании больного с гематурией. Уточнение источника эритроцитов (уротелий или клубочки) может быть осуществлено при использовании фазово–контрастной микроскопии осадка мочи.
Присутствие в осадке мочи лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочевой системы (инфекция, наличие инородного тела и др.).
Наличие в моче цилиндров и повышенное содержание белка позволяют заподозрить заболевания паренхимы почек (нефрит, нефроз).
Большое значение при обследовании больных с гематурией имеет посев мочи. Посев обязательно выполняется в случае бактериурии, выявленной при микроскопии осадка мочи и значимой лейкоцитурии. Лейкоцитурия, сохраняющаяся в последующих анализах мочи, при отсутствии роста банальной микрофлоры требует исключения туберкулеза мочевой системы.
При выявлении протеинурии, степень которой превышает допустимую при данной гематурии (более 1 г/л) или при гематурии клубочкового происхождения, необходимо определить суточную потерю белка с мочой.
При выполнении общего анализа крови обращают внимание на содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов (признаки анемии и воспаления).
Биохимический анализ крови (Na, К, Сl, мочевина, креатинин, сахар, альбумин) выполняется с целью уточнения функции почек и выявления электролитных нарушений. Определение альбумина в крови должно обязательно проводиться в случаях значительной протеинурии. У мужчин выполняется анализ крови на содержание простатспецифического антигена (ПСА).