У мужчин ОЗМ чаще всего развивается по причине ДГПЖ и происходит в силу отека, набухания аденоматозной ткани вследствие венозного стаза, который возникает из–за приема алкоголя и острой пищи. Кроме того, ряд причин, приводящих к продолжительному повышению активности α–рецепторов в ткани простаты, вызывающих сокращение мышц простаты и вследствие этого уменьшение просвета простатического отдела уретры, также могут провоцировать ОЗМ. Речь идет о переохлаждении таза и ног, вынужденном длительном задерживании мочеиспускания.
Острая задержка мочеиспускания может развиться у больных со склерозом и раком предстательной железы, стриктурой уретры, инородными телами уретры.
Особую форму ОЗМ представляют случаи невозможности опорожнения мочевого пузыря больными после операций на органах брюшной полости. Развитие ОЗМ в этих случаях обусловлено болью в ране при напряжении мышц передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора, вызванного наркозом и, в частности, спинномозговой анестезией. У мужчин пожилого возраста развитие ОЗМ после операции является следствием нераспознанной ДГПЖ. Длительное горизонтальное положение больных после операции приводит к застою венозной крови в органах и тканях малого таза, к отеку простаты и гипотонии детрузора, что приводит к ОЗМ. В развитии ОЗМ при ДГПЖ значительную роль играет повышение активности симпатической нервной системы.
Перерастяжение мочевого пузыря в зоне мочепузырного треугольника повышает активность симпатической нервной системы. В предстательной железе высокая концентрация α–адренорецепторов, стимуляция которых при повышенной активности симпатической нервной системы усиливает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Это в свою очередь приводит к сужению просвета простатического отдела уретры и повышению уретрального сопротивления. Таким образом, в развитии ОЗМ принимает участие ряд факторов, повышающих активность симпатической нервной системы. Этими факторами являются стимуляция Р–адренорецепторов детрузора, что приводит к снижению его тонуса, а также торможение постганглионарных парасимпатических двигательных импульсов, обеспечивающих его сокращение при повышении активности симпатической нервной системы.
Следовательно, ОЗМ при ДГПЖ возникает в случае дисбаланса между сократительной способностью детрузора и запирательным давлением в предстательном отделе уретры. Острая задержка мочеиспускания развивается при прогрессировании обструкции в шеечно–уретральном сегменте в связи с ростом аденоматозных узлов, в результате чего значительно повышается внутриуретральное запирательное давление. В этой ситуации сопутствующие заболевания (хронический простатит в фазе обострения, инфаркт предстательной железы) повышают вероятность развития ОЗМ. Повышенная активность симпатической нервной системы, которая вызывает торможение сократительной способности детрузора и повышает внутриуретральное сопротивление совместно с механическим фактором сдавления предстательной части мочеиспускательного канала при ДГПЖ, создают препятствие оттоку мочи из. мочевого пузыря.
Кроме препятствия в мочеиспускательном канале причиной ОЗМ у мужчин и у женщин могут быть нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, снижение тонуса детрузора вследствие перенесенной травмы поясничного отдела позвоночника, а также сдавления спинного мозга метастазами злокачественных опухолей в поясничном отделе позвоночника (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Наиболее частые причины развития острой задержки мочеиспускания
Механические препятствия оттоку мочи
1. ДГПЖ
2. Стриктура уретры, острый простатит
3. Рак мочевого пузыря
4. Рак простаты и склероз простаты
5. Опухоли уретры
6. Прорастание злокачественной опухоли извне в шейку мочевого пузыря или уретру
7. Камни мочевого пузыря и уретры
8. Инородные тела мочевого пузыря или уретры
9. Сгусток крови в мочевом пузыре
10. Клапан уретры
11. Уретероцеле
Неврогенные дисфункции мочевого пузыря
1. Арефлексия детрузора
2. Рассеянный склероз
3. Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга
4. Операции на позвоночнике
5. Менингомиелоцеле
6. Побочные эффекты препаратов
7. Боли в послеоперационном периоде
8. Психогенные дисфункции мочевого пузыря
Клинические проявления ОЗМ весьма характерны. Пациенты отмечают сильные боли над лоном, частые мучительные позывы к мочеиспусканию, чувство переполнения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию усиливаются и становятся непереносимыми. Поведение больных беспокойное, они стонут, принимают различные положения, чтобы помочиться. Боли в животе возникают периодически и пациент со страхом ожидает очередного приступа болей
Диагностика
Диагностика ОЗМ трудностей не представляет из–за типичной клинической картины и сведений анамнеза. При осмотре больных астенического телосложения у них определяется округлое образование над лоном – увеличенный мочевой пузырь. При большом количестве мочи верхушка мочевого пузыря может оказаться на уровне пупка. Пальпация мочевого пузыря резко болезненная.
Документирующим ОЗМ исследованием является УЗИ брюшной полости. При расположении ультразвукового датчика над мочевым пузырем на экране монитора видно большое образование с четкими границами, содержащее жидкость.
После того как установлен факт ОЗМ, необходимо уточнить причину, ее вызвавшую, поскольку это отразится на методике оказания помощи пациенту.
Уточнение особенностей мочеиспускания пациентом до развития ОЗМ в большинстве случаев позволяет обоснованно предполагать причину ОЗМ.
У мужчин обязательно выполняется ректальное исследование предстательной железы, поскольку именно простатический отдел уретры является наиболее частой локализацией уровня инфравезикальной обструкции. Ректальное исследование позволяет выявить такие заболевания, как ДГПЖ, рак предстательной железы (РПЖ), склероз простаты, острый простатит.
У женщин обязательно выполняется вагинальное исследование, позволяющее выявить рак шейки матки с прорастанием в уретру или опухоль самой уретры.
Указание на перенесенную ранее травму уретры позволяет обоснованно заподозрить стриктуру уретры как причину ОЗМ.
Определенные трудности в интерпретации сущности ОЗМ могут возникнуть у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания. Эта особая форма задержки мочеиспускания чаще всего является конечной фазой развития хронической задержки мочеиспускания у больных с ДГПЖ. При парадоксальной задержке мочеиспускания из переполненного мочевого пузыря моча самопроизвольно выделяется по каплям. Адекватное мочеиспускание невозможно из–за атонии детрузора. После эвакуации мочи из мочевого пузыря катетером на какое–то время моча самопроизвольно выделяться из уретры не будет до момента повторного переполнения мочевого пузыря. С этого момента моча опять начнет выделяться из уретры по каплям, а переполненный мочевой пузырь опять определяется пальпаторно.
Каждый случай ОЗМ и в первую очередь развившейся после операций на органах таза необходимо дифференцировать с постренальной анурией. При анурии нет позывов к мочеиспусканию, а в мочевом пузыре нет мочи. Отсутствие мочи в мочевом пузыре подтверждается ультразвуковым исследованием или катетеризацией мочевого пузыря.
Неотложный характер помощи при острой задержке мочеиспускания продиктован опасностью развития таких грозных осложнений, как гангренозный цистит, восходящий гнойный пиелонефрит, уросепсис.
Оказание помощи больным с острой задержкой мочеиспускания
Неотложные мероприятия при ОЗМ сводятся к опорожнению мочевого пузыря. Наиболее простой способ – это катетеризация мочевого пузыря и как последнее мероприятие – хирургическое вмешательство в виде эпицистостомии.
Консервативные методы лечения применяются в случаях рефлекторной ОЗМ, развившейся после операций на органах брюшной и грудной полостей. Если больной после операции не может мочиться в положении лежа, то его нужно посадить или даже поставить на ноги, если позволяет состояние пациента. В таком положении часто мочеиспускание восстанавливается.
В качестве профилактики развития ОЗМ в послеоперационном периоде больным за 2–3 дня до операции можно назначить α–адреноблокатор тамсулозин (омник) по 1 капсуле 1 раз в день или доксазозин (кардура) по 2 мг на ночь. Это оказалось весьма эффективным в группе пациентов с сопутствующей хирургическому заболеванию органов брюшной полости ДГПЖ.
При ОЗМ, развившейся после операций на органах брюшной полости, применяются прикладывание теплой грелки на область мочевого пузыря, подкожная или внутримышечная инъекция прозерина (1 мл 0,05% раствора) или пилокарпина гидрохлорида (1 мл 1% раствора). Эти препараты вызывают сокращение мочевого пузыря и восстановление акта мочеиспускания.
При отсутствии эффекта от этих мероприятий прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
При ОЗМ на почве ДГПЖ выбор метода опорожнения мочевого пузыря зависит от состояния пациента, технической оснащенности учреждения и квалификации врача.
Катетеризация мочевого пузыря не является радикальным методом лечения ОЗМ при ДГПЖ – она только временно устраняет тягостное состояние.
Для катетеризации мочевого пузыря используются одноразовые эластические катетеры Нелатона, Мерсье, Тимана, Фолея, а при невозможности провести катетер по уретре в мочевой пузырь – металлические катетеры. Лучше использовать одноразовые стерильные наборы для катетеризации мочевого пузыря. Такой набор включает катетер, перчатки, пинцет, пеленки, лоток, сосуд для сбора мочи для лабораторных исследований и дезинфицирующий раствор. Применение таких наборов в полной мере обеспечивает стерильность процедуры.
Схематически оказание помощи больным с ОЗМ на почве ДГПЖ выглядит следующим образом.
Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером → при невозможности провести катетер в мочевой пузырь предпринимается попытка катетеризировать мочевой пузырь металлическим катетером → при невозможности провести металлический катетер в мочевой пузырь необходимо выполнить капиллярную пункцию мочевого пузыря для эвакуации мочи или наложить эпицистостому (троакарную или открытую).
У больных с ОЗМ на почве ДГПЖ лучше пользоваться катетерами Тимана или Мерсье. Эти катетеры имеют изогнутый клюв, что позволяет легко преодолеть угол между простатическим и луковичным отделами уретры.
Если катетеризация эластическим, а затем и металлическим катетером оказывается безуспешной, то выполняется капиллярная пункция мочевого пузыря.
Мочевой пузырь пунктируется иглой для внутривенных инъекций по средней линии в точке на 1–2 см выше лонного сочленения.
Открытая цистостомия как метод отведения мочи при ОЗМ показана в случаях, когда после капиллярной пункции мочеиспускание не восстанавливается. Кроме того, отведение мочи методом эпицистостомии показано в случаях, когда у пациентов имеется ДГПЖ III степени (парадоксальная задержка мочеиспускания) или II степени при ХПН III степени. Цистостомия показана при РПЖ в случае ОЗМ, осложненной лихорадкой на почве острого пиелонефрита или простатита, тампонадой мочевого пузыря сгустками крови и кровотечением из мочеиспускательного канала после безуспешных попыток катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.
Троакарная цистостомия выполняется больным с ОЗМ при тяжелых сопутствующих заболеваниях и в старческом возрасте.
У ряда больных с ОЗМ на почве ДГПЖ может быть проведено неотложное радикальное хирургическое лечение в виде открытой аденомэктомии или трансуретральной резекции аденомы.
Различают экстренную неотложную и срочную неотложную операции (А. В. Люлько, 1996). Под неотложной операцией понимают операцию, выполняемую по ургентным показаниям – аденомэктомия или ТУР простаты выполняется как лечение ОЗМ. Неотложная аденомэктомия или ТУР может быть экстренной, если она выполняется в течение 24 ч с момента поступления больного в стационар, и срочной, если ее проводят в сроки до 72 ч после поступления в стационар.
Экстренная аденомэктомия или ТУР показана больным с ОЗМ на почве ДГПЖ I–II стадии, при тампонаде мочевого пузыря, уретроррагии вследствие повреждения простаты в ходе катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером при условии отсутствия признаков острого воспаления.
Если ОЗМ развилась на почве вклинившегося в мочеиспускательный канал камня, то характер лечебного пособия зависит от локализации камня в уретре.
Камни в мочеиспускательном канале чаще всего вторичные – попадают в уретру из мочевого пузыря. Если в уретре имеется дивертикул, то в нем может образоваться камень (первичный камень уретры) в силу застоя мочи, скопления гноя, слизи.
Вторичные камни застревают в простатическом отделе уретры, в перепончатом отделе или в ладьевидной ямке – в областях естественных или приобретенных сужений уретры.
Камни уретры клинически проявляются затрудненным мочеиспусканием. Струя мочи тонкая, иногда моча выделяется по каплям, появляются боли в промежности, чувство давления в промежности при мочеиспускании, моча окрашивается кровью. При полной обструкции уретры возникает ОЗМ. Если камень локализуется в дистальной части простатического отдела уретры, то это может привести к недержанию мочи в силу неполного смыкания наружного сфинктера уретры.
Диагностика камня, находящегося в висячем и промежностном отделах уретры, основывается на данных пальпации мочеиспускательного канала. Камень в задней части уретры определяется при пальцевом ректальном исследовании или по характерному звуку при попытке провести металлический буж по уретре. У женщин камень уретры легко определяется при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища.
Обзорная рентгенограмма таза, ретроградная уретрограмма и РКТ таза помогает подтвердить и документировать диагноз камня уретры. Уретроскопия помогает диагностировать камень уретры и провести его контактное дробление.
Лечение зависит от локализации камня и оснащенности лечебного учреждения. Камень простатического отдела уретры может быть перемещен в мочевой пузырь металлическим бужом, и в мочевом пузыре проводится контактная или дистанционная литотрипсия.
Камень из уретры можно удалить специальными щипцами или провести его контактное лазерное, электрогидравлическое или пневматическое дробление в процессе оптической уретроскопии.
Уретротомия с целью извлечения камня в настоящее время используется весьма редко, в основном в случае наличия стриктуры уретры. В этой ситуации удаление камня дополняется пластикой уретры.
При локализации камня в области ладьевидной ямки при сужении наружного отверстия уретры приходится выполнять меатотомию.
Острая задержка мочеиспускания может развиться и у больных с острым простатитом и абсцессом предстательной железы на фоне бурно развивающейся клинической картины острого воспалительного процесса: высокой температуре тела (до 38–40°С), слабости, ознобах. Местно отмечается боль в области промежности, прямой кишке, затрудненное мочеиспускание, терминальная гематурия, боль при дефекации.
Катетеризация мочевого пузыря при остром простатите, как правило, особых трудностей не представляет, но существует опасность генерализации острого гнойного процесса вплоть до сепсиса. Поэтому при ОЗМ на фоне острого простатита наиболее рациональной тактикой является отведение мочи путем пункционной эпицистостомии и проведение интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а при абсцессе простаты показано его вскрытие.
Любой метод инструментального опорожнения мочевого пузыря при ОЗМ должен проводиться со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики. Все инструменты, которые будут соприкасаться со слизистыми мочеиспускательного канала, должны быть стерильными. Для предупреждения так называемой уретральной лихорадки перед катетеризацией мочевого пузыря и в течение 2 дней после нее с профилактической и лечебной целью назначаются антибиотики (фосфомицин по 3,0 г внутрь 1 раз в день или норфлоксацин по 0,4 г – 2 раза в день). Если все же развивается уретральная лихорадка, то проводится лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда или фторхинолонами. Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно, параллельно осуществляется дезинтоксикационная терапия.
Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером
Процедура может выполняться как врачом, так и медицинской сестрой.
Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Положение больного – на спине со слегка разведенными ногами. Между бедрами ставят лоток для сбора мочи. Врач (или медицинская сестра) находится справа от больного. Головку полового члена и область наружного отверстия мочеиспускательного канала обрабатывают антисептическим раствором {раствор фурацилина или хлоргексидина) и вытирают насухо. Головку полового члена захватывают между 3–м и 4–м пальцами левой руки, обращенной ладонной поверхностью вверх, и несколько вытягивают кпереди и кверху для выпрямления хода уретры. Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают губки наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пинцетом, находящимся в правой руке, врач берет катетер, отступив от его клюва на 4–5 см. Свободный конец катетера помещают между 4–м и 5–м пальцами правой руки и проксимальный конец, обильно смазанный стерильным глицерином или вазелином, пинцетом вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Плавными движениями катетер продвигают по мочеиспускательному каналу, перемещая пинцет по мере погружения катетера, кверху захватывая очередной фрагмент катетера и продвигая его в уретру (рис. 3.1).