Изложение материала мы начинаем с тяжелых олигофрений. Один из немногих случаев близких к традиционному представлению о "чистом" малоумии, проявляющемся исключительно или предпочтительно в задержке умственного развития:
Набл.105. Мужчина 22 лет. Отец деспотичный, пьющий; пьяный, скандалит (набл.167). Мать недалекая, невротизированная семейной обстановкой. Ребенок развивался с рождения со значительным запаздыванием: пошел с 1 года и 10 месяцев, первые слова начал произносить в 6 лет. Был во вспомогательной школе с 8 до 16 лет, выучился считать до 10 и машинально, не понимая текста, читать. Всегда был вялым, апатичным, покорным. Работает на картонажной фабрике, ездит туда без сопровождения. Покупки делает только простые: "чтоб без сдачи". Следит за собой, аккуратен. Играет до сих пор с маленькими девочками. Стал называть в последнее время то одну, то другую из них "моя невеста". В последние два года более раздражителен, ссорится с пожилыми женщинами во дворе, любит жечь бумагу. Пассивен в беседе, ответы односложные, уровень понимания чужой речи низкий, не старается вникнуть в смысл вопросов - особенно многословных (В).
Несмотря на большую грубость собственно интеллектуальных расстройств, этот больной относительно приспособлен к жизни, работает. Из "позитивных" психопатологических расстройств следует отметить поздно выявившееся, существующее еще в начальной стадии расторможение влечений: начатки пиромании и проснувшийся интерес к маленьким девочкам - явления, могущие со временем сделать этот психиатрически безобидный случай более опасным. Далее многочисленные менее "типичные" случаи. (В психиатрии, как водится, - чем "атипичнее", тем чаще.) Два брата:
Набл. 106. Мальчик 5 лет. Мать и отец пьют. Мать прежде была "приличной" женщиной, пьянство ее в "считанные" месяцы преобразило: детьми не занимается, вымогает в абстиненции деньги у своей матери; каждый раз одинаково громко хлопает дверьми в опьянении. Бабка молчаливая, странноватая на вид, безропотно "несет свой крест", сведения давала односложно, при более настоятельных расспросах начинает говорить путано, непоследовательно, бестолково.
Ребенок родился в срок, ходить стал вовремя. Речь до сих пор невнятная, не выговаривает многих звуков, словарь крайне беден, фразы короткие. Постоянно пребывает в хаотическом вихревом движении: скачет, прыгает по комнате, с пола на диван и обратно, прыжки эти выглядят всякий раз неожиданными и бесцельными, сопровождаются громким криком. Требователен, драчлив - гулять его не выводят, потому что тут же нападает на детей, отбирает у них игрушки; бабка ни на шаг от него не отходит. В беседу вовлечь не удается - дружелюбно гогочет, затем теряет интерес к врачу, так же не обращает внимания на бабку, которая непрерывно его придерживает (А).
Набл. 107. Мальчик 13 лет, его брат. В раннем детстве был необычайно пугливым и нервным. От всякого стука сильно вздрагивал, кривил ротик, вскрикивал по ночам. К 4–5 годам стал более покоен, вял, пассивен, медлителен и малоподвижен. Учился плохо, был, по оценке учителя, "туп", дублировал 4-й класс. Отличается подчеркнутой, утрированной вежливостью и готовностью к послушанию. В последний год безмолвно враждует с пьющей и скандалящей матерью, "не признает" ее. Молча помогает бабушке в ведении хозяйства, ходит в магазины, аккуратно приносит сдачу, в остальное время сидит, как дежурный, в терпеливом ожидании или же с тем же служебным видом, без собственного интереса занимается случайным делом, пока бабушка не попросит его о чем-то.
Обращает на себя внимание своеобразным "жеманством", тонкой манерностью всего моторного облика: медлителен, движения, походка как бы растянуты во времени и невольно привлекают к себе внимание. Отвечает коротко и сугубо формально, ничего о себе не сообщает, избегает смотреть на врача - взгляд в сторону, терпеливый, отсутствующий, "пережидающий". Осторожно постукивает пальцами по столу и внимательно прислушивается к стуку. При расспросах о матери сделался подавлен, стал держаться более вызывающе, но не изменил ни позы за столом (сидел откинувшись всем корпусом), ни манеры отвечать - односложной и как бы нарочито бессодержательной (В).
Меня, помнится, поразило это постукивание по столу: осторожное, вкрадчивое, имеющее какой-то трудно определимый ритм - некая телеграфная морзянка, ни к кому не обращенная, но ему внутренне необходимая. Почти полный мутизм этого ребенка, его отгороженность от окружающих придавали ему сходство с детскими и прочими шизофрениками, но особенности его "растянутой", "резиновой" моторики, отношение к бабушке и матери (вполне естественное и эмоционально сохранное), его домашнее поведение в роли единственного и незаменимого помощника в ведении хозяйства - все это на "обычную шизофрению" не походило и заставляло думать скорее о наличии наследственного (?) органического поражения мозга, производящего в качестве мышечного синдрома не столько кататонические, сколько паркинсоноподобные расстройства - тоже подкорковые, но с иной клиникой и с иной сопутствующей психической патологией.
Его младший брат лучше вписывается в традиционное представление об "олигофрений" - вследствие большей выраженности интеллектуального дефекта. Но и у него на первом плане не столько малоумие, сколько общий гиперкинетический синдром с постоянным двигательным возбуждением, в хаосе которого заметны стереотипии - именно из-за него он и нуждается в первую очередь в постоянной опеке и наблюдении; эта бесконечная "двигательная буря" имеет некоторое сходство с кататоническим возбуждением.
В чем-то похожий случай из следующего наблюдения.
Набл. 108. Мужчина 22 лет. В семье без существенных особенностей…
(Впрочем, под этой трафаретной справкой при любом сколько-нибудь массовом обследовании населения имеется в виду лишь то, что в семье нет бросающейся в глаза, из ряда вон выходящей патологии, а "отклонения" если и есть, то носят настолько общий, широко распространенный характер, что их трудно и утомительно всякий раз фиксировать: им несть числа, они универсальны - необычно скорее их отсутствие. Я поднял архивы и посмотрел, что было в этом случае. Уточненные данные сообщают следующее. Отцу 54 года, он русский, рабочий высокой квалификации. Был в детстве вспыльчив и драчлив. В последние годы, после относительного "затишья" в зрелом возрасте, вновь стал более раздражителен и вспыльчив - "дерется" дома. Выпивает - в какой мере, не выяснено. Матери 54 года, она описана в разделе начальных стадий церебрального атеросклероза - с неврозоподобным синдромом, с ухудшением состояния в связи с постоянно травмирующей семейной ситуацией; преморбидно "ничем не примечательна". Сестре больного 20 лет, в раннем детстве она была нервной, затем - стеснительной, застенчивой, лет в 14–15 стала "смелее"; характеризуется несколько рассудочной, внешне суховатой, но обидчивой и ранимой; работает на заводе, имеет высокий квалификационный разряд.)
Больной родился с весом 2,5 кг, с ростом 45 см. В роддоме сказали, что были судороги, других подробностей мать не знает. Развивался с опережением сроков: зубы прорезались в 4 месяца, отдельные слова начал говорить в 8, фразовая речь - с 10–12 месяцев. Говорил чисто, выговаривая все звуки и правильно согласуя слова. Ходить стал в год. В последующем сравнялся в развитии с остальными детьми. В раннем детстве и до школы был очень спокоен, вяловат, боязлив, "не лазил никуда, как другие", мог проводить время в детском обществе, но не тяготился и одиночеством, часами играл один. Каких-либо других особенностей или отклонений родители не замечали. В общую школу, однако, допущен не был. Родители утверждают, что мальчик испугался врача, и не отвечал поэтому на простые вопросы. Учился во вспомогательной школе. Был и там вял, нерасторопен, медлителен, за 8 лет учебы научился лишь писать и считать, все давалось с усилиями, особенно практические навыки, хуже всего было на уроках труда. Жил в интернате. Приходя домой молчал, сидел без дела, "из него нельзя было слова вытянуть". После школы был устроен грузчиком на предприятие, использующее труд инвалидов, живет с родителями. На работе ни с кем не общался, долгое время молча отдавал получку каким-то парням, работавшим там же и грозившим ему побоями; ни разу не пожаловался на них родителям. Неряшлив, мать по утрам с трудом заставляет его умыться, крайне медленно одевается. Приходя с работы, иногда берется за газеты, читает, слушает радио. Интересуется футболом, знает все его новости, помнит фамилии игроков, иногда ходит на стадион: один или с отцом. Во дворе сидит со стариками, боится ребят, которые его бьют. В последние два года меняется: начал требовать у матери, чтобы она его "женила", открыто, не стесняясь, онанирует. Стал в это время более раздражителен и упрям, повышает голос на мать, "жаден на деньги", перестал отдавать зарплату "рэкетирам", и те от него отстали. Подолгу смотрится в зеркало, часто встает по ночам и часами стоит без движения, в застывшей позе. Стал упускать мочу и иногда - кал, чего раньше не было. Приходит домой грязный, не говорит ни слова и, кажется, не тяготится тем, что испачкан. Пьет воду в больших количествах: в эти 2 года выявлен несахарный диабет. Стал еще медлительнее, подолгу застывает в одних и тех же позах: сидит, например, держась за голову, вялый и безжизненный.
Выглядит лет на 18. Лицо не похоже на "олигофреническое": выражение его отрешенное, черты заострены, "кожа в обтяжку", взгляд мимо врача. Движения крайне медленные, "ползучие", "осторожные". Увидев незнакомого человека и узнав, что он врач, заметно испугался, замер, затем, преодолевая очевидную инерцию, "двинулся в путь", робко приблизился к столу, неловко сел. В ответ на вопросы стереотипно, "смущенно" и "дежурно" улыбается, никому в отдельности свою улыбку не адресуя, но сестре, которая попыталась вмешаться в разговор, неожиданно резко сказал: "Уйди, чего тебе". Со временем начал односложно отвечать врачу, чем вызвал удивление родителей ("Смотри, разговорился!"). Повторяя одни и те же фразы, жалуется на отца с матерью: "у них характер упругий", они "такие хорошие, что бежать хочется", называет их "прокурорами". Ограничивается общими обвинениями, не разъясняет, чем вызвано его недовольство. Правильно складывает и вычитает большие числа, но делает это крайне медленно; получив задание на умножение, склоняется и надолго замирает над бумагой, оправдывается тем, что "давно не держал в руках карандаша", повторяет эти слова несколько раз кряду - как и другие свои фразы. Легко прерывает разговор, надолго умолкает, однообразно улыбается взамен ответов. Спонтанная речь лишь однажды: спросил у сестры, какой будет фильм по телевидению (А).
Назвать эту болезнь олигофренией, как в диспансере, значит ничего не сказать или сказать очень мало. Совершенно ясно, что перед нами "текущее" и "органическое" по своей природе и клинике заболевание. В пользу этого говорят стертый экстрапирамидный двигательный синдром, несахарный диабет и появившееся в 20 лет недержание мочи и кала. В клинике ему бы, наверно, поставили диагноз последствий перенесенного энцефалита неуточненной этиологии с неблагоприятным отдаленным течением, что клинически ближе к истине, но это, по-видимому, все же наследственная, хотя и "органическая", патология: ускоренное развитие ребенка в раннем периоде жизни, метаморфоза вундеркинда в тупоумного не свойственны, кажется, никаким заболеваниям, кроме генетически обусловленных. "Олигофрения" его не столько в отсутствии у него умственных способностей, сколько в "невозможности ими воспользоваться"; речь, при количественной бедности, наделена словами, предполагающими достаточный уровень абстрагирования: "упругий характер", "прокуроры-родители"; медлительность же - типично брадипсихическая.
Еще один столь же "сомнительный" случай, но в ином, "пропфшизофреническом", роде.
Набл. 109. Женщина 42 лет. Матери 67, она русская, неквалифицированная рабочая в прошлом. Всегда была молчалива, необщительна, пассивна, склонна к уединению, пониженному настроению. В последнее время настроение постоянно удрученное: раздражительна, не хочет ни с кем общаться, жалуется на физическое нездоровье, но жалобы носят самый общий и неопределенный характер. Сведения о себе дает нехотя, о дочери - чуть лучше, но тоже - лишь при усиленных расспросах. Отнесена к шизоидам.
Больная родилась в срок, ходить стала с полутора лет, говорить - с двух. В школу пошла в 7 лет, вела себя там тихо и незаметно, но с первого же класса обнаружила неспособность к обучению, "плохо соображала". Нашли умственную отсталость, была переведена во вспомогательную школу, где каждый класс дублировала. Научилась только читать, была безразлична к учебе, ничем вообще не интересовалась. Оставалась молчалива, замкнута, ни с кем не разговаривала и не ссорилась, была "как посторонняя". Жила после школы с матерью. В 19 лет сделалась тревожна и беспокойна, испытывала страхи, уходила из дома. Была стационирована, выписана лишь через полгода с диагнозом "психоз у олигофрена". Страхи вскоре возобновились: перестала разговаривать дома, сделалась враждебна к матери. Вновь стационирована, переведена в загородную больницу для хроников, пробыла там два года (истории болезни утеряны), с тех пор живет дома. Состояние однообразно: молчалива, с матерью переживаниями не делится, "скорее другим пожалуется" (на головную боль, на боль "внутри"). Ничего по хозяйству не делает, говорит, что не умеет, сидит весь день со "скучным" выражением лица. Соседей избегает и, когда те заходят и спрашивают ее о чем-нибудь, не отвечает, но повторяет то, что говорит мать. Мать пыталась устроить ее на какую-нибудь работу, но отовсюду уходила: не высиживала и нескольких часов, говорила, что "надоело". В диспансер, где стоит на учете с диагнозом "олигофрения в степени имбецильности", ходит раз в год, на приеме молчит, возвращается оттуда в обычном настроении. Только однажды пришла после приема возбужденная, ругала врача, который сказал, что ей нужно искать жениха, обозвала его "дураком": "Не мог ничего лучше придумать!" В последние два года ходит в одну семью, где в отсутствие родителей сидит или гуляет с ребенком. Детей любит. Выглядит моложе своих лет. Неприветливая, отчужденная; часто раздражается, недовольна беседой, повторяет одни и те же фразы, но от разговора не уходит и не прерывает его. Говорит, что все есть в истории болезни в поликлинике, она ничего не помнит: "давно все было". Настроение у нее "всегда такое", "никого не люблю, ничего не люблю", "безразличная" (ее собственные слова). Жалуется на головную боль - будто бы после того, как два года назад поскользнулась и упала. Недовольна глухонемыми соседями: они шумят, голова от них болит еще больше. Вопрос, ходит ли она гулять с мальчиком (соседей), поняла превратно и ожесточилась: "Нужны мне эти мальчики, никого не люблю!" Не выполняет заданий на счет, умножение: ссылается на то, что все забыла. В ходе разговора не меняется, мимика недовольная, интонации ворчливой спорщицы, ни с чем ни разу не согласилась (А).
По традиционной диагностике - это "осложненная" олигофрения, "олигофрения с параноидным психозом": со страхами и, по-видимому, бредом в отношении матери. Степень собственно малоумия здесь завышена: имбецильность вряд ли допускает возможность критической самооценки, а она называет себя "безразличной". В ее речевом статусе обращают на себя внимание персеверативные повторы, эхолалия, в эмоциональном - тусклость, монотонность, пассивность, безучастность, оппозиция окружающим, которую она сама формулирует как нелюбовь ко всему и всем. Иначе говоря, клинически это некий гибрид "шизофрении" и "олигофрении", где неясно, каков уровень собственно интеллектуальных расстройств и каков - "способности" и "желания" ими пользоваться. В клинике бы нашли компромисс и поставили ей диагноз пропфшизофрении, что лучше - тем, что связывает воедино оба заболевания. Напомним, что еще один случай пропфшизофрении (?) был описан выше, среди параноидов неясного характера (набл.17).
Далее - более мягкие случаи, еще более трудные для "дифференциальной" диагностики, примером чему - следующее семейное наблюдение: мать-дочь-сын (где последний - имбецил с тяжелой степенью олигофрении).
Набл.110. Женщина 51 года. Отец- крестьянин, непрактичный, бесхозяйственный, безалаберный. Мать умерла от туберкулеза легких, была чрезмерно брезглива и чистоплотна, ела только дома. Обследуемая кончила 4 класса, работала в колхозе, переехала в Москву, где поступила в прислуги. Отличалась стеснительностью, нетребовательностью, "отсутствием своего мнения". Лет с 20 стала более общительной, любила петь, легко вступала во внебрачные связи и беременела, не умея предохраняться и не требуя этого от партнеров. Вышла замуж, по совету тетки, за тяжелого пьяницу и шизоида, с которым прожила более 20 лет. Из 4 ее детей трое не от мужа: объясняет это своей "добротой". Работала 10 лет штукатуром, в последние годы - санитаркой в психиатрической больнице.
Отмечает, что лет с 30 стала "нервная", с того же времени - чрезвычайная неустойчивость в настроении, мнительность и особого рода внушаемость: "за доброе слово" могла все отдать и потом плакать, что ее "оставили в дурочках". Стала постоянно взбудораженной, беспокойной: на новой работе находилась под впечатлением рассказов о душевнобольных и их возможной опасности, страшилась их, но жалела и в работе относилась к ним, по ее словам, по-человечески. В последние 3–4 года свою постоянную готовность пугаться и приходить в волнение связывает с квартирными неурядицами. Жила вначале с душевнобольным соседом, боялась его - особенно когда он застывал в одной позе в коридоре. Опекала и безвозмездно обслуживала его, но обратилась в конце концов в диспансер и его положили в загородную больницу. После него в квартире поселился тяжелый психопат-графоман (набл.39), которого она тоже поначалу опекала, обстирывала и убирала за него места общего пользования, затем, после незначительной ссоры (он обругал ее сына, намусорившего в ванной, и отказался помочь в ремонте), обиделась и перестала помогать ему. Ожидала, что он извинится - тогда бы вернулись прежние отношения, но он вместо этого стал изводить ее глупыми насмешками, издевался над ней (это соответствует действительности). Стала нервной, вздрагивала, ее "всю трясло" от одного его вида. Затем, после того как нашла на кухонном столе доску с торчащими вверх гвоздями, поняла, что это предупреждение, решила, что сосед хочет убить ее. Он также налил будто бы под ее дверь "клопомор", мотивируя это тем, что от нее к нему ползут клопы (сосед это отрицает, но и это или нечто подобное тоже возможно). Начала прятать от него сына и внука, которого ей привозят на попечение. В воскресенье, когда сосед дома, живет с детьми как на осадном положении, запирается. В последние годы выпивает с сожителем дочери, отношение к которому у нее "ходит как маятник": то поддерживает дочь, не оформляющую брака с ним, соглашается с ней, что он законченный пьяница, то становится на его сторону - он же, пьяный, бьет их обеих. Остается постоянно сосредоточена на квартирном конфликте, полна наихудших предчувствий, но никаких мер в связи с этим не предпринимает: объясняет это тем, что ничего не сможет доказать - поверят не ей, а соседу-инженеру.