Данный случай стоит как бы на перекрестке трех и более психиатрических дорог: циркулярной аффективной, эпилептической, сосудистой и олигофрении - последней в виде умеренной и "сгладившейся со временем" дебильности. В соматическом "измерении" случая больная страдает длящейся едва ли не всю жизнь "сосудистой болезнью" - именно она в последние годы определяет степень тяжести ее страдания. Гипертоническая болезнь в таких случаях во многих, если не во всех, отношениях родственна нервно-психическому расстройству и может расцениваться как его разновидность: она является проекцией наружу, видимым следствием хронического возбуждения, "ирритативного спазма" нервных вегетативных центров. Она наследуема, как и психические заболевания; в случае злокачественного течения для нее характерны раннее начало и быстрое развитие сосудистой энцефалопатии, часто - с изменениями на глазном дне типа застойных. Из психических расстройств этим явлениям обычно сопутствуют аффективная лабильность, депрессии и изначально присущие больным особенности умственного развития, оцениваемые чаще всего как "примитивность психики, граничащая с дебильностью"; развитие этого полиморфного синдрома во времени ведет к астенизации и "органическому" руинированию пациентов. Рассматривать больную можно, следовательно, с равным на то основанием, и в аффективном и в эпилептическом и "сосудистом" разделе патологии - мы поместили ее здесь не из-за тяжести собственно малоумия, а как очередную иллюстрацию сочетания этого последнего состояния с иной симптоматикой.
Приведем вкратце и без комментариев еще несколько случаев дебильности. В следующем наблюдении дебильность является, по всей очевидности, следствием хронической гипоксии мозга и, наверно, потому так близка к простым, "неосложненным" ее формам.
Набл.115. Женщина 23 лет, татарка, инвалид 2-й группы по врожденному комбинированному пороку сердца. Симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности, "сердечный горб". С детства в больницах, отставала в развитии, оказалась неспособной к учебе, училась во вспомогательной школе. Мягкая, добрая, послушная, недалекая. Объективно - признаки выраженного психического и физического инфантилизма (В).
Другие случаи атипичнее или, что то же, типичнее: атипичнее по отношению к школьным образцам и типичнее как статистический феномен. В нижеследующем наблюдении - "дебильность у шизоидной личности"? (или "псевдодебильность при латентной шизофрении"? или "пропфшизоидия"?)
Набл.116. Женщина 37 лет. Жена дефектного шизоида, описанного в набл.26, мать шестерых детей, двое из которых описаны (набл.27 и 28 в разделе латентной шизофрении) и еще один, не попавший в выборку, страдает манифестной шизофренией. Училась плохо, работала всю жизнь на неквалифицированных работах. Беспомощная, внушаемая, пассивная. Детей родила, не желая этого, потому что до сих пор не научилась предохраняться: "стыдно" пойти к врачу или расспросить об этом кого-то другого. Часто попадала в затруднительные ситуации из-за медлительности, несообразительности, бестолковости, "нападающей" на нее в трудных ситуациях и обычно затем проходящих: "потом-то все понимаю". Безропотно терпит семейные трудности, пьющего мужа. Всю жизнь мечтала научиться играть на аккордеоне, но так и не осуществила свою мечту. В беседе оказывается неожиданно сообразительной, наблюдательной, дает точные характеристики сыновей и мужа (С).
Дебильность/психастения:
Набл.117. Женщина 59 лет, русская, из Тульской области. Неграмотна, не училась в школе по семейным обстоятельствам, но и потом грамоты не осилила. Работала уборщицей. Была замужем, овдовела. Всегда была очень стеснительна, "боялась слово сказать", легко терялась. Этим, с ее слов, пользовались другие: обсчитывали ее, заставляли работать лишнее - она понимала это, но не держала зла и обиды на этих людей, великодушно их прощала, продолжала общаться с ними и дальше, и они обманывали ее снова. В последнее время беспокоят головные боли, слабость, расстройства памяти (С).
Чета глухонемых "дебилов" с расторможением влечений и фасадом возбудимой психопатии:
Набл.118. Мужчина 42 лет, русский, подсобный рабочий. В 6 лет "испуг", после которого перестал говорить, и речь с тех пор так и не восстановилась. Злоупотребляет алкоголем. Раздражителен, легко краснеет при волнении, возбуждается, бранится - обычно из-за обсчетов (его будто бы постоянно обманывают в магазинах, он внушаем, верит кассирам и не может быстро сосчитать деньги). Во время визита врача пьян, ругает дочь за то, что та "сидит на его шее", - речь нечленораздельная, мычащая (С).
Набл.119. Женщина 42 лет, жена предыдущего лица. Кончила 3 класса вспомогательной школы. Речь так и не развилась, может выговаривать лишь отдельные слова, понятные только домашним. Не работает. Шумливая, расторможенная, повышенно эмоциональная. Движения суетливые, верченая, с характерной избыточной жестикуляцией (С).
Мы позволим себе еще раз представить все изложенные выше случаи олигофрении в виде сводки с короткими резюме клинического анамнеза и статуса - как это делали старые авторы.
Набл.105. Мужчина 22 лет: умеренная имбецильность с намечающейся патологией влечений - пироманией и влечением к малолетним девочкам.
Набл.106. Мальчик 5 лет, тяжелый имбецил с постоянным психомоторным возбуждением, "двигательной бурей".
Набл.107. Мальчик 13 лет, его брат. Дебильность с шизофреноидной пассивностью, мутичностью, особого рода "утонченной" манерностью.
Набл.108. Мужчина 22 лет. Имбецил? Дебил? Опережающее развитие до года-двух, затем черты нарастающей пассивности, брадипсихии, развитие кататоно-паркинсоноподобного мышечного синдрома, несахарного диабета, позднее появление недержания мочи и кала.
Набл. 109. Женщина 42 лет. Вялотекущая параноидная пропфшизофрения, дебильность.
Набл. 17. Параноидно-парафренная пропфшизофрения, дебильность.
Набл. ПО. Женщина 51 года. Дебильность с тимопатией и навязчивостями. Параноид, вначале подобный психогенному, затем приобретающий большое сходство с эндогенным.
Набл.112. Мальчик 12 лет, сын последней, тяжелый имбецил с расторможением влечений, с картиной постоянного речедвигательного возбуждения.
Набл.113. Женщина 50 лет. Дебильность. Психогенный параноид (оккупации), конституциональная тимопатия.
Набл, 114. Женщина 48 лет. Дебильность, эпилептиформный синдром, периодические депрессии на фоне общей и церебральной сосудистой патологии.
Наблюдения 115–119 вкратце изложены выше, и мы не будем повторять их.
Выявлено, таким образом, 7 тяжелых и 8 - более легких случаев олигофрении, из которых все примечательны в других отношениях: как носители "иной" психической патологии. (Оба показателя частоты олигофрении, между прочим, выше обычно сообщаемых. И это можно отнести за счет малого объема выборки, но делается подозрительной системность отклонений показателей, когда ошибка всегда - в сторону завышения: как у недобросовестного продавца при взвешивании товара.) Оставив в стороне абсолютные данные, заметим, что из представленной сводки явствует, что "чистых" случаев олигофрении в выборке практически не было: почти все они были так или иначе отягощены "иной" психической патологией - точно так же и с не меньшей частотой, с какой сопровождает она, например случаи "шизофрении". Собственно малоумие, как относительно тяжелых, так и более мягких степеней, завышалось при наличии "сопутствующих" расстройств; при ее отсутствии или малой выраженности оно, напротив, имело больше шансов пройти незамеченным, и дело тут, видимо, не во взаимоотягощении и взаимовыявлении двух или более заболеваний, а в том, что они растут из общего корня, и полиморфизм болезни свидетельствует о его наследственной "полисистемности" и большей совокупной тяжести. Сходные частоты взаимоотягощения олигофрении с шизофренией, эпилепсией и т. д. дают и другие авторы. Кроме уже цитированных, назовем из последних работ исследование В. Ф. Шалимова. По-видимому, морелевское представление о малоумии как естественной, органичной части единого ряда психического вырождения больше соответствует реальности, чем его искусственная изоляция от остальной психической патологии.
Тимопатии
При выделении собственно тимопатических состояний действует нечто подобное "остаточному принципу": эту группу тоже образуют "методом исключения", но после выведения за ее пределы состояний, где причина болезни предполагается иной, а аффективные расстройства - "вторичными", симптоматическими. И в нашем материале после исключения иных наследственных больных с депрессиями и маниями осталась немалая доля лиц, у которых аффективные расстройства стояли как бы на первом плане, а личностные (даже предположительно стерто-процессуальные) - на втором, "фоновом". "Чистых", вовсе не осложненных психопатическим преморбидом эндогенных тимопатий в нашем материале не было, кажется, вовсе: в совокупности своей они составляли непрерывный континуум патологии, переходящий по мере ее "разведения" от случаев "больших психозов" к так называемой норме. Популяционные исследования позволяют взглянуть на проблему аффективных расстройств в целом, обозреть весь их спектр, независимо от "нозологической" принадлежности. Ниже, в таблице - выявленная нами аффективная патология представлена в распределении ее между основными диагностическими группами.
(Мы опережаем ход событий и приводим случаи, не только уже описанные, но и те, что будут изложены в следующих разделах, отсылая читателя к не изложенному еще материалу: такие смещения во времени неизбежны в любом представлении эпидемиологических данных. Заметим также, что мы отмечали здесь только отчетливые, клинически выраженные аффективные синдромы, не расширяя понятия до бесконечности: в конце концов любое психическое расстройство включает в себя эмоциональную компоненту и, как крайность, может рассматриваться как аффективное.)
Под периодическими депрессиями, в согласии с общей практикой, мы подразумевали циклически повторяющиеся депрессивные состояния с эндо-формными чертами и, очевидно, эндогенного происхождения; явные и стертые между ними разделялись достаточно условно, "на глаз", без четких временных или иных разграничений - такой подход с признанием условности разделения, кажется, не хуже (хотя и не лучше) искусственно нагромождаемых критериев "дифференциального" или "количественного" различения случаев. Циркулярный синдром предполагает наличие биполярных аффективных фаз, также повторяющихся аутохтонно, - здесь тоже имелось разделение материала на явные (МДП) и стертые (циклотимия) случаи. Случаи гипертимии с однократными или даже повторными реактивными депрессиями под такое определение не попадали, хотя были близки к циклотимным. Протрагированные депрессии и субдепрессии - это состояния, длящиеся годами, занимающие целые периоды в жизни больного (преимущественно - юношеский и инволюционный). Они тоже, по-видимому, эндогенны, но лишены периодичности, внешне неглубоки, лишены черт витальности: это дистимические "настроенческие", "мировоззренческие" субдепрессии известных возрастных кризов. В горизонтальных строках - типы аффективных расстройств, по вертикали - классы психической патологии. В скобках даны случаи, уже отнесенные (в этой же таблице) к тем или иным разделам патологии (например, психопатии, осложненной алкоголизмом, или эндогенных депрессий, выявляющихся при присоединении церебрального атеросклероза).
Таблица 6. Распределение выявленной аффективной патологии по нозологическим классам и типам
Для желающих свериться с историями болезней даем расшифровку данных:
Манифестная шизофрения, циркулярный синдром - набл.3,4,6.
Вялотекущая шизофрения: периодические депрессии - набл. 7,11, циркулярный синдром - набл. 13.
Латентная шизофрения: периодические депрессии - набл.46 и 34, протрагированные - 20, 23, 42, 44, 45, циклотимия - набл. 19, 24, 38.
"Осложненные шизоидии": периодические депрессии - набл. 58, 61, протрагированные - набл. 41, 43, 47, 48, 49, 51, 62.
"Шизоэпилептоидия": периодические депрессии - набл. 85, 87, протрагированные 86, 88.
Олигофрения: периодические депрессии - набл. И4, протрагированные - набл. 107, 108, 109.
"Сосудистая" группа: периодические депрессии - набл. (120, 125, 127), циклотимия - набл. (148), протрагированные депрессии - набл. 162 и (132, 134, 136, 173).
Алкоголизм: периодические депрессии - (набл.34), циклотимия - (набл.38), протрагированные - набл. 167, 169, 170, 171, 172 и (48 и 49).
Ревматизм, или психиатрический "параревматизм": периодические депрессии- набл. 182, 186, протрагированные - набл. 183, 185, 187.
Психогении: протрагированные депрессии: набл. 189, 197, 198, 199, 200, 201.
"Минимальные расстройства": протрагированные депрессии - набл. 221–225.
Собственно тимопатии описаны ниже.
В эту сводку не попали гипертимии - всего 12 случаев: 4 при латентной шизофрении - набл. 22, 30, 31, 39, при "шизоэпилептоидии" - набл. 89, "собственно тимопатии" - набл. 150–153, алкоголизме - набл. 168, психогениях (как фон психогенных депрессий) - набл. 193, 196. Состояния типа конституциональных гипотимий обозреть практически невозможно: идентифицируемые в случаях изолированных тимопатических расстройств, они, входя составной частью в иные психопатологические образования и состояния, становятся феноменологически неотделимы от них и счету не поддаются. Столь же бессчетны и эпизодические, в частности, психогенные, депрессии, забывающиеся и имевшиеся в прошлом едва ли не у каждого обследованного.
Из найденных нами наиболее частыми были, таким образом, протрагированные субдепрессии - числом 31, или немногим менее половины всей аффективной патологии. Они были часты у латентных шизофреников, "осложненных шизоидов", шизоэпилептоидов и тимопатов с чертами ригидности, относились предпочтительно к юношескому и климактерическому периодам жизни и генетически были, по-видимому, отличны от периодического аффективного синдрома; у олигофренов затяжные субдепрессии выглядели как "скучная" пассивность и несообщительность. Вторыми по частоте были периодические эндоформные депрессии - 19 случаев: они были свойственны шизофреникам, манифестным и вялотекущим, и тимопатам с явными и стертыми формами маниакально-депрессивного психоза. Депрессивная патология явно превалировала над маниакальной: гипомания в составе биполярной циклотимии и гипертимии наличествовала всего у 16 лиц. Высок удельный вес депрессивных расстройств при алкоголизме: если считать все его случаи, включая симптоматические, - это треть всех лиц с алкоголизмом 2-й группы. Из соматических заболеваний в особом родстве с аффективными расстройствами стоят сосудистые заболевания, что известно, а также "психический ревматизм", или "параревматизм", что менее очевидно: состояние это вообще малоизученно и плохо диагностируется. Психогенные депрессии носили в нашем материале протрагированный характер, но здесь справедлива оговорка, сделанная по поводу выявляемое™ острых и хронических депрессий в целом. Впечатляет общая частота эндогенных аффективных расстройств, отмеченная у 60 лиц, или 14,5 % выборки: большая часть их нуждается в лечении, которого не получает.
Соотношения между полами: в группе периодической депрессии 7 мужчин и 18 женщин, циркулярного синдрома - 4 мужчин и 5 женщин, протрагированной депрессии - 18 мужчин и 25 женщин; всего 29 мужчин и 39 женщин. Разница между полами меньше обычно сообщаемой, но в собственно тимопатической группе (за вычетом другой психической патологии) она существенно выше: 4 мужчин против 19 женщин. Без этой группы различия между полами нивелируются: 27 мужчин против 33 женщин. Говоря иначе, в нашем материале аффективные расстройства у женщин относительно часто выступали в "чистом" виде, у мужчин же - в сопровождении сопутствующей "иноименной" личностной и процессуальной симптоматики.
Перейдем к рассмотрению еще не излагавшегося клинического материала.
1. Периодические депрессии
Они уже описывались среди больных шизофренной группы, где входили в структуру большого психоза или в вялое течение процесса. Ниже следуют случаи, традиционно относимые к собственно аффективной патологии.
Набл.120. Женщина 67 лет. Москвичка, русская. Отец - эгоцентричный, злопамятный, "взрывной"; после повышения в должности "переменился", ушел от семьи к другой женщине; в последние годы жизни (умер в 58 лет) пил запоями. Мать неграмотная, "в ущерб себе мягкосердная". Один из братьев похож на отца: холодный, "жадный", "не хочет ни с кем из родни знаться", "деспот" в своей семье.
Себя характеризует с детства скрытной, сдержанной, с повышенным чувством ответственности, что сама связывает с положением в семье: была среди многих детей старшей. Замужем с 18 лет, жила с мужем до 35 - пока тот не стал пить и не заболел психически: тогда разошлась с ним без всяких угрызений совести: "здраво" отнеслась к сложившейся ситуации, решила воспитывать детей в одиночку. В брак более не вступала, интимных связей, с ее слов, не было. Работала швеей, вступила в партию, была выдвинута на руководящий пост - подолгу задерживалась на фабрике, относилась к новым обязанностям с повышенной ответственностью.
С 44 лет приступы бронхиальной астмы - обычно после служебных неприятностей и "нервного перенапряжения". В течение года была на инвалидности 2-й группы, затем получила 3-ю, перешла в ателье, где работала до 50 лет; сильно сожалела о прежней должности и скучала по ней. После 50 приступы астмы участились, присоединилась стенокардия. Боли в сердце требовали стационирования, приступы же удушья сделались мягче и реже. Работала теперь временно, по нескольку месяцев в году. Сейчас на пенсии, ведет домашнее хозяйство. Была до недавних пор активна, но настроение в последние горы часто бывало сниженное, недовольное, не могла смириться с тем, что "осталась не удел".
Явно заболела психически около года назад, в возрасте 66 лет, осенью. Почувствовала тоску, беспокойство, страх, не могла найти себе места, проверяла свои действия (закрыла ли дверь, выключила ли газ), казалось, что в доме кто-то есть, ходит, стучит, слышала звонки в дверь, оклики по имени, боялась сойти с ума. Через 2 месяца страхи и "оклики" прошли, но настроение осталось сниженным, была не уверена в себе, испытывала предчувствие неких бед и неприятностей, обиду на жизнь, на то, что "дожила до такого состояния". Стала будто бы совсем другим человеком: "прежде была такая энергичная, а теперь всем в тягость", за нее "все делают". По вечерам чувствовала себя лучше, по утрам - особенно плохо. В самое последнее время настроение стало очень изменчивым: то не хочется ни с кем говорить, сидит без дела, винит себя, что "распустилась", - то более активна и разговорчива: "беру себя в руки". К врачам по поводу депрессии не обращалась, принимала при сильной тоске элениум, который "немного успокаивал".